肛周坏死性筋膜炎中西医结合护理体会
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摘要： 笔者对南京中医药大学附属无锡市中医医院2012年6月至2013年12月共10例肛周坏死性筋膜炎患者，采用中药坐浴、中药换药、术后饮食、心理护理等综合护理，结果10例患者均治愈，平均住院时间12.3天，所有患者随访3月以上无复发。因此，对于肛周坏死性筋膜炎患者，术后合理的中西医结合综合护理干预可提高患者近期治愈率及降低远期复发率。
关键词 ：肛周；坏死性筋膜炎；中西医结合护理
肛周坏死性筋膜炎首先于1883年报道，是发生于会阴、腹股沟及生殖器软组织的感染，部分患者可向腹部侵袭，主要侵犯皮下软组织筋膜层，是一种需氧菌和厌氧菌协同作用混合感染。该病在中医属“肛疽”，临床发生率低，进展迅速，常并发休克和MODS，死亡率高【1】。南京中医药大学附属无锡市中医院2012年6月至2013年12月共收治10例肛周坏死性筋膜炎，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例均为男性，年龄43-80岁，中位年龄60.3岁，病史最短者3天，最长者1月余。本组中共5例合并糖尿病，其中1例合并糖尿病肾病，1例既往有低白细胞血症，1例因血小板增多症住院时间长达3月。
1.2 临床表现 1例因既往有低白细胞血症起病较慢，病初临床表现不显著，其余9例均为急性期病，所有患者均有肛周皮肤发红、发黑，表现为进行性皮下筋膜和脂肪组织坏死，触压痛明显，边界不清晰，沿筋膜向周围组织侵袭，其中4例扩展迅速，累及阴囊根部，2例肛周皮肤破溃处有脓液溢出，臭秽难闻，3例皮下有捻发音。所有患者均有不同程度体温升高，4例出现寒战高热，体温最高达39.4℃，其中1例在术中出现感染性休克。
1.3 实验室检查 本组病例中白细胞总数6.38×109-22.7×109/L，中性粒细胞70.7-94.2%，其中7例并发低蛋白血症。脓液行培养，阳性结果为：1例绿脓杆菌，2例为链球菌，2例产酸克雷伯菌，2例大肠杆菌，3例大肠埃希菌。
2 治疗与护理
所有10例一经明确诊断，立即进行早期清创引流术，1例患者第一次因肛周脓肿，行切开排脓，术后出现高热，血象增高，再次行清创引流。术中应彻底清除坏死组织，包括皮下脂肪和筋膜，可见大量黑褐色坏死组织，有恶臭，直至所切组织中可见鲜血，创面用大量3%双氧水和0.9%盐水反复冲洗，用凡士林纱布覆盖创面引流，若进展范围较大者取多个创面，之间保留部分皮肤组织，用双套管穿行皮下。病理提示均为坏死性筋膜炎，手术平均时间43分钟。术后每日中药（白芷、黄柏、蒲公英、赤芍、制大黄、马齿苋、玄明粉、鸭跖草、五倍子、没药）坐浴两次，用以清热解毒、去腐生肌，换药时用3%双氧水和甲硝唑冲洗创面，术后保持创面引流通畅，同时给予抗感染治疗，在药敏结果出来前可经验用药，一般三代头孢或亚胺培南，术后加强营养，维持水、电解质平衡，有低蛋白血症者补充血清白蛋白，合并糖尿病者严格控制血糖。
2.1病情观察：使用心电监护至病情平稳，严密监测生命体征、血氧饱和度。观察创面皮肤情况、伤口疼痛情况，记录患者24小时出入量，尤其是尿量，关注实验室检查结果。
2.2创面的护理：观察分泌物的色、质、量及气味。局部冲洗，雷夫努尔纱条填塞、棉垫覆盖，若有潮湿及时更换，保持引流通畅，适时刮去坏死组织，拔除支撑杆，在支撑空隙处适当加压。形成瘢痕中要增加创面的张力以减少挛缩不适。根据伤口愈合的不同阶段，选择合适的新型湿润敷料，不仅可减轻患者的痛苦，减少换药频率，缩短每次换药的时间，还可促进创面的愈合，缩短患者的住院时间。【2】
2.3饮食护理：少量多餐，合理安排膳食。患者高代谢状态，其基础代谢率增加50-150%，感染引起胃肠道功能紊乱可致营养代谢障碍，饮食宜营养丰富清淡易消化、高蛋白、高热量、高维生素，促进伤口愈合。多进新鲜蔬菜和水果，忌食辛辣刺激的食物、忌烟酒。血糖高着，给予糖尿病餐。
