多普勒超声检测静脉导管及大脑中动脉血流参数预测胎儿窘迫的价值

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　　[摘要] 目的 探讨多普勒超声检测静脉导管及大脑中动脉血流参数预测胎儿窘迫的价值。 方法 对2013年3月～2014年1月在我院产检的102例孕妇进行多普勒超声检测，根据胎儿情况分为正常组和胎儿窘迫组。 结果 两组胎儿DV参数（QDV/UV、PLI）、MCA参数（S/D、RI）及新生儿Apgar评分差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 多普勒超声通过检测静脉导管和胎儿大脑动脉血流各项指标可反映胎儿宫内缺氧情况，较为准确地了解胎儿的窘迫状况，进而降低新生儿的患病率和死亡率。
　　[关键词] 多普勒超声；静脉导管；大脑中动脉血流；胎儿窘迫
　　[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）22-0106-03
　　Value of Doppler ultrasound detection of blood flow parameters in venous catheter and middle cerebral artery for predicting fetal distress
　　ZHUANG Xiaoying XU Chuanyi YANG Jing PENG Zhongying
　　Department of Ultrasound， Jiaxing Maternal and Child Health Hospital， Zhejiang， Jiaxing 314000，China
　　[Abstract] Objective To investigate the value of Doppler ultrasound detection of blood flow parameters in venous catheter and middle cerebral artery for the prediction of fetal distress. Methods All 102 pregnant women who received antenatal examination in our hospital from March 2013 to January 2014 received Doppler ultrasound detection and were divided into the normal group and the fetal distress group according to the fetal status. Results The two groups had statistically significant differences in the fetal DV parameters（QDV/UV and PLI）， MCA parameters（S/D and RI） and Apgar score（P<0.05）. Conclusion Through detecting the indicators of venous catheter and fetal cerebral artery， Doppler ultrasound can reflect the fetal hypoxia situation and enables more accurate understanding of fetal distress， thus reduces neonatal morbidity and mortality.
　　[Key words] Doppler ultrasound； Venous catheter； Middle cerebral artery blood flow； Fetal distress
