1例血管内超声指导下行准分子激光消蚀术联合旋磨术治疗冠状动脉内支架断裂的护理配合

来源:用户上传      作者:任春晖 王伟民 缪国斌 薛亚军 张鸥

　　[摘要]目的 探讨血管内超声指导下行冠状动脉准分子激光消蚀术联合旋磨术治疗冠状动脉内支架断裂护理配合的要点。方法 对1例血管内超声指导下行冠状动脉准分子激光消蚀术联合旋磨术治疗冠状动脉内支架断裂的患者，备好仪器及抢救药品、密切观察病情、重视心理护理、抗凝护理、急救护理、并发症预防等，利于手术成功。结果手术成功，未发生急性心肌梗死、冠状动脉损伤、器械相关等并发症。结论血管内超声指导下行冠状动脉准分子激光消蚀术联合旋磨术治疗冠状动脉内支架断裂，要求护±具备扎实的专业理论知识、娴熟的操作技能、良好的心理素质，全方位的护理配合，是手术成功的重要保障。
　　[关键词]血管内超声;冠状动脉准分子激光消蚀术;冠状动脉旋磨术;护理配合
　　中图分类号：R541;R473 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2019）05-0487-03
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.035
　　经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary inter-vention，PCI）为冠状动脉粥样硬化性心脏病最有效的治疗方法之一。支架断裂为冠状动脉支架术后少见且危险的并发症，近些年，支架断裂的报道逐年增多[1]。准分子激光冠状动脉斑块消蚀术（excimer lasercoronary atherectomy，ELCA）与冠状动脉旋磨术（percu-taneous transluminal coronary rotational atherectomy，PTCRA）是PCI的辅助治疗方法。ELCA诞生于20世纪80年代，因并发症多、药物洗脱支架的出现，逐渐被淘汰。近些年，一种新型的ELCA问世，其紫外线光源波长短，脉冲性发射，为冷光源，导管细，安全性较高。经组织学及血管内超声研究证实，PTCRA可清除冠状动脉的钙化、纤维化病变，使血管腔平滑、扩大[2]，重建冠状动脉血运。血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）是评价PCI的重要辅助诊断技术，真实反映血管内腔大小、橫断面结构、斑块厚度及形态、明确斑块的性质[3]、评价旋磨效果、支架置入后评价。我院心内科成功完成了1例IVUS指导下行ELCA联合PTCRA治疗冠状动脉内支架断裂的病例，因手术时间长，操作复杂，严重并发症高发[4]，对护理配合提出了新的挑战，现将护理配合体会报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料患者，女，57岁，主诉“阵发心前区疼痛4年，再发伴胸闷、憋气1周”入院。4年前行冠状动脉造影检查并植入支架4枚，术后规律服用冠心病二级预防药物。既往糖尿病21年，高脂血症2年。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、2型糖尿病、高脂血症。2017年10月26日于我院行冠状动脉造影检查：右冠状动脉优势型，右冠状动脉近段、中段（血管转弯成角处）可见支架影，支架内100%闭塞，前向血流TIMI-0级，左冠状动脉向右冠状动脉发出侧支。
