消化内镜清洗消毒灭菌的研究进展

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　　[摘要]随着消化内镜技术在临床的应用及普及，消化内镜清洗消毒灭菌的重要性日益体现。由于内镜直接与患者的皮肤、黏膜、分泌物、体液接触，故其被污染且处理不当时，极易使病原菌进入体内，导致医源性感染。预防和控制消化内镜相关感染的关键是规范清洗消毒灭菌，是内镜工作者必须高度重视的问题。近年来，医院感染在不断改变着自身的特点，细菌耐药菌株增多，菌种变异，消毒灭菌难度增加，因此有必要对内镜的清洗消毒灭菌过程予以进一步的认识。本文就目前消化内镜的清洗消毒灭菌技术方法进行综述。
　　[关键词]消化内镜;清洗;消毒;灭菌;研究进展
　　[中图分类号] R573          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（a）-0017-04
　　Research  progress in cleaning， disinfection and sterilization of digestive endoscopes
　　YU Meng-jiao   SHI Rui-yue   TIAN Yan-hui   TAN Qing-hong   ZOU Zhi-yuan   LIU Ting-ting   CUI Wen-yi   ZHUO Pei-lin
　　Department of Gastroenterology， Shenzhen People′s Hospital，  Guangdong Province， Shenzhen   518020， China
　　[Abstract] With the clinical application and popularization of digestive endoscope technology， the importance of cleaning， disinfection and sterilization of digestive endoscopes is increasingly reflected. Because of the endoscope directly contacts with the skin， mucous membrane， secretion and body fluid of the patient， it is easy to bring the pathogenic bacteria into the body and cause iatrogenic infection when it is polluted and not handled properly. Standardized cleaning， disinfection and sterilization is the key to prevent and control the infection related to digestive endoscope， which should be paid more attention to by endoscopists. In recent years， the own characteristics of hospital infection has been changing， with the increase of bacterial resistant strains，  bacterial variation， and the difficulty of disinfection and sterilization. Therefore， it is necessary to further understand the cleaning， disinfection and sterilization process of endoscopes. In this paper， the methods of cleaning， disinfection and sterilization of digestive endoscopes are reviewed.
　　[Key words] Digestive endoscopes; Cleaning; Disinfection; Sterilization; Research progress
