帕瑞昔布钠对肝癌患者七氟醚麻醉苏醒期躁动的影响

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　　[摘要] 目的 探讨帕瑞昔布钠对肝癌患者七氟醚麻醉苏醒期躁动的影响。 方法 选取七氟醚麻醉下行肝癌手术患者共76例，其中38例为帕瑞昔布钠组（P组），余38例为对照组（C组）。P组和C组在手术结束前30 min分别静脉推注帕瑞昔布钠40 mg、舒芬太尼10 μg进行治疗，在拔管后15 min、30 min进行生命体征比较及在拔管后15 min记录疼痛VAS评分和躁动RS评分，同时观察患者有无恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。 结果 两组患者的年龄、体重、身高、手术时间、切口长度、VAS评分等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05）；P组的RS评分、恶心呕吐、嗜睡的发生率明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者苏醒期间生命体征稳定，无呼吸抑制，各引流管引流通畅，无受压扭曲。结论 帕瑞昔布钠可有效减少肝癌患者七氟醚麻醉苏醒期患者的躁动。[关键词] 帕瑞昔布钠；七氟醚；肝癌；苏醒期；躁动
　　[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）22-0109-04
　　Effects of parecoxib sodium on emergence agitation for patients with liver cancer under sevoflurane anesthesia
　　FANG Ping LI Qingcao HU Lihong WANG Jingyu YE Hong
　　Department of Anesthesiology， Ningbo Medical Treatment Center Lihuili Hospital in Zhejiang Province， Ningbo 315040， China
　　[Abstract] Objective To explore the effects of parecoxib sodium on emergence agitation for patients with liver cancer under sevoflurane anesthesia. Methods A total of 76 patients received liver cancer surgery under sevoflurane anesthesia. Among them， 38 patients were assigned to the parecoxib group （P group）， and the other 38 patients were assigned to the control group （C group）. P group and C group were given intravenous injection of 40 mg of parecoxib and 10 μg of sevoflurane respectively 30 min before the completion of the surgery. The vital signs were observed 15 min and 30 min after the extubation， pain VAS score and agitation RS score were calculated 15 min after the extubation， and at the same time， patients' adverse effects such as nausea and vomiting， drowsiness and respiratory depression were observed. Results General data such as age， weight， height， surgery time， incision length and VAS scores between the two groups of patients were not statistically significant（P>0.05）； RS scores， and incidence rate of nausea， vomiting， and drowsiness in P group were significantly lower than those in C group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； during emergence， the two groups of patients showed stable vital signs without respiratory depression. All drainage tubes were unobstructed without being compressed or distorted. Conclusion Parecoxib is effective in reducing the agitation of patients with liver cancer during the emergence of sevoflurane anesthesia.