　　1.2 手术方法：患者平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，经6F鞘管注入肝素钠7000IU，0.014″Run-through指引导丝经6F AIL 0指引导管，在Finecross微导管支撑下通过右冠状动脉中段支架内再狭窄病变部位困难，换用0.014″/0.011″Gala Second导丝通过严重狭窄段至远段，但微导管及1.25mm×10mm Tazuna球囊通过病变困难，应用1.4mm Spectranetics激光导管先后以40～50W消蚀再狭窄处，换用1.20×15mmEmerge球囊及应用锚定技术仍无法完全通过病变，应用Boston Scientific RotsUnk Burr 1.25mm旋磨导管旋磨5次，应Opticross导管行IVUS检查，提示残留狭窄严重，换用2.5mm×15mm Emerge球囊扩张病变，给与硝酸甘油200ug，重复造影仍有残留狭窄，随后于病变处植入2.75mm×24mm Promus PREMIER依维莫司药物洗脱支架，3.0mm×15mm Quantum Maverick球囊后扩张支架，IVUS检查提示支架贴壁良好，残留狭窄消失，无夹层和血栓，前向血流TIMI-3级，结束操作。
　　1.3 结果：手术成功，支架完全覆盖病变，贴壁良好，残余狭窄消失，前向血流TIMI-3级，无心肌梗死、心源性死亡等并发症发生[5，6]。
　　2 护理
　　2.1 术前访视：向患者及家属介绍手术过程、注意事项，告知患者手术的必要性，消除其紧张、恐惧的心理，以最佳的心态接受治疗[7]。阅读病历、知晓各项检查及化验指标，查看术前准备工作及术前给药完成情况。
　　2.2 环境、急救药品、设备器械准备：开放层流，维持术间的洁净度及温湿度。保证除颤器、临时起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、氧气装置等设备功能完好、备用。备齐各种器械（如PTCRA、IVUS、ELCA、PCI等器械）、备齐各种急救药品（如多巴胺、阿托品、硝普钠、盐酸替罗非班氯化钠等）。
　　2.3 心理护理：因手术时间长、磨头高速旋转产生刺耳噪音等，患者产生焦虑、恐惧等，护理人员应采取有效的措施缓解其不良心理反应。向患者介绍手术室环境、手术过程，配合事项等，主动向患者介绍手术医生、护±，主动向患者打招呼，注意说话的音调及语气，分散其注意力;告知术中如有不舒服、疼痛等，及时告知医护人员。倾听患者主诉，观察患者反应，及时安慰，给予心理支持，使其放松，配合手术顺利完成。
　　2.4 抗凝护理：IVUS指导下行PTCRA+ELCA治疗，手术难度大，操作时间长，与常规PCI相比，增加了脑卒中的发生率。导管、导丝进入血管腔内，易形成血栓、栓子，全身肝素化其目的是预防术中急性血栓形成，避免相关并发症的发生。监测全血凝血时间，维持在250～350s。ACT操作简单、方便、得出结果迅速，为导管室监测术中抗凝的理想方法[8]，观察有无牙酿出血，皮肤黏膜出血点，穿刺点血肿，严重时可出现脑出血等。如出现出血倾向，立刻通知医生，遵医嘱停用抗凝药物，给予鱼精蛋自中和肝素钠，同时严密监测患者生命体征的变化，备好抢救药品（多巴胺、阿托品、肾上腺素、甘露醇等）、备血输血。术毕，延长穿刺点按压时间、加压包扎、延长术侧肢体制动时间。本患者未发生术中急性血栓形成、出血事件。 　　2.5 护理配合：患者平卧位，保暖，手术安全核查。评估患者全身皮肤情况，预防压疮。评估患者意识及躯体活动情况，预防坠床。采取措施减少患者X线的照射剂量。连接心电、血压、血氧导联线。保证静脉通路、氧气等管路通畅。协助手术医生消毒术野皮肤，铺无菌手术单。根据手术进程，传递各种手术器械及药品，注意无菌操作，准确执行医嘱，做好抢救工作。配合医生完成IVUS、ELCA、PTCRA等仪器设备的正确连接、调试工作。因激光损伤眼睛，相关人员应佩戴护目镜。
　　2.6 病情观察：术中易发生血栓形成、冠状动脉损伤、无复流现象、冠状动脉急性闭塞等并发症，所以严密观察病情变化是手术成功的重要保障。严密监测患者生命体征、神志、意识、肢体活动，警惕脑血管栓塞的发生。观察颜面、皮肤有无潮红、荨麻疹等，是否出现对比剂过敏反应。备齐抢救药品及仪器器械。持续心电监护，出现再灌注低血压、心率下降、心律失常等，及时通知医生，遵嘱给予多巴胺、阿托品及胺碘酮等，必要时电除颤。术毕拔出鞘管时，因疼痛可诱发心动过缓、血压下降，遵医嘱静脉推注阿托品、多巴胺。砂袋压迫穿刺点上方，观察有无渗血、足背动脉搏动、肢体末端皮温皮色。
