药价改革何以艰难

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　　2013年末，中共十八届三中全会明确了“市场机制在资源配置中起决定性作用”的新改革原则。2014年成为改革新元年，各种市场化举措在社会经济的诸多领域如火如荼地展开。然而，遗憾的是，在医疗领域，2014年非但不是改革新元年，甚至也算不上改革的寻常年，只能说是小小年。旧医改之措，不痛不痒；新医改之举，寥寥无几。
　　当然，即便长夜漫漫，也并非万籁俱寂。就在2014年底，价格改革的大潮冲击到医药领域。2014年11月26日，国家发改委公布《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），迈出了药价改革新政的第一步。权力无边的国家发改委意欲自我停权，中止药品最高零售限价的定价权。
　　此等“壮举”着实出人意料。尽管相关政府部门多次出面解释，此举已经酝酿有年，但在改革新元年之末推出药价改革新政，其背后之意可谓众所周知。依照《征求意见稿》，药价改革新政将从2015年1月1日开始实施。这意味着，新年伊始当有正式的药价改革文件出台。可是，新年已经过去三月有余，新政文件依然待字闺中。
　　作者曾撰文，点赞价格体制改革为中国新医改的“破冰之举”。然而，“破冰”发生在初冬，死水微澜之后便即重新冻结。在严冬之中，新医改的利益相关者对于价格改革罕有解冻之愿。诸多政府部门迟疑不决，公立医院淡定不语，医药企业怨声连连。
　　为什么改革新政又陷困局？改革之所以受困，归根结底，无非是缘于理念之羁绊和利益之纠葛。制度变革大多受阻于利益纠葛，这是一般学者的共识，但是现代西方最有影响力的经济学家凯恩斯却将理念之羁绊视为人类迈向新途的最大绊脚石。
　　理念之羁绊
　　在中国人的心中，根深蒂固的陈旧理念有二：道德主义与国家主义。
　　众所周知，中国新医改的核心和重心是公立医院改革。公立医院的运营表面上红红火火，实则以药养医的格局长期固化，过度医疗的行为绵延不绝。虚高的药价让无数深陷绝症的患者感觉吃药不是在“救命”，而是在“吞钱”。医院院长为此焦头烂额，如受火焙。
　　面对此等扭曲，全国上上下下、左左右右大都发出一种声音：道德主义批判。
　　面对道德主义批判，医界精英自辩之声同出一调，即坚称过度医疗乃少数医生所为。医界精英的自我辩护，实际上依然执于道德主义思维：良心败坏的医生只不过是几粒耗子屎，而总体来说，汤还是好的。
　　可是，此等道德主义的批判和辩解，在事实面前同等苍白脆弱。中国的药费开支高达GDP的2%，而在经济合作与发展组织国家中，药费仅占其国内GDP的1.5%。统计数据显示，中国多出来的药费恰为总药费的30%。这不禁让人想起，身陷囹圄的葛兰素史克高管曾在中央电视台上“曝光”，用药费的30%来打点了“各路神仙”。多开药、开贵药是公立医院的普遍现实。
　　与道德主义的批判如影随形，国家主义的解药如期而至。无数国人将希望寄托于政府，寄望于政府收复人心，“恢复”公立医院“公益性”。更有政府主导派的“医改专家”，一方面痛心疾首于“中国的公立医院不姓公”，另一方面认定只要政府对公立医院从拨款、运营到评估实施全方位、全天候、全环节的管理，即刻就能“恢复”公立医院的“公益性”。
　　众所周知，道德主义和国家主义的执念在中土源远流长，要摆脱此等执念的羁绊，还需要向西方取经。要诊断中国公立医院之病根，西学真经之一就是新制度主义。公立医院以药养医的困局，以及由此引发的诸多乱象，盖因政府设定的诸多游戏规则大大有误，其中最大的错误，莫过于政府在市场经济的大背景下竟然对医疗服务和药品实行行政定价。行政定价制度的运行，一定有两大特征：其一，价格永远定不准；其二，计划赶不上变化。在医疗领域，与人相关的大宗医疗服务定价畸低，而且价格一定十多年不变。在这样的游戏规则下，即便是华佗再世，刮骨疗毒之后也要大量用药。然而，在西方发达国家，无论是在医疗政策的研究领域，还是在医改实践之中，医疗服务（包括药品）的定价，均为医保机构和医疗机构集体谈判而成。由于绝大多数西方国家的医保机构是公立机构，因此政府自然会通过医保机构参与到药品定价的谈判之中。
　　利益之纠葛
　　当然，除了理念之外，利益之纠葛是阻碍体制变革的深层因素，自古恒常，举世皆然。对于不同的利益相关者来说，其所纠结的五花八门，若穷首皓经甚至可写上几十本甚至几百本学术论著。
