根管显微镜对上颌第一磨牙遗漏近颊第二根管再治疗效果分析

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　　[摘要] 目的 探討使用根管显微镜对上颌第一磨牙遗漏近颊第二根管的治疗效果。 方法 选取2017年12月～2018年12月在我院实行根管再治疗的上颌第一磨牙60例患者为研究对象，按照X线片的特点，牙冠和髓底的形态特点判定是否有上颌第一磨牙近颊第二根管（MB2）的存在。使用斜方形开髓入口，探查工具为小号K锉，必要时可以借助根管手术显微镜定位MB2根管。镍钛机使用根管锉冠向下法预备根管，1%NaClO对根管系统进行冲洗，冷牙胶侧方加压和热牙胶垂直加压充填根管。记录近颊根的根管分型、MB2根管畅通情况及VAS评分情况。结果 再治疗内共出现MB2根管52例，疏通43例（82.7%）。近颊根双根管比较常见的是2-1型和2-2型。治疗中无任何器械折断和管壁侧穿的情况。治疗后患者VAS评分[（2.6±0.8）分]较治疗前患者VAS评分[（4.6±1.5）分]明显降低，差异有统计学意义（t=3.1673，P<0.05）。 结论 上颌第一磨牙MB2有着较高的发生率，并且有着弯曲、隐蔽和狭窄等情况，增加了治疗难度，临床医生有意识的寻找并结合显微镜下的可视化操作可以提升MB2根管的发展及成功率。
　　[关键词] 上颌第一磨牙;根管显微镜;近颊第二根管;再治疗
　　[中图分类号] R781.05          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）22-0072-03
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of root canal microscopy on the second mesiobuccal canal in the maxillary first molar. Methods Sixty patients who underwent root canal retreatment for maxillary first molars in our hospital from December 2017 to December 2018 were selected as subjects. According to the morphological characteristics of crown and pulp base in X-ray films， whether there was second mesiobuccal canal（MB2） in maxillary first molar was determined. A beveled open-dental pulp entrance was used， and the probing tool was a small K file. The MB2 root canal could be positioned with a root canal surgery microscope if necessary. The nickel-titanium machine was used to prepare the root canal by the root canal file crown-down method. 1% NaClO flushed the root canal system. The root canal was filled with the cold side rubber side pressure and the hot tooth vertical pressure. The root canal classification of the proximal mesiobuccal root and the situation of MB2 root canal flow and VAS scores were recorded. Results A total of 52 cases of MB2 root canal were found in the re-treatment and 43 cases（82.7%） were dredged. The mesiobuccal double root canals were more commonly type 2-1 and type 2-2. There were no fractures of the instrument and side wall penetration during the treatment. After treatment， the VAS score （2.6±0.8） was significantly lower than that before treatment （4.6±1.5）， and the difference was statistically significant（t=3.1673， P<0.05）. Conclusion The MB2 in the maxillary first molar has a high incidence， and the curvature， concealment and stenosis increase the difficulty of treatment. The clinician's conscious search and combination of visualization operations under the microscope can improve the development and success rate of MB2 root canals.
　　[Key words] Maxillary first molar; Root canal microscope; The second mesiobuccal canal; Retreatment 　　上颌第一磨牙近颊第二根管（second mesiobuccal canal，MB2）狭窄、弯曲并且根管口存在隐蔽性，为临床治疗增加了难度[1]。研究显示，MB2根管存在比例较高，但是临床上发现率和治疗率较低，治疗失败通常是由于MB2出现遗漏。彻底清理根管系统，并对其实施严密的填充是根管治疗成功与否的关键。临床上，时常出现因遗漏根管引起根尖周病变无法愈合的病例，特别是上颌第一磨牙发生率更高，主要是由于上颌第一磨牙根管系统解剖结构比较复杂，因此，临床治疗中极易被遗漏。有学者研究指出，临床医生有意识的寻找MB2根管并借助根管手术显微镜（dental operating microscope，DOM）可以显著提升MB2的诊疗率[2-3]。本次研究以临床上需要接受根管再治疗上颌第一磨牙60例患者为研究对象，并基于DOM辅助下运用现代诊疗技术对MB2根管实行诊治，从而为临床治疗提供依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年12月～2018年12月我院收治的临床上需要接受根管再治疗上頜第一磨牙60例患者为研究对象，其中，男34例，女26例，年龄16～65岁，平均（36.9±4.1）岁。患牙未出现明显倾斜和移位，且患者对显微根管治疗具有耐受性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前检查  全部患者均实行术前检查，拍摄术前X线片、正位片、偏移片，依据变形变异状况对近颊做出观察，对近颊第一根管实行定位，若该根管周围出现与其近似平行方向的线状暗影，考虑为MB2根管。