　　胎儿窘迫是指胎儿在子宫内由于缺氧而导致胎儿健康和生命受到影响。胎儿缺氧是导致胎儿窘迫的主要原因，由于大脑对缺氧十分敏感，缺氧时间长短对胎儿神经系统影响极大，缺氧时间越短对胎儿的伤害越小，因此产前准确预测胎儿缺氧情况，及时治疗对降低胎儿患病率和死亡率有重要意义[1，2]。近年来多普勒超声在产科检查方面发展迅速，与传统超声检测相比多普勒超声具有实时无创的特点，多普勒超声能检测静脉导管和胎儿大脑动脉等血循环变化，胎儿宫内缺氧时会减少躯干供氧增加心脑等重要器官的供氧量，此时胎儿血流分布异常，通过观察静脉导管和胎儿大脑动脉相关血流参数可预测胎儿缺氧情况，确定胎儿是否存在窘迫状况[3]。本研究使用多普勒超声检测测静脉导管及胎儿大脑中动脉得到各项血流参数预测胎儿窘迫探讨其价值，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2013年3月～2014年1月102例来我院进行产前检查的孕妇，年龄22～39岁，孕周34～42周，根据胎儿情况分为正常组（对照组）和胎儿窘迫组（观察组）。胎儿窘迫组孕妇42例，年龄24～39岁，平均（28.6±3.4）岁，孕周34～41周，平均（38.72±1.36）周。胎儿窘迫诊断标准[4]：①胎盘功能检查，测定24 h尿E3值，动态连续观察若急降30%～40%或在10 mg以下则胎儿胎盘功能减退；②胎心检测，胎儿心率>160次/分或胎心率<120次/min以及胎心晚期减速、变异减速等均表示胎儿窘迫；③胎动计数，胎动频繁或胎动减少进而消失；④羊水检测，羊水出现异常包括羊水出现Ⅱ度以上污染等情况。观察组纳入标准：符合以上标准两条以上的孕妇。正常组孕妇60例，年龄22～38岁，平均（28.0±3.3）岁，孕周34～42周，平均（39.30±1.27）周。纳入标准：胎儿无窘迫状况出现。两组孕妇均无慢性心、肝、肾疾病和其他合并症。排除胎儿畸形、胎膜破损、胎儿为臀位或横位以及多胎妊娠的孕妇。
　　1.2 方法
　　超声检查设备使用美国GE VOLUSON E8彩色多普勒超声显像仪，容积探头，探头频率为1.5～5.0 MHz，内置产科多普勒分析软件。孕妇产前一周行二维常规超声检查，孕妇静息15 min以上保证呼吸平静后取仰卧位或侧位对胎儿进行全方位扫描，按照产科系统超声检查法测量胎儿各项生长指标，计算各项指标是否与孕周相符。二维检查后检测静脉导管和胎儿大脑中动脉，胎儿静脉导管血流频谱（DV）测量监测方法及判定标准参照英国胎儿医学基金会（fetal medicine foundation，FMF）测量监测方法和标准，具体方法为：在宫缩间歇期胎儿静止时放大胎儿胸部和腹部图像置屏幕中央，在胎儿腹部矢状切面或斜切面沿脐静脉向头侧追踪末端分支，彩色多普勒（CDFI）血流显像显示DV颜色较亮，连接着脐静脉和下腔静脉[5]，见封三图7；胎儿中动脉MCA检测步骤如下，首先用二维超声确认胎头位置，确定胎儿丘脑平面后向颅底移动探头，使用CDFI显示出前中颅窝之间出现两条彩色搏动的血管即为大脑中动脉[6]，见封三图8。将脉冲多普勒取样容积置于DV、MCA上获得相应血流参数，取样线同血流方向夹角小于30°，获取五个血流频谱图即可停帧获取图像，使用仪器自带程序计算阻力指数（RI）、搏动指数（PI）以及收缩期峰值血流速度/舒张末期血流速度（S/D）等相关指数。 　　1.3 观察指标
　　比较两组DV、MCA相关参数。DV参数包括QDV/UV、PLI，根据检测结果使用公式Q=Vmean×（D/2）2π计算得出DV和脐静脉（UV）血流量，求得两者的比值QDV/UV，静脉前负荷指数（PLI）；MCA参数包括收缩期峰值血流速度/舒张末期血流速度（S/D）、阻力指数（RI）。检验胎儿窘迫情况使用Apgar评分法对娩出胎儿进行窒息评分，具体为：胎儿出生1分钟内由经验丰富的妇产科医师对胎儿窒息情况进行Apgar评分，正常新生儿Apgar评分为10分；轻度窒息新生儿Apgar评分5～7分；重度窒息新生儿Apgar评分低于4分[7]。
　　1.4 统计学方法
　　利用SPSS15.0统计软件建立数据库，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组DV参数比较
　　两组间DV相关参数比较组间差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　表1 两组DV参数比较（x±s）
　　2.2两组MCA参数比较
　　两组MCA各项参数比较组间差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　表2 两组MCA参数比较（x±s）
　　2.3 产后两组胎儿Apgar评分比较
　　产后两组胎儿Apgar评分比较组间差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　表3 产后两组胎儿Apgar评分比较[n（%）]