　　劲风吹雾霾，直面诸多利益相关者共同的利益纠葛，即对维持现状的满足和对制度变革的恐惧。在西方经济学中，除新制度主义之外，还有一派新行为主义真经，可帮助我们透视这一纠葛。新行为主义的要诀之一是，人对损失的担忧程度往往大于对获益的欣喜程度，而这一心理特征对于经济社会乃至政治行为的方方面面都有深刻的影响。以色列希伯来大学和美国普林斯顿大学心理学家丹尼尔・卡尼曼教授设计的精妙实验证实了这一点，并提出了赫赫有名的“前景理论”，由此成为新行为主义的大宗师，并在2002年跨界获得诺贝尔经济学奖的桂冠。
　　毫无疑问，对于未来损失的担忧，最有可能发生的情景，就是体制改革带来不确定性。现有的体制，所有涉局者在长期的适应过程中已经达成了苦涩的均衡。尽管局外人斥责之声高亢，尽管局内人亦怨声载道，但日子总还要过下去。
　　对于医药领域的价格改革新政，最先迷顿的就是相当一部分政府官员和绝大多数布衣百姓。他们的迷顿竟然高度一致：价格放开会不会导致价格飞涨。这种迷顿，部分来自于头脑之糊涂，部分来自于利益之纠葛。
　　事实上，国家发改委拟定的医疗价格改革新政，原本既包括医疗服务价格改革，也包括药品价格改革。但在政府各部门相当一部分官员的迷惑之中，医疗价改新政先是缩水为药品价格改革，进而药价改革的脚步也进一步放缓。国家发改委壮士断腕的手术刀和麻醉剂早已备好，但是主刀医生不仅没有洗手消毒，甚至还未从行政定价的噩梦中惊醒。 　　实际上，价格放开会不会引致价格飞涨，取决于公共定价制度能否形成并且开始运作。当然，作者把公共定价制度比喻为“九阴真经”，意味着其修炼难度较高。但是，谁都知道，即便资质愚钝如郭靖者，最终也能修成“九阴真经”而终成一代大侠。然而，对公共定价制度的实施深感困难的医保部门，还是执着于当下医保的“稳热炕”，而对药价改革的新举措不情不愿。
　　对于价格新政，医疗机构竟然保持惊人的淡定。医界的各路掌门，点赞者都不多，更不要说为此欢欣鼓舞了。实际上，医界精英对于价格扭曲所带来内伤，并非不觉。多年来，有关医务人员劳动价值得不到体现和医疗服务收费标准过低的怨声，不绝于耳。但是，医界精英，无论是在两会之庙堂，还是在舆论之江湖，异口相同直指：寄望政府增加对公立医院的直接投入，以及政府提高医务人员的工资。他们对于医疗机构与医保机构开展集中谈判以确定价格和支付的新市场机制，由于缺乏必要的知识和技能而本能地敬而远之。
　　在发达国家，无论是全民公费医疗下的英国，抑或全民健康保险下的澳大利亚，又或全民社会医疗保险的德国，还是商业医疗保险下的美国，医保机构同医疗机构开展集体谈判，医保机构向医疗机构团购医药服务，尤其是以DRGs的方式团购住院服务，已是行之多年的常规。可是，无论是集体谈判的一般性常规，还是DRGs团购特殊性安排，对此了如指掌的医院管理者可谓凤毛麟角。同政府打好交道，寄望于政府加以照顾，依然是他们的技能所在和利益所系。
　　当然，确有少数医界精英意识到了价格改革的重要性，但却深感当前价改的不充分性和低影响力。他们提出，中国医疗体系的价格制度，不限于发改委对药品的行政定价，而且还有各省卫生行政部门主导的药品集中招标制度。这一只招标、不采购的制度，实际上是药品二次市场准入和定价制度。所有公立医院和民办非营利性医院只能使用中标药品，并在进货环节执行中标价。药品集中招标是一个荒废的制度，不仅未能达成其自身的目的，而且还为负责的官员和专家带来极大的诱惑。对药品集中招标制度的诟病，在医界极为普遍，但很少有医界精英认识到药价改革新政是药品集中招标制度改革的先声，并运用其影响力做狮子吼。
　　毫无疑问，药价改革新政尽管不彻底，但却为医疗领域的全方位价格改革打开了一扇门。下一步，医疗机构，尤其是各级别的公立医院，亟待真正组织起来，对医疗服务的成本进行全面的调查，从而有效地参与到医疗保险支付的集体谈判之中。
　　对于药价改革新政，利益纠葛的最奇葩表现，竟然出现在医药企业。当解除价格行政管制的真龙刚刚睁开眼睛，整天将市场机制挂在嘴边的医药经理人们竟然惊恐不已。毫无疑问，一旦市场机制的真龙腾飞起来，医药企业就会赫然发现，其原来的公关对象一下子不见了，而新的公关对象却是云里雾里，神龙不见首尾，这可如何是好。国家发改委的《征求意见稿》原本是下发8个医药行业协会，但是，得到的回应却是众声喧哗，反对、质疑之声高亢。“公共定价制度？那只是一个传说，还是政府定价靠谱。”“行政定价永远定不准？没关系，只要把我的药品定高价就行了。”
　　“囚徒困境”，说的是大家在两眼一抹黑的困境中都选择当下对自己最有利的选项，最终却错失了那些实际上对大家更为有利的选择。当中国新医改的诸多利益相关者执念于既有的利益，自得于既有体制下的适应，“毁”人不倦的格局就永无破除之日。
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