　　1.2.2 探查和定位  将填充物取出后暴露髓室底，针对MB1、DB、P主根管实行探查，基于DOM下观察是否存在MB2根管和治疗情况。肉眼下，10% EDTA辅助小号K锉刀MB1根管口舌一边1～3 mm内，距离MB1、DB、P根管口较近的连线近中位置，沿假象通过MB1根管口近中面颈缘部位相平行直线寻找MB2根管口。若无法探及则要在DOM下识别近颊根管口位置的髓底纵沟，运用DOM采用超声工作尖取出近中髓壁突入髓底牙本质，将纵沟暴露后在EDTA辅助下15#K锉下对MB2根管口实现探查，一旦有卡住感，往返旋转，小量提拉逐渐深入根管深处。借助根尖定位仪对工作长度实行测量和记录，插针在根管中拍摄跟踪X线正位片及远中向近中20°偏移片，对近颊根管分型做出详细的记录。
　　1.3 预备和填充MB2根管
　　DOM下超声完全将牙本质的悬突取出，清理髓腔及根管内的钙化阻塞物质、MB1及MB2根管间峡区中所残留的软组织和异物，对根管的清理和形成效果进行观察，实现根管壁光洁且不存在任何异物。交替冲洗根管系统，干燥后，运用4%锥度牙胶及封闭剂侧向加压填充根管，峡区或扁根管采用组合热牙胶垂直加压充填。
　　1.4 观察指标
　　统计并分析上颌第一磨牙近颊根根管具体分型情况，并调查MB2根管畅通情况。采用视觉模拟评分（VAS）评定患者的疼痛程度，总分0～10分，0分、10分分别表示无痛、剧痛。
　　1.5 统计学处理
　　应用SPSS20.0软件进行统计学分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　本组病例上颌第一磨牙首次治疗无一人实施MB2根管预备和充填。
　　再治疗中，肉眼下K锉手感探查后出现MB2根管30例，占50.0%，DOM下结合超声技术出现MB2根管22例，共发现MB2根管52例，占86.7%。根管分型中，1-1、2-1型发生率依次为11.5%（6/52）、32.7%（17/52）;2-2型占42.3%（22/52）、1-2型5.8%（3/52），其他占7.7%（4/52）。
　　MB2根管畅通情况：52例MB2根管有43例实现扩通，占82.7%，采用15#K锉刀为初尖锉就能够通到根管全长，其他的根管均为换用小号探查锉在EDTA辅助下缓慢地扩大工作长度。
　　根管预备和充填效果，根管预备中无侧穿、器械折断情况出现，其中2例在根管成形内中的管壁台阶形成内，在EDTA润滑下通过K锉疏通，将台阶消除后，实现根管预备及充填。
　　治疗前患者VAS评分为（4.6±1.5）分，治疗后患者VAS评分为（2.6±0.8）分，治疗后疼痛得到明显的缓解，差异有统计学意义（t=3.1673，P<0.05）。
　　3 讨论
　　上颌第一磨牙根管系统解剖结果比较复杂，近中颊根管狭窄且比较弯曲，根管预备无法直视，临床治疗存在较大的难度[4]。加之，近中颊根多存在第二根管，且其具有变异大、弯曲等特征，时常发生遗漏的情况，导致临床治疗面临失败的情况。上颌第一磨牙MB2根管有较高的发生率和较低的临床治疗率。有学者研究表明，根管治疗失败的原因来自多个方面：对根管系统复杂性认识不足、根管成形、充填措施不恰当、术后未实施完善的冠部修复等，上述因素或多或少存在相互关联，而根管封闭不严会是根管出现持续或者继发性感染的关键原因[5-6]。自1925年Hess首次针对上颌磨牙中54%有4个根管后，学者们对上颌第一磨牙近颊根离体研究、临床观察、治疗失败的原因做出了积极的探索[7-8]。针对上颌磨牙近颊根的分型得知，各根管分型以及治疗难度和临床意义相差很大。临床常见根管分型为：1-1型、2-1型、2-2型，其他类型为1-2型，1-2-1型和2-1-2型是很少见的，本次研究结果与其一致。1-1型根管定位及治疗较为容易，2-1型内的MB2根管通常存在很大的弯曲，临床治疗难度较大，但是其和MB1有着相同的根尖孔，仅需要其中2个根管中的1个获得彻底清理和严密充填，就可得到良好的治疗效果[9-10]。2-2型MB2根管有着独立根尖孔，如果治疗不能借助MB1根管实现通畅，则只能够针对其实行彻底清理和充填，才不会影响整个牙齿治疗效果。该类型的根管在临床上较常见，因此要患者予以重视。另外，本研究中显示2例为1-2型根管，其存在2个根尖孔，任何根管如不能够被完善治疗均将导致整体治疗的失败，传统定位和疏通该类根管均十分困难[11-13]。 　　MB2根管的中上段往近中方向存在明显的弯曲，这与髓腔中牙本质领引发根管口部位髓腔缩窄联系紧密。治疗时必须彻底取出牙本质悬突，预敞根管上段，降低弯曲度，确保根管全长顺利疏通。MB2根管一般很狭窄，建议采用K锉扩通根管至15#～20#，采用镍钛旋转器械冠向下或双敞法预备根管，有效结合NaClO溶液冲洗，避免将根管段感染物质推出根尖。对扁根管或不规则根管采用垂直加压填充获取单纯侧方加压充填技术实现理想的根管封闭效果[14，15]。根管手术显微镜为治疗带来了可视化的条件，可以实现直视下根管系统的最深度清理以及三维严密充填。因继发性及其修复性牙本质存在沉积等因素的影响，MB2根管上段比较狭窄，且展现远中方向弯曲，直接影响器械进入根管的中下段，找出MB2并实施疏通后，先要把根管上段进行扩大并通过G钻敞开，用于消除根管上段的阻力，进一步减少根管弯曲度，方便完成根管中下段的疏通及扩大。采用DOM对上颌第一磨牙近颊第二根管实施定位与治疗的优势在于DOM可以提供所需的光源进入根管，并支持放大处理，有利于操作人员全面观察术野状况，并与各类专用显微器械等设备结合起来，直视条件下能够准确定位，并用来观察根管中的细微结构。而采用DOM辅助上颌第一磨牙治疗中，有利于寻找MB2，并顺利完成根管治疗。
　　综上所述，上颌第一磨牙MB2有着较高的发生率，且弯曲、隐蔽和狭窄等情况增加了治疗难度，临床医生有意识的寻找并结合显微镜下的可视化操作可以提升MB2根管的发展及成功率。
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　　（收稿日期：2019-04-17）
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