　　消化内镜是一种可以重复使用的诊疗器械，构造精细，管腔复杂，材料特殊，清洗消毒灭菌有较高的难度，如清洗消毒不规范，则可能导致消化内镜被污染及疾病传播[1-2]。清洗是通过物理和化学的方法将消化内镜的有机物、无机物和微生物等污染物尽可能地降低到比较安全水平的过程，是消毒灭菌的保障;消毒是指杀死病原微生物、但不一定能杀死细菌芽孢的方法;灭菌是指把物体上所有的微生物（包括细菌芽孢在内）全部杀死的方法。随着医疗技术的发展，消化内镜广泛应用于临床，其作为侵入性的诊疗方法，在操作中难免会被血液、体液等污染，因此，预防和控制消化内镜相关感染的关键是进行规范、正确、彻底的清洗消毒灭菌[2]。本文就目前消化内镜的清洗消毒灭菌情况进行综述。
　　1消化内镜感染的相关情况
　　在消化内镜诊疗操作中，有可能发生各种病原微生物的传播，其并发的感染包括外源性感染（消化内镜器械消毒不严所造成）与内源性感染（消化内镜器械损伤黏膜，造成体内病原菌入血所致），其中內源性感染又包括被检者的感染（主要由于消化内镜器械清洗消毒灭菌不彻底，残存有唾液、胃液、血液等体液及微生物等）和操作者感染（主要是操作者皮肤有伤口，或黏膜在操作时沾染了被检者的血液、唾液及呕吐物等）[3-4]。有研究对欧洲国家1996～2015年的1389例做过逆行胰胆管造影（ERCP）或十二指肠镜检查的患者调查，结果显示32例患者因内镜再处理的失误而感染克隆株多重耐药性大肠埃希菌[5]。研究显示，十二指肠镜消毒后的检查合格率仅为37.0%，其中微生物污染最严重的是抬钳器，检出细菌主要包括假单胞菌属、葡萄球菌、微球菌属、不动杆菌属、肠球菌属、链球菌属及克雷伯菌属等，检出致病菌包括鼠疫耶尔森菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌[6]。因消化内镜诊疗而导致感染的危险因素主要包括：①任意省略清洗、消毒流程，消毒剂的浓度不合格及作用时间不足;②十二指肠抬钳器孔道、注气注水孔等消化内镜的特殊腔道清洗不干净;③消化内镜腔道干燥不彻底;④消毒后的消化内镜进行再次漂洗时被水污染;⑤细菌生物膜在消化内镜腔道内形成[7-10]。这些情况显示，清洗、消毒灭菌是确保消化内镜感染预防和控制的关键环节。 　　2消化内镜的清洗
　　消化内镜带菌量很高，胃镜约为106 CFU/件，肠镜可达109 CFU/件[11]。其管道涉及非常复杂，很难彻底刷洗内部管道的各个表面。此外，消化内镜管道粘附有很多的人体有机分泌物，如血、黏液、组织、痰、粪便等，如果长期清洗不干净，就可能形成生物膜，造成感染。消化内镜的规范化清洗非常重要，及时有效的清洗能有效防止生物膜的形成，其是保证消毒质量的关键[12-13]。
　　2.1消化内镜的清洗流程
　　①清洗前准备：在对消化内镜及附件清洗前，清洗者必须穿戴防护装置，如防护手套、眼镜/护目镜、口罩、围裙/检查服等，防止接触感染性物质、洗涤剂等。②预处理：预处理能去除大量微生物，且可避免内腔表面的无机碎屑与有机物干燥，因此非常重要。从患者体内拔出消化内镜且光源未被撤下前，应将外表面污物用蘸有清洁剂的湿纸巾或湿纱布擦去，然后在装有清洁剂的容器中将内镜前端置入，反复送水、送气，再做10～15 s的吸引;将内镜取下，并将防水盖装好，将其放入容器中并送清洗消毒室。③水洗：在清洗槽内配置清洗液，将消化内镜放入浸泡，采用流动水进行彻底清洗，并反复擦洗镜身，同时清洗干净操作部;将活检入口的阀门、吸引器和送气送水的按钮分别取下，使用专用的清洁毛刷清洗消化内镜所有的孔道，并对活检孔道和导光软管的吸引气管道彻底的刷洗，刷洗时必须两头见刷头，并将刷头上的污物洗净。④酶洗：将擦干后的消化内镜放入到酶洗槽中，使用注射器抽吸1000 ml多酶洗液，对送气送水管道冲洗，将含酶洗液用吸引器吸入活检孔道，同时用多酶洗液反复擦拭操作部;清洗可重复使用的消化内镜配件，并使用超声波震荡仪对难以清洗的部件清洗;每清洗1条内镜则应更换1次多酶洗液。⑤漂洗：消化内镜经多酶洗液浸泡后，各管道应使用水枪或注射器彻底冲洗，将管道内的多酶洗液及松脱的污物彻底去除，同时对内镜的外表面反复冲洗，操作手柄及镜身上的酶洁液则采用消毒纱布擦拭干净，擦拭布一用一换;为了排出管道内的水分，以免稀释消毒液，应使用50 ml的注射器向各管道冲气。
　　2.2消化内镜清洗的注意事项
　　①由接受过清洁技术培训并熟练掌握消化内镜结构人员执行清洗工作;②使用消化内镜后应立即对其进行清洁，防止其表面及管道内的分泌物干燥和硬化;③磨损的毛刷对清洗是无效的，受损的毛刷可能损伤内镜腔道，刷洗时必须见刷头，并将刷头上的污物冲洗干净，毛刷高水平消毒;④禁止使用非流动水对消化内镜清洗;⑤清洁剂成分应与消毒剂配伍，即使有少量的消毒剂残留，也不能对消毒功效造成破坏;⑥洗涤剂容器应盖好容器盖，以避免洗消工作人员吸入洗涤剂气溶胶引起过敏;⑦清洗刷每次使用后应废弃或彻底清洗并高水平消毒灭菌;⑧消化内镜使用后宜在每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天1次测漏[14-17]。
