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探讨多发伤患者急性创伤性凝血病的防治措施

  【关键词】 探讨;多发伤患者;急性创伤性凝血病;防治措施
  近年来,随着建筑及交通事业的飞速发展,各种事故导致的多发伤患者越来越多。多发伤患者其生理功能出现严重紊乱,同时伴随机体代谢功能失调,生理状态呈螺式恶化,极易发展为急性创伤性凝血病(ATC)[1],如果不能得到及时正确的治疗,患者的生命安全将会受到严重的影响[2],据有关临床资料统计发现,多发伤患者中发生急性创伤性凝血病的死亡率比未发生急性创伤性凝血病的患者高4-6倍[3],因此,积极采取有效的防治措施能够显著降低多发伤患者的死亡率。
  1 创伤性凝血病
  创伤性凝血病是由于在大出血或组织损伤后,凝血、纤溶、抗凝途径被激活,在创伤早期出现的凝血功能紊乱[4]。多发伤患者的病情复杂而严重,多器官损伤相互加剧,病理反应相互恶化,极易发展为急性创伤性凝血病,主要危险因素有:
  1.1 组织损伤 是急性创伤性凝血病发生的基础[5]。血管内皮细胞受到损伤后,暴露出的内皮下胶原蛋白Ⅲ和组织因子,将会通过与Von Willebrand因子、血小板以及活化的FⅦ(Ⅶ因子)结合启动一系列凝血纤溶系统,从而具有了发生凝血功能障碍的基础[6]。内皮细胞受到损伤后还会释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能,在患者发生休克时纤溶酶原激活物抑制剂Ⅰ的功能会受到抑制,因而促进了纤溶亢进。据有关临床研究发现,创伤的严重程度与急性创伤性凝血病的预后有着密切的关系,是造成创伤后死亡的主要独立危险因素[7]。
  1.2 休克 当患者出现休克,收缩压降低时组织处于低灌注状态,内皮细胞释放的血栓调节蛋白将会增多,与凝血酶结合后抑制其功能,同时还会激活蛋白C并抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能,使机体抗凝活性增强[8],从而导致纤溶亢进。因此,休克是诱发创伤早期凝血病的关键因素,有关临床研究表明,组织灌注不足的严重程度与凝血障碍之间有着显著的量效关系[9]。
  1.3 低体温 患者由于各种原因处于低体温状态,低体温抑制血小板的激活和聚集,影响了凝血因子的功能[10]。
  1.4 酸中毒 多发伤患者常会发生的代谢性酸中毒会抑制凝血酶的生成及各种凝血因子的活性,促进纤维蛋白原的降解。
  1.5 血液稀释 多发伤使患者的大量凝血因子和血小板被消耗,使用液体复苏时大量输血及输液导致血液稀释会降低纤维蛋白原和血小板数量,加重凝血障碍,从而增加远期感染和稀释性凝血病的发生[11]。
  1.6 炎性反应 凝血系统与免疫系统之间存在着相互作用,多发伤后机体诱导激活的炎性反应能够加剧凝血紊乱[12]。
  多发伤患者急性创伤性凝血病缺乏特异性症状与体征,其诊断必须要对患者的病情进行综合判断。早期要重视并能够识别高危因素,如损伤的严重程度、有无休克及活动性大出血、是否接受了大量输血等,对存在高危因素的患者要进行常规凝血纤溶等相关指标、体温和酸中毒的监测。创伤性凝血病的实验室检测标准为[13]:PT>18s,INR>1.5或PTT>60s,经临床研究发现,PTT对于预测不良预后的特异性比PT更为准确。与常规检验相比较,血栓弹力描记法(thromb elasto graphy,TEG)更能够快速全程地反映凝血起始反应、血流动力学、血小板和纤维蛋白相互作用、凝血块硬度和稳定性及纤溶作用等信息[14],更加有利于指导治疗并降低患者的死亡率[15]。
  2 防治多发伤患者急性创伤性凝血病
  防治多发伤患者急性创伤性凝血病的关键是重视对患者多器官功能的监测与保护及对其循环、呼吸和代谢的支持,以及严密关注各脏器间相互作用。临床上必须强调要在多发伤的极早期就积极采取相应的措施来纠治凝血病,主要措施有:
  2.1 积极处理原发创伤、控制出血 在多发伤大出血的急性期明确出血部位,尽快有效地止血,避免继续失血而加重休克、酸中毒和血液稀释是预防急性创伤性凝血病的发生的关键[16-17]。对于多发伤患者在确定出血部位后可采用局部加压包扎、固定骨折、填塞压迫、使用止血带、必要时结扎血管等方法止血;对存在活动性内出血的患者要尽快采取血管介入或手术止血;总之,要在最短时间内采取最简单的方法实现止血和去污染的目的。
  2.2 进行恰当的休克复苏、纠正代谢性酸中毒 休克是创伤性凝血病发生的主要诱因之一,只有采取有效措施及时纠正休克,才能有效避免创伤性凝血病的发生,经临床研究提出了“损伤控制复苏(DCR)”的概念,即:允许性低血压复苏、识别和预防低体温、纠正酸中毒、早期立即纠正凝血病[18]。对于多发伤患者要综合观察碱缺失、乳酸、混合静脉血氧饱和度等监测指标,早期及时发现并采取有效措施积极纠正隐匿性休克;对于存在活动性出血的患者(除外合并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏病、伤后时间过长者[19]),在确定实施手术止血之前采取“允许性低血压”的液体复苏,在止血后再采取积极复苏防止休克措施,能够明显减少患者的失血量和并发症。
  2.3 合理选择液体 经临床研究发现,小容量高渗盐水及氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格氏液是比较理想的液体[20]。
  2.4 及时监测并维护正常体温 对于多发伤患者可进行血管、膀胱、食道或直肠内探头测定体温。经临床研究发现,低温时间越长,急性创伤性凝血病及多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率越高,患者的死亡率也越高[21]。避免低体温的主要措施有:控制和减少出血、去除患者身上潮湿的衣物、减少暴露非损伤的部位、使用毛毯等包裹患者、保持患者处于温暖环境中、加热静脉液体或血液制品[22]。
  2.5 早期积极补充各种凝血底物、早期恰当使用各种止血药物 对于多发伤大出血患者要尽早输注红细胞血浆及血小板以补充凝血底物、促进止血、减少出血、提高氧输送,经临床研究发现,将患者的红细胞压积提高至0.30或以上才能取得良好的效果[23]。   2.6 其他 重症患者常会出现低钙血症,应注意维持患者的离子钙浓度>0.9mmol/L[24]。
  综上所述,只有正确认识并重视多发伤患者急性创伤性凝血病的高危因素,早期明确诊断并采取积极有效的防治措施,才能够显著降低其发生率及死亡率。
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