广州市番禺区不同等级医疗机构对慢性阻塞性肺疾病肺康复认知的横断面调查

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　　[摘要]目的 了解广州市番禺区各等级医疗机构对慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺康复认知情况。方法2017年3～10月对该区339名各级医疗机构呼吸专科及社区医务人员进行问卷调查，录入数据并统计分析。结果 对COPD气流受限严重程度分级的知晓率比较，三级医院最高（50.0%），社区最低（20.2%）。熟悉GOLD指南的知晓率比较，三级医院最高（22.7%），社区最低（1.6%）。使用规范术语最多的是三级医院（90.9%）。三级医院对肺功能是确诊COPD依据的知晓率最高（86.4%），一级医院最低（58.7%）。三级医院对肺功能了解最多（70.5%），一级医院最低（30.4%）。使用β受体激动剂缓解气促，三级医院最低（34.1%），二级医院最高（60.8%）。三级医院了解常用吸入剂种类和使用最高（52.3%），一级医院最低（8.7%）。各医疗机构对缩唇呼吸和腹式呼吸在各康复锻炼项目中的认识度最高。对于上下肢锻炼、功率自行车、平板运动，三级医院的知晓率均高于其他等级医疗机构。认识呼吸肌肉最多的是三级医院（72.8%），一级医院最低（19.5%）。认识气道廓清技术最多的是三级医院（77.3%），一级医院最低（15.2%）。各医疗机构回访的形式主要以医院复诊（37.1%～84.1%）和电话回访（26.1%～56.8%）为主，社区家访多于其他医疗机构。各医疗机构认为“药费”和“不了解治疗的益处”是影响COPD患者依从性的主要因素。各医疗机构72.7%～82.4%“每次门诊”会劝患者戒烟。药物不足、人力不足、患者依从性差、医护认识不足、设备不足和信息系统落后是影响社区管理COPD的主要原因。结论 本地区不同等级医疗机构对COPD肺康復的认知参差，加大对基层医院和社区的培训，需根据情况有所侧重，充分发挥不同医疗机构的作用，共同管理COPD。
　　[关键词]慢性阻塞性肺疾病;医疗机构;肺康复;认知;横断面调查
　　[中图分类号] R563          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（a）-0186-06
　　[Abstract] Objective To understand the pulmonary rehabilitation awareness of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） in various medical institutions in Panyu District of Guangzhou City. Methods From March to October in 2017， a questionnaire survey was conducted among 339 medical staff from respiratory specialists and community at all levels of medical institutions in the district. Data were input and statistical analysis was performed. Results The level of awareness of the severity of COPD airflow limitation was the highest in the tertiary hospitals （50.0%）， and the lowest in the community （20.2%）. On the familiarity of the GOLD guidelines， the highest was in tertiary hospitals （22.7%） and the lowest in the community （1.6%）. The standard terminology used was up to 90.9% of tertiary hospitals. The highest awareness rate for the definite diagnosis of COPD was in tertiary hospitals （86.4%）， and the lowest （58.7%） in the first-grade hospital. The acknowledgement of lung function knowledge was most in tertiary hospitals （70.5%）， and the lowest in the first-grade hospitals （30.4%）. The use of β-agonists to relieve shortness of breath was lowest in tertiary hospitals （34.1%） and highest in secondary hospitals （60.8%）. Inhaled drug varieties and usage understood in most in tertiary hospitals （52.3%）， and lowest in primary hospitals （8.7%）. All medical institutions have the highest awareness of pursed lips breathing and abdominal breathing in various rehabilitation exercises. For upper and lower limb exercises， cycle ergometer， and treadmill exercise， the awareness rate of tertiary hospitals was higher than those of other medical institutions. Awareness of respiratory muscles was most in tertiary hospitals （72.8%）， and 19.5% of primary hospitals. Awareness