　　2.3消化内镜清洗存在的问题
　　①在内镜清洗消毒中，减少生物膜形成与存在的策略占有重要的位置，生物膜粘附于消化内境内腔中可阻止消毒剂的穿透，导致消毒失败，因此，通过人工清洗将生物膜彻底破坏非常重要，在选用清洁剂时，要注意其是否能有效去除生物膜[18-19]。②在对内镜附件清洗时，存在管腔细长、结构复杂、部分附件有螺纹管道等问题，因此，清洗必须要彻底。③清洗中存在酶洗液未做到一镜一更换的问题，酶洗液必须现用现配，每浸泡一条内镜及附件器械后，应该重新更换，杜绝重复使用。④诊疗工作结束后，存在未对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽等清洗消毒灭菌的问题，在实际操作中必须引起注意，以免引起交叉感染[20]。
　　3消化内镜的消毒灭菌
　　消化内镜清洗结束后应立即消毒灭菌，基本原则是内镜经自然腔道与黏膜接触，属于半危险类医疗器械，须进行高水平消毒;活检钳、切开刀、穿刺针等需穿破黏膜，属于危险类医疗器械，因此需灭菌;如果内镜需进入无菌组织，则必须灭菌;能耐受高温高压的器材应首选高压灭菌[21-22]。
　　3.1消化内镜的消毒灭菌流程
　　①消毒灭菌前准备：在对消化内镜及附件消毒灭菌前，消毒灭菌者必须配备防护用具，如防护手套、护目镜、口罩、检查服等，防止接触感染性物质、消毒灭菌剂等;②消毒剂浸泡：消毒剂必须全部浸没消化内镜，连接全管道灌流器，在消化内镜的所有孔道中注入消毒剂，并与之充分接触;③终末漂洗：将消化内镜从消毒槽取出，连接全管道灌流器，用无菌水、过滤水彻底冲净残留消毒液;④干燥：将终末漂洗干净消化内镜置于铺设无菌巾的专用干燥台，采用75%的乙醇冲洗所有管道，所有管道均需使用压力气枪或洁净压缩空气进行充气，直至其完全干燥，然后用无菌擦拭布将内镜外表面及各部件擦干;⑤存储：将清洗、消毒灭菌、干燥后的消化内镜存储于专用的洁净柜，镜体应垂直悬挂，镜身管道应呈45°盘挂在镜架上[23-25]。
　　3.2消化内镜消毒灭菌的注意事项
　　①消毒灭菌后的消化内镜在使用前必须用无菌水彻底冲洗，而且浸泡消毒后的冲洗水须达到纯净水标准;②要注意各种消毒剂的浸泡时间，如采用2%的戊二醛常规消毒的时间为10 min，特殊感染者使用后的内镜采用2%的戊二醛浸泡时间不少于45 min;③进入消毒水槽取出內镜时必须更换手套，以免交叉感染;④在对消毒槽中的消毒剂更换时，刷洗必须彻底，避免因残留导致交叉感染;⑤每日诊疗工作开始前，再次消毒当日拟使用的消化内镜，消毒时间≥20 min，且只有冲洗、干燥后才能用于患者的诊疗;⑥要重视消化内镜存储前的干燥问题，其也是预防院内感染的一个重要步骤;⑦必须对消毒、灭菌效果定期进行检测[26-27]。
　　3.3消化内镜消毒灭菌存在的问题
　　①消毒剂使用不当，采用低效消毒剂对消化内镜消毒，因此应明确各类消化内镜的消毒水平，正确使用消毒剂。②由于消化内镜检查的患者较多，内镜数量不够多，使消毒时间短，不符合要求，再加上晓得知识的不全面，进而导致消毒不彻底，因此，应强化相关知识的培训，详细了解各类消毒剂的消毒灭菌使用时间。③无消毒剂及消毒效果的检测，使用期过长，应根据消毒灭菌剂的性能定期检测并登记;消毒后的内镜及其他消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病微生物;各种消毒灭菌后的消化内镜、活检钳等必须每月检测，不得检出任何微生物[28-30]。 　　4小结
　　随着医疗改革的不断深入及医疗技术的进步，人们对医疗服务质量的要求及自我保护意识日渐提高，消化内镜作为临床中不可替代的一项诊疗技术，应用越来越广泛，其清洗消毒灭菌的同质化十分重要，一旦清洗消毒灭菌不到位，极易引起一些疾病的传播及院内感染，因此消化内镜的规范化清洗消毒灭菌是临床中必须重视的问题，尽管消化内镜清洗消毒灭菌时间长，费用高，步骤繁琐，但仍应按照规范和标准程序清洗消毒灭菌，以避免发生消化内镜交叉感染的风险，保证患者的安全和诊疗成功。
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　　（收稿日期：2019-10-23  本文编辑：崔建中）
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