病床工作效率指标在医院床位设置中的应用

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　　[摘要] 目的 通过对医院实际床位设置现状进行分析，为医院动态的优化床位设置提供科学依据。 方法 采用回顾性研究的方法，选取某院2017年1～12月医疗统计报表数据，应用Excel 2003统计软件，利用病床工作效率指标计算出各科平均开放床位数的95%可信区间并据此分析。 结果 某院2017年全年床位设置齐全的31个临床科室中10个科室床位设置比较合理，21个科室床位设置存在偏多或偏少现象。 结论 在新医改背景下，建议医院定期分析床位利用情况，结合各专业临床特点动态调整床位，发展优势学科，加强双向转诊，床位资源共享，从而更有效地利用病床资源，创造良好的社会效益和经济效益。
　　[关键词] 病床工作效率;床位设置;合理区间;新医改
　　随着社会经济的发展，人口老龄化进程的加快，城乡居民健康需求不断提升并呈现多层次、多元化的特点，加剧了卫生资源供给与卫生需求日益增长之间的矛盾[1]。医院床位做为卫生资源的重要组成部分，其配置情况决定着卫生资源的使用效率情况。
　　2017年4月，北京市实行医药分开综合改革，推进分级诊疗制度，实现双向转诊，急慢分治，使得日益增长的病患需求、逐年增加的慢性非传染性疾病患者总数以及我国医疗保险制度改革对卫生资源配置提出新的要求[2]，医疗机构为顺应医改，需进行适当的内部结构调整，科学、合理地利用医院有限的床位。本文应用病床工作效率指标计算出2017年1～12月某院各临床科室平均开放床位数的合理区间，为医院科学地动态调整床位提供依据。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　文中数据来源于某院2017年1～12月医疗统计报表中各临床科室的出院人数、病床使用率、实际占用总床日、床位周转次数和平均床位工作日等5项指标，数据真实可靠。
　　1.2 研究方法
　　采用回顾性研究的方法，利用病床工作效率指标计算出各科平均开放床位数的95%可信区间并据此分析。
　　1.3观察指标
　　病床使用率、病床周转次数、平均病床工作日等是反映医院床位使用情况的常用指标，单独使用某一指标评价床位使用情况会存在一定的片面性，病床工作效率指标是将病床周转次数和平均病床工作日结合起来的综合指标，可以更加客观、全面、准确地反映床位使用情况[3]。
　　1.4统计方法
　　1.4.1 公式  （1）病床工作效率=病床周转次数×平均病床工作日=（出院例数/平均开放床位数）×（实际占用总床日数/平均开放床位数）=出院例数×实际占用总床日数/平均开放床位数2。（2）平均开放床位数=出院例数×实际占用总床日数/（病床工作效率×2）。
　　1.4.2 软件  应用Excel 2003统计软件，计算各科室平均开放床位数的合理区间，将科室实际床位与计算的平均开放床位数合理区间上下限进行比较，低于下限者为偏少，在区间内为正常，高于上限者为偏多。
　　
　　2 结果
　　将表1中病床工作效率指标进行统计处理，得到平均数x=9894.37，标准差s=5472.03，标准误s=982.81，查t分布界值表t=2.042，计算病床工作效率指标合理区间（95%的置信区间）为7887.48～11901.26。因此，可以得出本院病床工作效率指标的上下控制限为7887.48～11901.26，将其代入公式中，计算出各科室平均开放床位数的合理区间（表1）。
　　2017年某院全年床位设置齐全的31个临床科室，其中10个科室床位设置比较合理，21个科室床位设置存在偏多或偏少现象。其中低于控制下限的有宫腔镜中心、妇科、耳鼻喉科和儿科4个科室，高于控制上限的肿瘤科、肾内科、康复中心、神经内科等17个科室。
　　3 讨论
　　3.1 顺应医改，整合医疗资源，扩大优势学科