　　[Key words] Parecoxib； Sevoflurane； Liver cancer； Emergence； Agitation
　　肝癌患者因术前合并肝硬化、麻醉和手术创伤、术后留置引流管等因素容易出现躁动。七氟醚是一种新型挥发性麻醉药，其预处理对肝缺血再灌注损伤有一定的保护作用而常用于肝脏手术。七氟醚肝保护机制可能与清除缺血再灌注时产生氧自由基、抑制脂质化过程有关，但在应用七氟醚的同时增加肝癌手术后躁动的发生率[1，2]。如果躁动发生未得到及时处理或处理不当，易造成伤口裂开、引流管滑脱、坠床、出血甚至发生心脑血管意外等严重并发症而影响手术效果。目前国内有关肝癌手术后躁动的发生率为22.5%[3]。本研究通过帕瑞昔布钠对比舒芬太尼在76例肝癌手术患者七氟醚麻醉后苏醒期的观察，探讨帕瑞昔布钠对术后躁动的作用，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取本院2014年9～12月全身麻醉下行肝癌手术患者共76例，年龄48～64岁。按照手术先后顺序分组，单号入选帕瑞昔布钠组，双号入选对照组。入组标准：按美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级患者入选，帕瑞昔布钠组（P组）Ⅰ级患者30例，Ⅱ级患者8例；对照组（C组）Ⅰ级患者29例，Ⅱ级患者9例。所有手术患者术前均未用过非甾体类抗炎药或麻醉性镇痛药，术前意识状态、认知功能、疼痛感觉无异常，并排除电解质紊乱、有长期烟酒史、消化道溃疡史。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 麻醉及术中处理
　　入室开放静脉接心电监护设备，监测患者ECG、BP、SpO2、HR。麻醉采用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字1110980025，10 mg）0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚（阿斯利康制药公司，批号：X14098B，100 mg）2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，0.1 mg）3 μg/kg、罗库溴铵（默沙东制药公司，批号：640822，50 mg）1 mg/kg，2 min后行气管插管。插入气管导管后行机械通气，潮气量为8～10 mL/kg，吸呼比为1∶2，呼吸频率为12次/min，维持呼气末二氧化碳为4.7～6.0 KPa。术中均以1～2 MAC七氟醚（丸石制药株式会社，批号：46121，250 mL）、罗库溴铵0.5～1.0 mg/（kg・h）维持合适麻醉深度至手术结束。P组予手术结束前30 min静脉推注帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，国药准字J20130044，40 mg）40 mg，C组在相同时间静脉注射舒芬太尼10 μg，患者手术结束后送入麻醉恢复室。
　　1.3 恢复室内处理措施
　　①患者入恢复室后，常规吸净呼吸道的内分泌物后接西门子900C呼吸机，并根据麻醉中患者的呼吸参数行同步间隙指令通气（SIMV），同时监测SpO2、ECG、BP、ETCO2并维持于正常生理范围，防止因低氧血症、高碳酸血症及其他水电解质紊乱所致躁动、谵妄。②应由专人护理，使用床护栏，适当约束。妥善固定各种引流管，注意保护手术切口及敷料。③当患者有意识但尚未完全恢复时，可轻呼患者的名字并轻拍手臂，告知患者手术非常顺利，使其放心。④苏醒期麻醉药的作用会逐渐消失，患者会感到疼痛不适等。合理使用镇痛镇静药物，可有效地减轻患者的躁动症状[4，5]。⑤当患者出现自主呼吸时，静脉注射新斯的明2 mg+阿托品0.5 mg，拮抗肌松药残留作用，直至患者神志清楚、生命体征平稳、呛咳反射恢复、呼吸功能恢复（潮气量>400 mL，脱氧10 min，血氧饱和度仍能维持在95%以上），可拔除气管导管，尽早减少不良刺激，降低患者躁动发生率。
　　1.4 观察指标
　　①患者入恢复室常规监测ECG、BP、SpO2、HR；②患者拔管后15 min的VAS评分和RS评分；③患者是否有恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等并发症；④观察引流管、留置导尿管等各种管道是否通畅、有无扭曲和受压等情况。
　　1.5 VAS疼痛评分标准（0～10分）
　　记录患者拔管后15 min的VAS评分，具体镇痛评分标准，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠[6]。
　　1.6 RS评分标准（0～3分）
　　记录患者拔管后15 min的RS评分，具体标准，0分：无躁动（安静、合作）；1分：轻度躁动（吸痰等刺激时有躁动）；2分：中度躁动（无刺激时也有躁动，但不需要医护人员制动）；3分：重度躁动（有躁动需要多人制动）[7]。
　　1.7 统计学处理
　　采用SPSS17.0统计学软件对数据资料进行处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组基本情况及手术一般资料比较
