颈部伸直对慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入剂疗效的影响

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　　[摘要] 目的 研究颈部伸直对慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入剂疗效的影响。 方法 选取2015年8月～2016年8月因中重度慢性阻塞性肺疾病入住南京市大厂医院呼吸内科的患者80例，根据随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组40例。两组均给予相同的治疗和规范化吸入剂用药教育，仅实验组在此基础上要求患者每次使用吸入剂时，在吸气及屏气期间始终保持颈部伸直。观察使用吸入剂时保持颈部伸直对患者急性加重次数、自觉缓解时间等的影响。 结果 实验组患者自觉缓解时间、1年内急性加重次数明显少于对照组（P < 0.05）。使用长效吸入剂后，实验组6 min步行距离（6MWD）与使用前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但对照组6MWD明显小于使用前（P < 0.05），且实验组6MWD明显大于对照组（P < 0.05）。 结论 使用吸入剂时患者保持颈部伸直十分必要，值得临床推广。
　　[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;吸入剂;临床药师;颈部伸直;疗效
　　[中图分类号] R563          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（a）-0096-04
　　[Abstract] Objective To study the effect of neck straight on the efficacy of inhalation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Methods Eighty patients who were admitted to Dachang Hospital of Nanjing from August 2015 to August 2016 due to moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease were divided into experimental group and control group according to random number table method， with 40 cases in each group. Both groups were given the same treatment and standardized inhalation medication education. Only the patients in the experimental group were required to keep the neck straight during inhalation and breath holding every time the inhalation was taken. The effect of keeping neck straight during inhalation on the times of acute exacerbation and the time of conscious remission were observed. Results The conscious remission time and the times of acute exacerbation in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. After the use of long-term inhalation， there was no significant difference in the 6 minutes walking distance （6MWD） of the experimental group compared with that before use （P > 0.05）， while the 6MWD of the control group was significantly less than that before use （P < 0.05）， and 6MWD of the experimental group was significantly larger than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion It is necessary for patients to keep the neck straight in using inhalation and it is worthy of clinical promotion.
　　[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Inhalation; Clinical pharmacist; Neck straight; Effect