　　我院宫腔镜中心创建于1990年，歷经二十七载，已发展成为医、教、研全面发展，具有专业特长和一定规模的区域临床重点专科，在宫腔内病变诊治，子宫畸形和腹腔镜宫颈环扎术治疗宫颈机能不全等方面达到世界先进水平，宫腔镜中心早已成为医院的拳头科室。科室要发展，增加实际开放床位数是刚需，一方面，随着宫腔镜中心医疗水平和医疗服务质量的迅速提升，医院的辐射能力大幅度提升，自2012年至2016年住院手术的例数由2427例次增加到4793例次，原有的2个病区、71张病床的配置已远远不能满足患者需求，因此对医院的运营能力、工作效率及资源利用均提出了更高的要求。另一方面，随着北京市医药分开综合改革，急慢分治，各个医疗机构要想在医改的洪潮中强有力地处于不败之地，则医院的重点专业便是发展的重中之重。2017年7月医院为进一步改善医疗服务行动，决定建立宫腔镜中心“生殖与早孕中心”，组建“复发性流产知名专家团队”及“早孕并发症知名专家团队”，将宫腔镜中心病房扩大至3个病区，开放床位由71张逐渐扩张至94张，2017年全年平均开放床位数80张。然而根据上述测算结果，该中心全年实际床位工作效率在110～135张之间，仍高于目前94张床位，床位使用率高于100%，病床工作仍是处于超负荷状态。然而，超负荷的床位工作效率在医疗工作中存在很大的风险，在保持原有床位使用100%的情况下，从收治患者住院、手术、出院，均需通过病房临时加床来完成。部分患者被临时安置到楼道里，甚至有的病床可以1 d产出2例患者，每名医生负担的床位数、医护比均严重超标，容易在信息系统中出现错误的统计数据，临床发药、治疗、交班等环节容易在加床上出错，所以在医疗、护理、患者、统计等多个方面、多个流程中均容易产生负面影响，从而增加了医院床位管理的难度，存在着临床医疗安全隐患[4]。鉴于上述原因分析，为促进科室的安全稳定地发展，后期势必将宫腔镜三病区全部开放，合计达107张甚至更多的床位，同时人事、后勤、信息等部门做好医护人员对床位的标准配置，使病床分布更加人性化、合理化、高效化，医疗资源进一步优化。 　　 为全面落实北京市医药分开综合改革，方便患者就医，2017年医院成立全科病房，有利于实现患者在不同等级医院及三级医院内部的就诊流向合理化，有利于对有限医疗资源的合理利用，从而最大限度地满足人民群众日益增长的健康需求[5-6]。现全科病房19张床全部开放，完善的科室工作制度及诊疗流程，明确收治患者的病种与范畴，加强对常见病、多发病的诊疗及综合管理。该病房收治的患者中约1/3是由社区转诊过来，秉承“以人为本”的服务理念，以分级诊疗为核心，为患者提供整体的、连续的、综合的“全生命周期”诊疗服务，真正实现了全科病房与医联体内社区卫生服务站通畅、无缝隙的双向转诊，成为北京市医改的亮点，提高了百姓就医获得感，得到各级领导一致好评。根据上述实际床位与计算的平均开放床位数合理区间进行比较，全科病房开放19张床位的配置在合理区间，实践证明了床位配置与时俱进的合理性。全科病房床位的设置，顺应时代发展的要求，不仅没有虹吸基层患者，反而使基层转诊患者避免了到多个科室看病之苦，虽然有时呈现“一床难求”的状态，但是以全年数据分析病床正常运营，后期可以继续保持，动态调整。
　　3.2以日间服务为切入点，缩短平均住院日
　　我国医院床位资源逐年增加，但平均住院日居高不下，医院床位使用过度与使用不足并存，缩短平均住院日是解决患者需求矛盾、提高医院床位资源使用效率的重要途径[7]。近年来，日间手术诊疗模式已成为欧美等发达国家的主流手术模式，其占全国手术的比例可达70%以上[8]。按照《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》的要求，符合条件的三级医院稳步开展日间手术，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率。日间手术符合现代医院管理以及目前医疗改革的发展方向[9]。
　　我院耳鼻喉科、妇科实际开放床位数均低于测算区间下限，提示这两个科室实际床位开放不足，不能满足临床工作的需求，所以病床有待进一步开放。分析产生这一现象的根本原因，就是这两个科室均是日间手术及临床路径开展较早且完成好的科室，其收治病种范围及病例数量逐年增多，日间手术占择期手术的比例也在逐年增加，所以可以有效缩短整个科室的平均住院日，提升全科室床位使用效率。因此，对于这种日间手术多，床位使用效率高的科室需增加实际开放床位数量。
　　与此同时，近两年医院眼科及消化内科的日间手术及内镜治疗数量呈现上升趋势，结合上述数据分析科室的床位设置目前在合理区间，鉴于这种良好的发展势头，医院后期如果在条件允许的范围内，可以为眼科及消化内科适当增加开放床位，未雨绸缪，以求临床工作正常运行而不会出现床位超负荷现象，从而减少医疗差错的发生。
　　 对于其他开展日间手术及日间治疗比较少的科室，床位的工作效率偏低，应尽可能地优化临床路径，节约术前等候时间，提高医疗水平。
　　3.3 加强双向转诊，急慢分治