　　P组年龄、身高、体重、切口长度、手术时间与C组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　表1 两组患者基本情况比较（x±s）
　　2.2两组患者拔管后15 min、30 min生命体征比较
　　两组生命体征组间比较差异无统计学意义（P>0.05），组内比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3两组患者术前与拔管后15 min VAS评分比较
　　两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；P组和C组内前后VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4两组患者术前与拔管后15 min RS评分比较
　　P组和C组组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；P组和C组内前后RS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　表4 两组患者RS评分比较（x±s，分）
　　2.5 两组不良反应比较
　　P组发生恶心呕吐、嗜睡较C组少，差异有统计学意义（χ2=5.03、4.15，P<0.05），两组患者苏醒期间无呼吸抑制，各引流管引流通畅，无受压扭曲。见表5。
　　表5 两组不良反应比较[n（%）]
　　3 讨论
　　肝癌患者术后躁动与麻醉方式、术后刺激（疼痛、引流管）、拮抗治疗等多种因素有关，其中各种有害刺激是诱发和加重躁动的常见原因，尤其是患者清醒时出现的疼痛刺激和留置管道（气管插管、导尿管、引流管）等刺激。七氟醚是一种新型吸入麻醉剂，对呼吸道无刺激性、麻醉诱导和清除迅速、对肝脏缺血再灌注损伤有保护作用，但在应用同时会增加术后躁动的发生率。七氟醚造成躁动的机制尚不清楚，一般认为与快速苏醒时不能及时适应周围环境、神经系统的恢复不一致及突然感知的疼痛刺激等因素有关[8]。 　　术后躁动可兴奋交感神经系统，加重循环负担，从而增加患者心、脑血管事件的发生率，并导致手术切口裂开、出血、引流管移位等严重事件的发生，对一些心功能较差及心血管疾病的患者尤为不利，虽然术后躁动短暂，但却可引起严重的并发症甚至死亡[9，10]。传统的阿片类麻醉镇痛药用于术后镇痛效果确切，但使用阿片类镇痛药会引起诸如呼吸抑制、恶心呕吐，药物成瘾等围术期不良反应[11]。本文中C组使用小剂量舒芬太尼是一种强效静脉镇痛药，其选择性拮抗μ受体，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药，镇痛效价是芬太尼的5～10倍，较芬太尼镇痛时间长（1～2倍），虽然能给予患者满意的术后镇痛，同时也易发生呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。本组研究结果也表明C组患者在应用舒芬太尼后恶心呕吐、嗜睡的发生比P组高，为更好地处理全麻苏醒期躁动，我们选择使用帕瑞昔布钠[12]。
　　帕瑞昔布钠是新型非甾体类选择性COX2抑制剂，经静脉注射后被酶水解迅速转化成伐地昔布，具有外周和中枢双重镇痛作用，研究表明帕瑞昔布钠40 mg静脉注射用于术后疼痛治疗的镇痛作用和持久性明显优于吗啡4 mg，单次静脉注射帕瑞昔布钠40 mg后7～13 min起效，30 min达峰效应，作用可持续6～12 h[13-15]。在手术结束前30 min应用帕瑞昔布钠即在麻醉性镇痛药作用消失前起效持续维持到清醒，帕瑞昔布钠超前抑制COX2阻断花生四烯酸合成前列腺素，既减轻伤害性刺激所致的疼痛反应，又减轻患者苏醒期恶心呕吐和躁动的发生，与传统的非甾体抗炎药和阿片类药物相比在发挥镇痛作用的同时不影响胃黏膜、血小板以及肾脏的功能，很少引起恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应。
　　结合本研究结果来看，两组的麻醉方式、拮抗治疗、护理措施相同而VAS评分也无统计学意义，说明两组患者的术后躁动与术后镇痛等上述因素无明显关联，避免两组患者因为术后镇痛等因素不同而发生躁动的可能性。而P组恶心呕吐、嗜睡的发生率与C组相比有显著差异，说明C组使用的舒芬太尼虽可以达到满意的术后镇痛，但也给一些患者带来不适，在一定程度上造成C组患者的躁动RS评分与P组比较有统计学意义，推测帕瑞昔布钠降低术后躁动不仅是其镇痛作用，另一方面也可能与其镇静作用有关。这种镇静作用可以减轻患者恶心呕吐和对各种留置管（尤其是导尿管）刺激的不适感，消除可能导致躁动的相关不良刺激，但没有出现过度镇静的情况。本组临床资料表明，手术结束前30 min静脉推注帕瑞昔布钠不仅具有明显的镇痛作用，同时不会引起恶心呕吐、嗜睡等不良反应，患者在良好镇痛的同时有效减少全麻苏醒期不良刺激导致的躁动发生。
　　综上所述，帕瑞昔布钠对于手术后的患者既可以给予良好的镇痛同时也不会出现恶心呕吐、嗜睡等不适反应，减少全麻苏醒期有害刺激，对于减少患者在全身麻醉苏醒期的躁动有一定的作用。
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　　（收稿日期：2015-04-27）
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