of airway clearance technology was most in tertiary hospitals （77.3%）， and lowest at primary hospitals （15.2%）. The return visits of various medical institutions mainly include re-visit to hospital （37.1%-84.1%） and telephone follow-up （26.1%-56.8%）， and community visit was more than other medical institutions. Drug cost and absence of acknowledgement of treatment benefits were the main factors affecting the compliance of patients with COPD. 72.7%～82.4% of all medical institutions would advise patients to quit smoking during each visit. Insufficient drugs， personnel， poor patient compliance， inadequate medical care， inadequate equipment， and backward information systems were the main reasons for community management of COPD. Conclusion Different levels of medical institutions in the Panyu District have different understanding of COPD pulmonary rehabilitation. Strenthening training for primary hospitals and communities should depend on the specific conditions， and give full play to the role of different medical institutions to jointly manage COPD. 　　[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Medical institutions; Pulmonary rehabilitation; Awareness; Cross-sectional survey
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是目前最常见的高患病率、高死亡率、高致残率的主要疾病之一，占据了相当大的社会医疗资源[1]。中国目前COPD患者约1亿人，约占全世界COPD人数的25.0%[2]。自2001年全球COPD防治倡议（GOLD）发布至今，明确指出无论任何时期的COPD患者可从运动锻炼中获益[3-5]。过去的16年，国内外医疗工作者对于COPD的认知未如理想，且文献报道调查的人群范围局限[6-10]。本研究通过对广州市番禺区公立医疗机构医务人员进行知识调查，了解不同等级医疗机构在COPD肺康复认知和疾病管理知识上的差异，从而评估该地区COPD肺康复和疾病管理的保障水平，现报道如下。
　　1对象与方法
　　1.1研究对象
　　2017年3～10月，采取橫断面调查，选取广州市番禺区全部公立综合医院以及社区卫生服务中心的各级医疗机构呼吸专科及社区医务人员作为研究对象。包括4家三级医院、5家二级医院呼吸科医务人员（含医生、护士及康复治疗师）、3家一级医院内科住院医护人员（含科内医生、护士）及17家社区卫生服务中心的全科医生、护士及治疗师，共计339名。
　　1.2方法
　　1.2.1问卷调查的内容  问卷调查分五部分，第1部分：一般情况;第2部分：COPD认知情况;第3部分：COPD治疗;第4部分：肺康复;第5部分：疾病的管理。
　　1.2.2问卷调查的质量控制  首先对2名医生护士进行培训，统一调查程序和方法，每次调研2名医护人员同时到场，填写问卷前对受测人员进行讲解，并负责填写问卷过程中答疑。由受测试人员自行作答，调研人员不作提示。
　　1.3统计学方法
　　采用Epidata软件建立问卷库并录入数据，后导出为Excel文件进行分析，计数资料主要描述频数分布、构成比及百分率。
　　2结果
　　2.1一般情况分析
　　2.2 COPD的认知情况
　　2.2.1不同医疗机构对COPD诊断评估的认识情况    对COPD气流受限严重程度分级的知晓率进行比较，三级、二级、一级医院和社区分别是50%（22/44）、31.2%（39/125）、23.9%（11/46）和20.2%（25/124）。表示熟悉GOLD指南，三级、二级、一级医院和社区分别是22.7%（10/44）、12.0%（15/125）、10.9%（5/46）和1.6%（2/124）。医疗机构习惯性使用“慢阻肺”、“慢性阻塞性肺疾病”、COPD等等规范术语，三级医院90.9%（40/44）、二级医院77.6%（97/125）、一级医院67.4%（31/46）、社区67.7%（84/124）。
　　2.2.2不同医疗机构对肺功能内容的认知情况  肺功能是COPD确诊依据，三级医院知晓率86.4%（38/44），一级医院最低58.7%（27/46）。能说出一种以上肺功能检查项目的，三级、二级、一级医院和社区分别为70.5%（31/44）、47.2%（59/125）、30.4%（14/46）、36.3%（45/124）（图1）。
　　2.3不同医疗机构对COPD治疗的认知情况
　　使用β受体激动剂缓解COPD气促，二级医院最高60.8%（76/125），其次是社区48.4%（60/124）、一级医院47.8%（22/46）、三级医院34.1%（15/44）。
　　对于COPD长期使用吸入激素治疗，意见不一，持认同与否定意见的，三级医院分别为34.1%（15/44）和47.7%（21/44），二级医院分别为40.8%（51/125）和36%（45/125），一级医院分别为45.7%（21/46）和34.8%（16/46），社区分别为40.4%（50/124）和43.5%（54/124）。