　　2.7 并发症护理：ELCA及PTCRA并发症为冠状动脉痉挛、穿孔、夹层、急性闭塞，血栓形成，无复流现象，侧支闭塞[9]。IVUS几乎无并发症。
　　2.7.1 慢血流或无复流：为常见并发症。约有15%一30%的心肌梗死患者在PCI中发生慢血流、无复流现象，无复流、慢血流的再次心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常的发生率及死亡率明显增加。高速旋转的磨头多次旋磨产生的碎屑、ELCA产生的细小碎屑，可随血液冲到远端，阻塞远端毛细血管床，引起微血管痉挛、微栓塞;旋磨头机械刺激至使血管内膜增厚、水肿。出现胸闷、心前区疼痛、血压下降、窦性心动过缓等症状。注意观察血压、心率、心电图的变化。冠状动脉内给予血管扩张剂，微血管对硝酸醋类药物的反应较差，但是钙离子拮抗剂、硝普钠、腺苷类药物效果较好。血压下降、窦性心动过缓，遵医嘱给予阿托品、多巴胺，静脉推注;盐酸替罗非班氯化钠、多巴胺持续泵入，维持血压及心率在正常范围内，血流恢复TIMI-3级;胸痛给予吗啡;出现心室颤动，意识丧失，立即电除颤转复心律。本患者未发生此并发症。
　　2.7.2 冠状动脉痉挛：为常见并发症，指心外膜下动脉发生一过性收缩，与旋磨头高速旋转摩擦、热损伤血管壁等有关。可引起心肌缺血缺氧，胸闷，严重时诱发恶性心律失常。若痉挛严重无法缓解，停止操作，硝普钠冠状动脉内灌注，扩张血管，解痉;痉挛轻微则给予硝酸甘油、维拉帕米等缓解痉挛。密切观察生命体征、心电图的改变，发生心室颤动，及时发现，做出判断，对症处理。本患者未发生此并发症。
　　2.7.3 冠状动脉穿孔及夹层：为致死性并发症，多见于严重迂曲钙化病变、成角病变、旋磨时间过长、旋磨头选择过大、旋磨速度过快、旋磨导丝远端穿孔[10]。由小到大选择适当的激光能量。造影可见造影剂外渗，立即退出旋磨导管，保留导丝。小的穿孔，球囊低压力、长时间局部压迫;较大的穿孔，植入覆膜支架。发生心脏压塞，行超声心动图检查，明确诊断，心包穿刺引流，必要时外科手术、应用临时起搏器、主动脉球囊反搏泵，监测生命体征、给予氧气吸人，安慰患者，做好气管插管的准备，及时准确向医生传递急救器械、药品等。本患者未发生此并发症。
　　2.7.4 旋磨头嵌顿：多与旋磨头选择过大、成角病变有关。表现为剧烈心绞痛，遵医嘱予吗啡皮下注射，硝普钠冠状动脉内灌注，穿刺股动脉后，送入另一导引导管，导丝至病变部位远端，使用球囊扩张病变部位，撤出旋磨头。持续监测生命体征，给予氧气吸人，硝酸甘油及盐酸替罗非班氯化钠持续泵人，缓解疼痛，嘱患者平静呼吸。本患者未发生此并发症。
　　3 小结
　　IVUS指导下ELCA联合PTCRA行冠状动脉内支架断裂的治疗，利于术者更准确地判断手术，降低手术难度。因手术时间长，操作复杂，易发生严重并发症。对护理配合提出了挑战，如何有效地配合此项新技术，使其在PCI治疗中发挥优势，较少并发症的发生，成为护理上的新课题。要求护±掌握相关仪器设备的工作原理、操作方法及步骤，掌握各种抢救药品的正确使用，做好手术配合，有效应对突发事件，积极配合抢救，保证手术顺利进行。
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　　（收稿日期：2019-3-15）
　　作者单位：102218 清华大学附属北京清华长庚医院清华大学临床
　　医学院
　　作者简介：任春晖（1978-），主管护师
　　通讯作者：缪国斌，主任医师，E-mail：guobinpeking@163.com
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