2.4二便管理：由于肛门括约肌形成的皱褶为细菌提供了隐蔽场所，术后要减少大便对创面污染。患者卧床时间长，臀部长期处于稀便和切口渗出液的潮湿环境中，臀部皮肤极易受损， 故每次换药后， 先将几块棉垫粘在一起，之后再用1～2条胶布将棉垫固定在患者皮肤上，以避免在患者皮肤上粘贴过多的胶布，造成皮肤损伤。【3】早期给予肠外、肠内营养，使用善宁等控制大便，尽量保持大便通畅成形，便后用柔软便纸擦拭，排便后要及时清洗、中药坐浴并换药。由于精神紧张、疼痛、局部水肿等原因，患者易出现排尿困难，术后排尿困难者，遵医嘱艾灸，取关元、气海、中极等穴；或遵医嘱穴位按摩，取中极、气海、三阴交、足三里、阴陵泉等穴。可热敷下腹部、听流水声诱导排尿，如疗效不佳，可行导尿处理，保持尿管通畅。指导患者多饮水，保证每天摄水量在2 500～3 000 ml，以保持排便通畅，减轻肛周疼痛，促进创面愈合。
2.5用药护理：根据医嘱常规查D-2聚体，据结果早期给予抗凝治疗。补液用输液泵控制滴数，做药敏试验，给予敏感抗生素。根据血色素及白蛋白输红细胞悬液及白蛋白。观察输血、用药后反应，及时做好记录。
2.6疼痛管理：由于坏死性筋膜炎患者的病情急，进展快，患者疼痛感严重，因此会出现较为明显的恐慌情绪【4】。使用疼痛评估工具每天对病人疼痛情况进行评估，因患者术后创面较大，多数患者痛感较强，根据医嘱给予多模式镇痛方法，降低手术创伤引起疼痛等应激反应，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症。可指导患者采用放松疗法，如缓慢呼吸、全身肌肉放松、听舒缓的音乐，可以看电视或与家属聊天分散注意力，以达到减轻疼痛的目的。可遵医嘱穴位按摩：取足三里、承山等穴；遵医嘱耳穴贴压：取肛门、直肠、神门等穴。效果不显者可给予止痛药物。
2.7心理支持：因本病病情复杂，经济负担重。例如有些患者担忧的是治疗的效果，有些患者担忧的是治疗费用，而这些患者只有给予不同的心理安抚，才能达到有效的心理疏导效果【5】。患者在病情急剧进展中均表现出不同程度的悲观和沮丧、恐惧不安，护理人员要加强和患者的沟通、交流，讲解有关疾病的知识，树立患者战胜疾病的信心。护士关心、体贴患者，及时进行心理疏导、安慰并鼓励患者正视现实，结合每例患者的实际情况介绍一些成功救治的病例，消除患者不必要的担心和焦虑情绪。【6】 2.8防止并发症：由于患者术后卧床时间长，所以要定时翻身，防止褥疮的发生，协助患者早期下床活动。
3 小结
本病治疗的关键在于早期诊断，创面彻底清创，积极抗感染，营养支持等综合治疗。【7】所有患者出院时体温和血象均正常，术后随访3月以上均无复发，除1例因血小板增多症住院时间长达3月，其余9例住院时间5-19天，平均12.3天。所有患者住院期间无护理并发症发生，对护理工作表示满意。
4 体会
肛周坏死性筋膜炎是一种发展迅速的感染坏死性疾病，其感染主要侵犯筋膜，一般不累及肌肉【8】，其主要的发病机制为致病菌侵入机体后在皮下浅深静脉引起炎症反应，继而造成小血管和淋巴管栓塞，阻塞血液循环和淋巴回流，从而导致大面积的皮肤皮下组织和筋膜坏死，并有恶臭渗液，同时伴有全身中毒症状【9】。因临床少见，死亡率极高，为肛肠外科的危急重症之一。抗感染治疗是十分必要的，在药敏结果出来前可根据经验用药，同时注意维持水电解质的平衡。术后对创面的护理十分重要，每日要加强换药，给予3%双氧水和甲硝唑冲洗创面，保持创面引流通畅，同时通过中药坐浴，可促进创面愈合，本组方中白芷、黄柏可清热利湿，蒲公英、马齿苋、鸭跖草清热解毒，辅以玄明粉、制大黄、五倍子消肿，没药去腐生肌。有条件的医院还可辅助行高压氧治疗，促进创面愈合【10】。因本病病情发展迅速，病情危重，故术后护理是影响疾病恢复的重要因素。采用正确细致的术后护理，可以减少手术并发症的发生，保证护理安全，提高患者的满意度。通过心理干预，解除患者心理应激状态，有利于患者的康复。合理的饮食指导，可以促进伤口愈合，缩短住院时间。
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