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡称慢阻肺，是一种以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，而呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常所引起。病程发展多为进行性（不可逆）发展，主要累及肺脏，是现今全球范围内的公共卫生挑战，同时也是慢性气道炎性疾病重要病死原因之一，给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担[1-3]。COPD患者每年发生0.5～3.5次的急性加重，COPD急性加重是患者死亡的重要因素，也是COPD患者医疗费的主要支出部分，而规范化的治疗可有效降低因急性加重而住院的次数，减轻疾病（包括经济）负担。大量文献证明，规范化的诊断和治疗，特别是实施有效的管理对提高疾病的控制水平、改善患者生命质量及减少急性加重频率均具有重要作用[4-8]，临床药师在督促COPD患者吸入剂规范使用上的重要性毋庸置疑。但基层医疗机构却存在着诸多方面的限制因素，致使在全国临床药学工作开展大好局面的情况下，仍难以较好地开展[9]。随着2014年10月南京市大厂医院（以下简称“我院”）临床药师入驻呼吸内科，以前一直由医护“代劳”的用药教育（尤其是吸入剂）均转给临床药师完成，笔者在工作中发现很多被忽视的问题，尤其是患者使用吸入剂时的颈部伸直问题。就此对我院呼吸内科80例中重度COPD患者进行分组研究，探讨坐姿对吸入剂的疗效的影响，希望为临床治疗工作提供优质的药学服务，现报道如下： 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究获得我院医学伦理会批准并监督执行，选取2015年8月～2016年8月我院呼吸内科使用干粉吸入剂（DPI型吸入剂）的中重度COPD住院患者80例，其中男56例，女24例。
　　1.2 纳入与排除标准
　　纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[1]中重度评价标准;②年龄≥30岁。
　　排除标准：①合并心脑血管疾病、肿瘤、支气管哮喘、肺结核、自身免疫性疾病等患者;②不能配合检查、治疗、用药教育等患者;③肝肾功能不全者;④严重的其他系统疾病患者;⑤妊娠期或哺乳期妇女。
　　剔除标准：①依从性差，未能如期进行药物治疗的患者;②不能进行持续随访的患者;③因严重不良反应退出者。
　　1.3 方法
　　将80例患者根据随机数字表法分为两组，在治疗方案完全相同的情况下，如支气管扩张剂、激素、化痰药、吸入剂品种等，僅吸入剂的用药教育稍有差别。参照相关文献[10-12]，制订操作步骤（因不定期清洗吸入口，会使其滋生细菌导致患者感染等，本研究首次将这点也纳入步骤中）。三种吸入剂的具体操作步骤如下：
　　沙美特罗替卡松粉吸入剂的操作步骤：①一手固定外壳，另一手的拇指推动准纳器滑动杆至完全打开;②听到咔哒声，表明准纳器已做好吸药的准备;③不随便来回推动滑动杆;④装置吸嘴朝向上方，不倒置;⑤尽量呼出肺内空气，并屏住呼吸;⑥将吸嘴含于口中，并深深地吸口气，将药物吸入;⑦尽量屏住呼吸约10 s;⑧不朝吸入口来回吹气;⑨正确关闭吸入器口（听到咔哒声表示关闭）;⑩用清水深漱口，去除上咽部残留药物; [11]定期清洗吸入器; [12]吸气及屏气期间始终保持颈部伸直。布地奈德福莫特罗粉吸入剂的步骤为：①旋瓶盖，确保红色旋柄在下方;②一手握住吸入器容器，另一只手握住红色旋柄顺时针转到底;③听到咔哒声，再反方向旋转到底;④吸嘴朝上，不倒置，不反复旋转红色旋柄。其余步骤同沙美特罗替卡松粉吸入剂。噻托溴铵粉吸入剂的步骤为：①拉开防尘帽，打开吸嘴;②解开铝箔取出胶囊，放入刺孔槽;③合上吸嘴，听到咔哒声（保持防尘帽敞开状态）;④完全按压刺孔按钮后松开（保持吸嘴朝上）。其余步骤同沙美特罗替卡松粉吸入剂。
　　其中三种吸入剂的第12项操作步骤，临床药师仅教育实验组，其余11项两组均教育。观察如下指标：①两组患者开始使用长效吸入剂的前1 d，以及出院当天测6 min步行距离（6MWD），按照2002年美国胸科学会《6分钟步行试验指南》[13]进行;②调查出院前停用短效吸入剂后，长效吸入剂起效时间（简称自觉缓解时间，以患者自觉缓解、完全无咳嗽气喘时间计算）;③随访患者1年，记录出院后1年内急性加重次数（每次随访也按照分组给予用药教育）。
　　为增加患者依从性，加强患者对吸入剂的重视，防止因吸入剂轻微的、或持续使用可能消失的、或因操作不当而发生的不良反应[14]，导致患者不能持续使用，最终使得样本大量脱落，临床药师将使用吸入剂的重要性及防止部分不良反应的方法等均告知患者：COPD是慢性病，长期使用吸入制剂可以降低急性加重次数、风险和严重程度，因此一定要长期规律使用，不能因为自觉症状好转而随意停药。使用沙美特罗替卡松粉吸入剂和布地奈德福莫特罗粉吸入剂的常见不良反应有头痛、心悸、肌肉震颤，一般可耐受，若漱口不完全会出现声音嘶哑、鹅口疮等（一定严格漱口）;噻托溴铵常见不良反应有口干，个别患者会出现便秘和尿潴留。这些反应通常较轻微，且随着持续治疗，反应会减弱或消失，无需过于担心[9-10]。督促患者戒烟戒酒，每日保持一定饮水量，以利代谢废物的排除，具体饮水量根据尿量决定（每日尿量+500 mL）。适当增强体质，提高抗病能力，适当参加运动，如跑步、散步、打太极拳等，有助于预防疾病发作。避免置身于感冒病原体环境中，加强在公共场所的自我防护（勤洗手、戴口罩）。防止因不良生活习惯导致急性加重次数增加。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者一般资料比较
