社会因素剖宫产原因分析与对策
作者 : 未知

  【摘要】 社会因素剖宫产率逐年上升已成为世界产科界关注的热点问题,因其存在较大弊端,会给母婴生理和心灵带来伤害,因此,正确及时分析剖宫产的各种原因,并有针对性地进行干预降低社会因素剖宫产是产科临床工作的主要任务。
  【关键词】 社会因素;剖宫产;原因;对策
  近几年国内剖宫产率高达40%-60%,明显高于世界卫生组织倡议的15%[1],而社会因素剖宫产率的逐年增加,是剖宫产率上升的主要因素[2]。社会因素剖宫产是以社会因素为指征的剖宫产,是指剖宫产无医学指征而产妇自愿要求剖宫产分娩[3],或是指剖宫产无明显的医学指征,未经充分试产或孕妇及家属要求行剖宫产术[4]。据周丽贤等报道我国目前至少有50%以上的产妇放弃自然分娩方式[5]。降低社会因素剖宫产率是当前产科工作的重要内容。本文就社会因素剖宫产原因分析与对策作一简要综述。
  1 原因分析
  1.1 孕产妇及家属因素
  1.1.1 大多数初产妇妊娠期出现情绪焦虑、担心[6],同时缺乏分娩知识,对自然分娩感到恐惧,于是主动选择“方便安全”的剖宫产术。
  1.1.2 部分孕妇及家属错误地认为剖宫产对胎儿安全有利,剖宫产的新生儿大脑未经产道挤压,故比自然分娩新生儿更聪明[7],还有一些孕妇有迷信思想,选择良辰吉日剖宫产[8]。
  1.1.3 由于晚婚晚育及计划生育政策,使高龄初产妇增加[9],这类产妇惧怕分娩中宫缩痛,担心年龄大,分娩过程体力透支,顾虑自然分娩大多数要“侧切”,害怕试产失败后再行剖宫产多痛苦,而入院后直接要求剖宫产。
  1.1.4 很多孕产妇担心体型变化及影响性生活,担心分娩过程中阴道及外阴极度扩张,使周围组织肌肉极度伸展、拉长,造成阴道扩张或会阴撕裂,导致阴道松弛和盆底肌肉松弛[10],影响日后性生活质量,还认为自然分娩会使骨盆结构发生改变,影响身材。有文献报告,知识层次越高越愿意接受剖宫产,可能与注重新生儿质量及保持体型有关[11]。
  1.1.5 由于现代生活水平的大幅度提高,尤其以独生子女为主的家庭,多数女性娇生惯养,上辈对孩子的疼爱是有目共睹的,他们不愿意看到女儿遭受任何的痛苦,以及孕妇孕期的备受呵护,而对疼痛耐力下降,无法承受宫缩痛,因此都希望以最快捷的方式结束分娩,剖宫产自然成为首选。据闫金菊等报道25.9%的家庭成员要求实施剖宫产的意见参与[12];王晓黎报道母亲对产妇的影响力最大[13]。
  1.2 医疗方面
  1.2.1 由于医患矛盾突出,医患纠纷增多,据北京卫生法学会医疗纠纷调解中心的数据显示[14],过去5年中,该中心受理了近6000例纠纷调解,其中产科纠纷约450例,占8.6%,排名第3。产科是高风险科室,加上医闹的时常出现,使产科医生压力增加,警惕性过高,被迫放宽剖宫产指征,把生产过程中一些本来可以忽略的小异常过度放大,如羊水减少、脐带绕颈等试产不够,所谓“难产”的产妇都选择剖宫产[15],把剖宫产当成减少医疗纠纷的预防性手术。同时,紧张的医患关系间接的造成如胎吸、产钳助产、双胎助产等助产技术退化。为了避免自然分娩可能导致的医疗纠纷,产科医师更愿意选择剖宫产结束分娩[16]。
  1.2.2 部分医务人员服务水平低下,态度冷漠,责任心差,陪产过程中解释不耐心,言语简单或偏激,导致产妇情绪不良,促进体内儿茶酚胺的分泌,使宫缩不协调,而阻碍产程进展,如相对头盆不称、宫缩乏力等所致产程异常者未能给予充分的试产机会,过早施行剖宫产术[8]。
  1.2.3 社会、媒体、医务人员对阴道分娩的宣传力度不够,没有使产妇真正认识到阴道分娩的益处,很多孕产妇并不了解分娩的相关知识,又不愿意通过正规渠道去学习,仅片面认为剖宫产术安全、无痛苦[17],而强烈要求剖宫产。
  1.2.4 政府对医院投入不足,某些医院为了效益,未实事求是的将剖腹产会带来哪些不良后果告知,甚至鼓励剖腹产。多数医院对员工的绩效考核注重经济收入客观上引导医务人员通过放宽手术指征争取更多的经济收入。据了解,在周边省市的二甲医院,剖腹产的保守价格是5000元左右,而自然分娩价格是2500元左右。
  2 对策