　　3 讨论
　　胎儿窘迫是指胎儿在子宫内出现慢性或急性缺氧而危及到胎儿健康的一种综合症状，随着医学水平和人们意识水平的不断提高，胎儿窘迫越来越受到重视[8]。胎儿宫内缺氧是导致胎儿窘迫、新生儿窒息的主要原因，大脑对缺氧十分敏感，胎儿宫内缺氧时间越长对胎儿的神经系统伤害越大，娩出的胎儿甚至可能出现智力障碍和脑瘫的情况，因此产前准确预测胎儿宫内是否缺氧并及时治疗对降低胎儿患病率和死亡率有重大意义[9，10]。多普勒超声在作为一种实时无创的检查手段在产科检查中占据一定重要地位，多普勒超声检测胎儿静脉导管和大脑中动脉各项指标可直接反映胎儿血循环动力学特征进而了解胎儿宫内供氧情况[11]。
　　研究中使用多普勒超声检测胎儿宫内DV和MCA相关指标，DV参数包括QDV/UV和PLI，胎儿窘迫组与正常组QDV/UV分别为（0.64±0.14）、（0.33±0.08），相应的PLI分别为（0.52±0.13）、（0.36±0.02），两项DV参数观察组明显高于对照组，两组间差异具有统计学意义（P<0.05）。静脉导管位于胎儿肝脏内脐静脉和下腔静脉连接处，是胎儿期运输含氧血流的重要通道[12]，正常胎儿静脉血管流速最高时期为静脉导管收缩期其峰值流速达到40～80 cm/s，血流速和流量岁孕周增加增大，相对的其阻力指标随着孕周增加而降低。研究中窘迫组QDV/UV和PLI两项指标明显大于正常组，说明脐静脉进入静脉导管的血流量比例增大，胎儿出现了缺氧状况预测胎儿窘迫，观察组QDV/UV为（0.64±0.14）≥0.62诊断指数较高，说明诊断胎儿窘迫灵敏度高，诊断价值高。MCA参数包括S/D、RI，胎儿窘迫组与胎儿正常S/D分别为（3.12±0.11）、（5.28±0.24），相应的RI分别为（0.58±0.15）、（0.64±0.07），两项指标观察组明显低于对照组，两组间差异具有统计学意义（P<0.05）。大脑对缺氧十分敏感，大脑中动脉是颈内动脉的最大分支，胎儿大脑约80%血流量都由其供应，当胎儿在宫内氧饱和度过低时，胎儿将发生缺氧代谢同时pH值降低，当这种状况持续时间过长会导致胎儿血管舒张甚至生理机能崩溃，因此及时发现胎儿缺氧对胎儿生存意义重大。当胎儿宫内缺氧时大脑中动脉血流指标会发生明显变化，使用多普勒超声检测MCA指标进而反映胎儿颅内血流情况可准确预测胎儿宫内缺氧状况，对增加胎儿出生率、提高新生儿生活质量有较高的价值。正常妊娠情况下胎儿大脑中动脉参数随着孕周增大呈下降趋势，S/D值在妊娠中变化不大，若胎儿宫内缺氧时会出现“脑保护效应”即胎儿血流动力学减少躯体内脏供氧增加心脑等生命重要器官的氧气和营养物质的供应，保护生命重要器官，这时心脑血管扩张、阻力下降，血流量增加，外周血管收缩，血流阻力增大，血流分布异于正常胎儿的血流分布，脐静脉进入静脉导管血流量增加同时MCA参数S/D、RI值相应减小均这胎儿宫内缺氧的信号，与胎儿窘迫有着密切关系[13-15]，研究中显示胎儿窘迫组MCA参数同正常组存在明显差异，窘迫组MCA两项阻力指标S/D和RI均低于正常组，表明窘迫组胎儿大脑中动脉血流异常，血流阻力下降，表明胎儿启动了脑保护效应即预测胎儿宫内缺氧即胎儿窘迫，观察组S/D指标为（3.12±0.11）≤3.8，两组诊断指数差异明显，诊断价值高。对产后新生儿进行Apgar评分，胎儿窘迫组娩出后胎儿窒息情况明显多于对照组，两组Apgar评分组间差异具有统计学意义（P<0.05）。Apgar评分反映新生儿的窒息情况，与胎儿宫内缺氧情况密切相关，胎儿出生后通过Apgar评分可反映胎儿宫内窘迫状况，本研究中使用Apgar评分验证使用多普勒超声检测胎儿静脉导管和大脑中动脉相关血流参数预测胎儿窘迫的准确性。观察组42例胎儿中有14例胎儿娩出后Apgar评分≤7，占13.73%，对照组60例胎儿中Apgar评分≤7的胎儿有8例，占全部胎儿的7.84%，该结果验证了通过DV、MCA参数诊断胎儿窘迫的准确性。
　　综上所述，使用多普勒超声检测胎儿静脉导管和大脑中动脉相关血流参数可预测胎儿缺氧情况，同时多普勒超声有实时无创、可重复、检测价格低廉的优点，在临床诊断胎儿窘迫准确性高，诊断价值意义重大。
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　　（收稿日期：2015-03-31）
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