　　不同医疗机构对常用吸入剂种类和使用方法的了解情况不同，三级医院了解常用吸入剂种类和使用最高（52.3%），一级医院最低（8.7%）（图2）。
　　2.4肺康复的认知情况
　　2.4.1不同医疗机构对肺康复锻炼内容的了解情况  国内报道的肺康复运动内容有多种[11-15]，各等级医疗机构均以缩唇呼吸和腹式呼吸认识度最高，三级医院分别为79.5%（35/44）和72.7%（32/44），二级医院分别为83.2%（104/125）和74.4%（93/125），一级医院分别为60.9%（28/46）和84.8%（39/46），社区分别为77.4%（96/124）和81.5%（101/124）。其次是太极拳和散步。弹力带作为呼吸康复内容，各等级医疗机构均了解较少，三级、二级、一级医院和社区分别是2.3%（1/44）、20.8%（26/125）、4.3%（2/46）和8.1%（10/124）。三级医院对于上下肢锻炼、功率自行车、平板运动的知晓率均高于其他医疗机构（图3）。
　　2.4.2不同医疗机构对COPD肺康复介入时间的认知情况  各医疗机构有57.6%～82.6%认为肺康复时间在感染控制后介入，有13.0%～26.4%认为可在任何时候介入肺康复（图4）。
　　2.4.3不同医疗机构对呼吸肌肉的认知情况  能正确说出2种以上呼吸肌肉名称的，三级医院最高，为72.8%（32/44），一级医院最低，为19.5%（9/46），提示医务人员对于呼吸肌的解剖仍未熟悉（图5）。 　　2.4.4不同医疗机构对COPD营养原则的认知情况  COPD营养支持需要高蛋白、低碳水化合物，以及适当提高脂肪摄入等为原则，三级医院对COPD营养原则的知晓率为43.2%（19/44），一级医院最低，为4.3%（2/46）（图6）。
　　2.4.5不同医疗机构对气道廓清技术的认知情况  三级医院对气道廓清技术知晓率为77.3%（34/44），一级医院最低，为15.2%（7/46）（图7）。
　　2.5不同医疗机构的COPD疾病管理情况
　　2.5.1随访情况  三级医院随访时间主要是1个月或不定期随访，二级医院主要是1周和1个月随访，一级医院和社区主要是1个月和3个月随访。各医疗机构回访的形式主要以医院复诊（37.1%～84.1%）和电话回访（26.1%～56.8%）为主。在家访形式中，社区有13.7%（17/124），较其他医疗机构多。
　　2.5.2影响患者依从性的主要因素  医疗机构认为“药费”问题（37.0%～59.1%）和“不了解治疗的益处”（63.2%%～80.4%）是影响COPD患者依从性的主要因素。其中一级医院有41.3%认为COPD患者的依从性还受到身边人的影响（图8）。
　　2.5.3不同医疗机构的劝阻戒烟情况  各医疗机构有72.7%～82.4%“每次门诊”会劝患者戒烟（表2）。
　　2.5.4不同医疗机构对影响社区管理COPD的原因评价  不同医疗机构分析影响社区管理COPD的前3位原因，分别是：三级医院认为主要原因是药物不足、患者依从性、医护认识不足、人力不足和信息系统落后;二级医院认为主要原因是医护认识不足、患者依从性差，人力不足和设备不足;一级医院认为主要原因是人力不足、培训少、设备不足、医护认识不足;社区认为主要原因是人力不足、设备不足、医护认识不足（图9、表3）。因此结果提示，药物不足、人力不足、患者依从性差、医护认识不足、设备不足和信息系统落后是影响社区管理COPD的主要原因。
　　2.5.5不同医疗机构医务人员认为自身需要培训的内容分析  不同医疗机构医务人员认为自身需要培训的前3位内容如下。①三级医院：肺康复56.8%（25/44）、治疗15.9%（7/44）、药物15.9%（7/44）;②二级医院：肺康复26.4%（33/125）、治疗12.8%（16/125）、诊断10.4%（13/125）;③一级医院：肺康复10.9%（5/46）、诊断8.7%（4/46）、治疗8.7%（4/46）;④社区：肺康复25%（31/124）、治疗7.3%（9/124）、药物7.3%（9/124）。
　　3讨论
　　在现实医疗工作中，综合医院医生即便有对慢性病患者进行健康教育管理的愿望，也无实现的时间和精力。社区卫生服务机构是慢性疾病预防和管理的平台[16]。COPD的防治工作需要医院与社区卫生服务机构密切合作。本调查显示不同等级医疗机构对COPD的认知有不同，由于COPD是一种慢性病，肺康复管理需要多学科、多个医疗机构参与，因此有必要对不同等级医疗机构进行摸查，在本次调查发现的一些问题需要正视。
　　COPD的诊疗知识掌握不全面。COPD全球指南内容不断更新，各医疗机构对COPD认知不高，部分二级、一级医院或社区因未开展肺功能检测，对诊断标准及使用不熟悉。肺功能是确诊COPD的手段，应加强诊断知识培训。在治疗方面，对常用吸入剂的使用了解不深。
　　肺康复知识欠缺了解。肺康复形式多样且经济有效，可以用于任何一期的COPD。但目前仍有较多医务人员不了解肺康复。本调查显示，以缩唇呼吸和腹式呼吸认识度最高，中国传统体育锻炼也广受医务人员推崇和患者的接受。上下肢锻炼、功率自行车和平板运动等现代康复内容，三级医院知晓率高于其他医疗机构，可能由于三级医院人员设施配套较完备，较容易开展。基层医院和社区多以中医师担任传统康复治疗师，对现代康复的整体认识较少，故知晓率偏低。调查发现，对于呼吸肌肉名称知晓率，三级医院72.8%，一级医院只有19.5%，相差较大。呼吸肌的锻炼是肺康复的核心，了解解剖结构，有利于患者宣教，也有利于在运动中把肺康复生活化，提示肺康复的基础理论学习待加强。营养不良是COPD的并发症之一，其营养原则知晓率只有4.3%～43.2%，提示需要强化对并发症治疗的学习。
　　目前社区慢性病管理越来越受到重视，关于“评价社区能否管理好COPD”，三级医院关注点在药物和依从性方面，可能由于其面对的多为急危重症患者。其他医疗机构认为主要原因为医护认识不足、患者依从性差、培训少、人力不足和设备不足。基层医院和社区面对的是稳定期COPD居多，需要随访、宣教、督促用药及运动处方锻炼等，这些都涉及到人力、培训、设备等，因此更关注人手、认知与设备问题。
　　综上所述，本地区医疗机构對COPD肺康复的认知虽有提高，但仍然参差，需根据不同等级医院的情况有所侧重，加大对基层医院和社区的培训，充分发挥不同医疗机构的作用，共同科学合理地管理COPD患者。
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　　（收稿日期：2018-07-16  本文编辑：孟庆卿）
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