  2.1 加强产前健康教育,有报道产前培训具有降低剖宫产率,缩短产程,减少产后出血及新生儿窒息等优点[18]。①通过孕妇学校宣传普及妇幼卫生知识,为孕妇提供生理、心理、社会、文化等各方面的整体护理,解除孕妇分娩前的紧张和恐惧,告诉她们自然分娩的好处及剖宫产的弊端,在自然分娩过程中,免疫球蛋白G可由母体传给胎儿,而剖宫产新生儿缺乏这一获得的过程[19],剖宫产并不能很好的改善产后性生活,反而剖宫产产妇没有经过道阴道扩张的过程,等到绝经时,阴道扩张性会变差,有些患者甚至难以过夫妻生活,绝经后阴道萎缩反倒造成性交困难等,树立阴道分娩的信心。正确引导产妇及家属对剖腹产利弊的认识,说明分娩是一个正常的生理过程,剖宫产术是解决异常分娩和挽救胎儿的重要手段,但绝不是安全的分娩方式,存在着一些手术并发症,应减少人为的剖腹产。②开办产前教育班,教导“拉梅兹呼吸运动”的运用,为产时应对产痛做准备。③呼吁社会支持,正确舆论引导,孕妇和家属理解,医患之间相互信任和沟通,公正客观地对待医务人员,创造安全和谐的医疗环境和秩序,有助于其以科学的态度选择分娩方式[20],避免人为扩大剖宫产指征,减少孕妇及其家属要求的不合理剖宫产。
  2.2 开展导乐分娩、无痛分娩等人性化服务,消除产妇对分娩及疼痛的恐惧,树立阴道分娩的信心,提高阴道分娩率。开展导乐分娩,经国外以及国内一些大城市多家医疗机构研究证实,导乐在缩短产程,减轻产妇紧张焦虑情绪,减少产后出血及降低剖腹产率均有良好的效果[21];黄醒华等报道实施以陪护分娩为主的人性化服务能明显改善母婴预后,并降低产时剖宫产率,使产妇能以较好的心理状态适应分娩过程[22]。整个产程中,导乐要指导产妇分娩的每个步骤,解释宫缩阵痛的原因,为产妇打劲鼓气,同时还需要为产妇进行心理疏导,帮助产妇克服恐惧心理,并给予有效的阵痛指导。广泛应用无痛分娩技术,特别重视综合性无痛分娩。分娩镇痛可分为精神预防性和药物性镇痛[23]。进入第1产程即教给产妇应对疼痛的方法,如转移注意力、肌肉放松、呼吸松弛、压迫髂前上棘和髂嵴等精神预防性镇痛[24],在第1产程宫缩痛通过分娩球、导乐陪伴及笑气联合应用进行分娩镇痛,可以通过硬膜外阻滞麻醉及注射哌替啶、安定等镇痛。产妇可根据自身情况及医生建议等选择止痛方法。   2.3 加强医务人员的业务知识学习和技术培训,提高助产技术质量保障母婴安全:只有提高阴道分娩的安全性,使母婴结局良好,才能改变医务人员及孕产妇、家属对分娩的顾虑[25]。特别是对年轻医生、助产士,进一步规范诊疗行为,提高业务水平,和处理分娩并发症的能力,提高产科质量,确保医疗安全,严格掌握剖宫产指征,减少剖宫产率同时也减少疤痕子宫的形成,也要转变“一次剖宫产,次次剖宫产”观念,如对臀位,首先是在孕期加强管理,孕27-28周及早发现臀位,对B超示无脐带绕颈者,可采用各种矫治措施,使之转为头位,创造阴道分娩的条件,对头盆正常,胎儿≤3000克,胎头双顶径≤92毫米,完全臀先露者可在严密观察下阴道分娩,最终降低剖宫产率是有可能的。有报道,在无指征的剖宫产病例中有1/3可以自然分娩,如果经产科医生及孕妇共同努力使之自然分娩,剖宫产率可大为降低[26]。
  2.4 政府应加大对医院的投入和履行监管职责,加快医疗体制改革,从政策法规上、医疗保险等多方面进一步完善相应保障措施,促使医疗市场有序健康发展。医院应注意对医务人员的素质培养,激发助产医生,助产士和专业护士的学习兴趣,刻苦钻研专科业务,为阴道安全生产提供可靠的技术保证;以病人利益为核心服务理念,狠抓医德医风,杜绝以公谋私的行为,必要时采取强制手段。要求助产医生要严格掌握剖宫产指征,对无手术指征要求剖宫产的产妇和家属要尽量说服,不能过分迁就,以提高自然分娩率。
  总之,社会因素剖宫产构成复杂,需要医患双方共同努力同时需要全社会共同参与,客观分析剖腹产利弊,周密考虑影响妊娠结局的高危因素及适宜的处理方案,让孕产妇及家属“知情”选择。产科领域通过充分的产前健康教育,改变产时服务模式完善助产技术,提高医务人员素质,避免经济利益干扰等措施方可降低社会因素剖宫产。
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