　　2017年按照上级卫生行政部门的要求，三级医院需要设置康复科。医院通过整合资源，结构调整，将原高压氧科、康复科整合为康复中心，并且为方便患者就医将原康复中心理疗室、体疗室全部集中在一层，从而在院内形成医疗——康复的一体化诊疗模式。该病房全年床位使用率103.6%，长年高于全院其他科室，然而周转次数18.54，实际开放床位28张，超出测算床位区间为21～26，提示实际床位工作效率不高。该数据是典型的床位使用率明显升高，但是床位工作效率不高的科室，分析其主要原因是该科室以慢性康复患者居多，病床周转率低、平均住院日延长、床位使用效率不高，从而导致压床现象[10]。根据上述数据，一方面对康复中心的业务发展提出新的要求，在床位资源紧缺的情况下，应该大力加强康复诊疗能力建设，积极收治急性、亚急性康复患者，充分体现三级医院医疗能力;另一方面，要做好康复患者在二级、一级医院之间的分级诊疗，急慢分治，将需要慢性康复的患者下转，建立了一套符合区域分级诊疗的一站式三级康复医疗服务体系[11]，从而提升床位工作效率，节省患者的医疗费用。康复中心应该尽快找准发展方向，否则床位配置需做适当缩减。
　　第6次人口普查发现，我国60岁以上老年人患慢性病的人口已突破1亿[12]，由此带来了神经内科、综合科、肾内科、肿瘤科等非手术科室收治患者的需求，病种以老年病、慢性病、晚期肿瘤等居多，从而出现与康复中心类似的现象，即床位使用效率偏低。下一步亦需按照医疗规范做好收治患者的分级诊疗，加快床位周转率，必要时适当减少开放床位。
　　3.4结合临床专科特点，发展新技术
　　由于临床工作有其各自专业特点，配置床位不能单独通过计算设置区间范围进行上、下限的机械调配，需紧密结合临床科室发展的特点，进行人性化、专业化配置。2017年内分泌科开放床位由26减少到16张，计算床位区间为14～17，已适时调整在正常区间。分析内分泌科专业的特点，近年来我國多数医疗机构的内分泌科由于疾病种类少、窄，基本成为“糖尿病科”，大门诊小病房成为其特点，发展空间有限，病床使用率低，所以要想充分地提升床位使用效率。科室已准备开展甲状腺相关疾病的诊治，扩大诊治范围及住院病种，所以暂不调整床位数。
　　按照《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》的要求，三级综合医院重症医学科的床位数占医院实际开放床位数比例2%～8%，且该科室均为急危重症患者，则可以预留一定床位，暂不调整床位数。
　　对于新成立的胸外科、血管外科，及骨科、泌尿外科、神经外科等手术科室，开放床位均高于区间上限，面对其床位使用效率明显低下的现象，医院不仅要下力气做好基础医疗质量，还要把开展技术创新作为提高医疗技术质量的一个重要手段来抓，新科室要做好新定位，引进新技术、新疗法[13]，以寻找科室发展的突破点，提升核心竞争力，为人民提供高质量、高效率的医疗服务，同时医院也需做好医疗技术备案与事中事后监管评估工作，以保障医疗质量安全。 　　3.5 建立住院服务中心，优化全院床位配置
　　现代医院对于床位全面、科学、高效的管理有利于提升医院服务能力，其核心是通过打破既往按照各专业及科室管理的限制，实现院内相近专业床位共享，从而统一对全院床位进行调配，建立住院服务中心是刚需。住院服务中心，整合原住院处、接诊室两部门，由医务处负责职能管理。主要职责为实时掌握科室床位变动情况，每日向统计室提供前一日各病区出入院及转科情况，负责预约安排并为患者办理入出院手续，负责双向转诊工作，负责安排日间病房与特需病房患者的出入院，为满足科研、教学等阶段性任务优先安排特定患者入院。负责出院患者的院级随访工作，为完善患者基本信息，负责统一管理建卡部门。
　　办理签床的同时为患者完善了住院信息，同住院患者直接建立关系，减少患者等待床位而流失的现象，缩短等待住院的时间，提供人性化的服务，可以显著改善专科之间床位使用“冷热不均”的现象[14]，可以更好地利用住院床位等医疗资源，从而缩短了平均住院日，提高床位使用率。
　　利用病床工作效率指标计算平均开放床位的合理区间，理论上较为全面地对病床设置合理区间进行了测算，再结合临床科室专业发展特点，可为医院的科学化管理及科室专业发展提供切实可行的定量依据，从而提高医院的诊疗能力与医疗质量安全、降低医院运营成本，节省患者医疗费用，最大限度地利用和调配卫生资源[15]，在新形势下创造出良好的社会和经济效益。
　　
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