　　两组无一例样本脱落。两组患者性别、年龄、病程年限以及长、短效吸入剂重叠时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
　　表1   两组患者一般资料比较（x±s）
　　2.2 两组患者自觉缓解时间、急性加重次数比较
　　出院后实验组自觉缓解时间（咳嗽、气喘等症状完全消失时间）及1年内急性加重次数明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
　　表2   两组患者自觉缓解时间、急性加重次数比较（x±s）
　　2.3 两组患者治疗前后6 min步行距离比较
　　长效吸入剂使用前（以下简称“使用前”），两组患者6MWD比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;使用长效吸入剂后出院前（以下简称“出院前”），实验组6MWD与使用前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但对照组6MWD明显小于使用前，差异有统计学意义（P < 0.05），且实验组6MWD明显大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
　　表3   两组患者使用前及出院前6 min步行距离比较（m，x±s）
　　2.4 不规律使用吸入剂的原因分析
　　本研究共收集到的80例患者均为以前从未规律使用吸入剂的患者，分析其不规律用药原因为：经济原因（45.00%）、出现不良反应（31.25%）、自觉症状好转（12.50%）、疗效不佳（5.00%）、嫌每日用药麻烦（3.75%）、其他（2.50%）。 　　3 讨论
　　COPD虽是一种病死率极高的疾病，但对于中重度患者，长期使用吸入剂十分必要，临床药师的用药指导对提高患者依从性，充分发挥药物的疗效，减少药物资源的浪费，提高患者生命质量具有重要作用[6，15-16]。在2014年10月以前，我院没有专职临床药师，呼吸内科使用吸入剂均由医护人员完成。医护人员由于工作繁忙，有时来不及给患者进行很好的用药宣教，给一知半解的患者反复宣教更无从谈起，使得许多患者在规律“错误”使用吸入剂，而导致疗效不佳，反复入院。临床药师驻扎呼吸内科，承担这部分工作无疑给临床任务繁重的医护人员带去了福音，大大缓解了一线工作的压力，也更好地体现了临床药师的自我价值，得到该科室医护患的好评。
　　在基层医院中，经济原因（觉得药价贵）和/或担心出现不良反应为患者不规律使用吸入剂的主要原因，与吴秋惠等[17]研究有明显差异。入住我院呼吸内科的COPD患者大多为自费或农村合作医疗的患者，常常受到资金困扰。
　　笔者按照进修时学习的方法进行吸入剂用药教育，但在实际工作中发现使用吸入剂时的坐姿——颈部是否伸直，对COPD患者似乎有一定影响，本研究就此进行了探讨。对照组均未明确交代患者使用吸入剂时需要颈部伸直，因此患者可能采用躺着、趴着、低着头等各种姿势使用吸入剂，当然，即使没有交代，也有少部分患者使用吸入剂时能保持颈部伸直;而实验组经过临床药师反复教育，出院时已全部掌握每种吸入剂的12个操作步骤，按要求使用吸入剂。本研究结果显示，使用吸入剂时保持颈部伸直对COPD管理十分重要，可降低患者急性加重次数，缩短长效吸入剂起效时间。出院时两组患者6MWD均较开始使用时下降，可能原因如下：长效吸入剂如沙美特罗氟替卡松粉吸入剂起效时间较慢（常需要7～10 d）[18]，本研究患者在出院前3～5 d，甚至出院当天使用长效吸入剂，而出院当天未使用短效吸入剂，前1 d的短效吸入剂经过一夜在体内基本排出，而长效吸入剂（在停用期间全部代谢）并未完全起效，两者重叠时间不够。但实验组（保持颈部伸直）能缩短长效吸入剂的起效时间，即使重叠只有4 d，也没有明显影响6MWD，而对照组6MWD下降明显，两组使用前与出院前的组内比较结果也提示差异有统计学意义。
　　对于COPD患者，终生使用吸入剂非常必要，特别是一秒用力呼气容积小的患者。因为该疾病是进展性疾病，如果不能坚持使用会导致肺功能相对于同龄人下降更快，最后导致肺功能不足。而稳定期正确使用吸入剂也是降低急性加重发生率的关键[19-20]。不少患者虽然经济条件差，但通过住院期间临床药师反复告知长期规律使用吸入剂的重要性（如虽然短期看来费用较多，但长期使用可以减少住院次数，反而降低在此类疾病上的花费等）。同时结合不良反应教育，在患者出现疗效不佳或不适情况时，能够及时与医务人员沟通，增加了出院患者继续使用吸入剂的信心、依从性，从结果中也可以看出这点——无一例样本脱落。
　　现在，全国三甲医院临床药师给患者的用药指导越来越普遍，越来越受到医院领导的重视和学界关注。而基层医院领导对临床药学工作的认知度低，重视不够，临床医师普遍抵触临床药师参与查房工作，使得临床药师工作无法深入地在基层医院展开[21-23]。希望基層医院也能大力开展临床药学工作。
　　本研究发现大量文献中极少涉及的使用吸入剂时颈部伸直问题，颈部未伸直就像扔球遇到障碍物而无法扔远，可能导致吸入剂粉末受到弯曲的气道阻碍而无法进入细支气管，因此使用吸入剂时需始终保持颈部伸直十分值得临床药师在进行用药指导时着重向患者交代。但长短效吸入剂具体重叠时间最短为多少本研究未涉及，有待针对此做进一步研究。
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　　（收稿日期：2018-08-17  本文编辑：张瑜杰）
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