小切口超声乳化摘除术联合IOL植入及房角分离术治疗白内障并青光眼的疗效及对患者术后并发症的影响

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　　DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.070
　　[摘要] 目的 探究小切口超声乳化摘除术（Phaco）联合人工晶状体（IOL）植入及房角分离术治疗白内障并青光眼的疗效及对患者术后并发症的影响。方法 于2018年1月—2019年1月方便选择94例（106眼）拟于该院行手术治疗的白内障并青光眼患者，按随机数字表法随机分为对照组（47例，52眼）与研究组（47例，54眼），对照组行小切口Phaco术联合IOL植入及小梁切除术，研究组行小切口Phaco术联合IOL植入及房角分离术，比较两组最佳矫正视力、平均眼内压、中央前房深度、视野及术后并发症情况。结果 术后6个月内，对照组与研究组患者最佳在矫正视力（F=83.061、334.401，P<0.001）、平均眼内压（F=166.407、214.236，P<0.001）、中央前房深度（F=144.144、252.365，P<0.001）较术前均得到明显改善，且研究组术后1 d、1周、1个月、6个月的最佳矫正视力（t=9.336、11.809、15.285、13.551、11.063，P<0.001）、中央前房深度水平（t=2.162、6.074、4.490、9.799、8.501，P<0.001）均显著高于对照组，术后1 d、1周的平均眼内压显著低于对照组，差异有统计学意义（t=9.456、4.807，P<0.001）;术后6个月，对照组与研究组平均视敏度值显著升高（t=4.289、11.064，P<0.001），视野平均缺损显著降低，差异有统计学意义（t=7.444、26.057，P<0.001），且研究组术后6个月的平均视敏度值显著高于对照组（t=2.015，P=0.046），视野平均缺损显著低于对照组，差异有统计学意义（t=10.410，P<0.001）;术后6个月内，研究组并发症发生率为5.55%，显著低于对照组的19.23%，差异有统计学意义（χ2=4.604，P=0.032）。结论 小切口Phaco联合IOL植入及房角分离术是治疗白内障并青光眼安全有效的手术方案，能够降低眼压、提高术后视力，改善患者视功能，术后并发症风险较低。
　　[关键词] 小切口超声乳化摘除术;IOL植入;房角分离术;白内障;青光眼
　　[中图分类号] R779          [文獻标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（b）-0070-04
　　The Efficacy of Small Incision Phacoemulsification Combined with IOL Implantation and Angle Separation in the Treatment of Cataract and Glaucoma and Its Effect on Postoperative Complications
　　HUANG Li-juan， LIN Xue-song
　　Department of Ophthalmology， Ningde Hospital， Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 325100 China
　　[Abstract] ObjectiveTo investigate the efficacy of small incision phacoemulsification （Phaco） combined with intraocular lens （IOL） implantation and angle separation in the treatment of cataract and glaucoma and its effect on postoperative complications. Methods A total of 94 patients （106 eyes） with cataract and glaucoma who underwent surgery in the hospital form January 2018 to January 2019 were convenienty selected and randomly divided into the control group （47 patients， 52 eyes） and the study group （47 patients， 54 eyes）. A small incision Phaco combined with IOL implantation and trabeculectomy was performed. The study group underwent small incision Phaco combined with IOL implantation and angle separation. The best corrected visual acuity， average intraocular pressure and central anterior chamber depth visual field and postoperative complications were compared between the two groups. Results Within 6 months after operation， the control group and the study group were best corrected for visual acuity（F=83.061， 334.401， P<0.001）， mean intraocular pressure（F=166.407， 214.236， P<0.001）， central anterior chamber depth，cant（F=144.144， 252.365， P<0.001） was significantly improved compared with preoperative， and the best corrected visual acuity at 1d， 1 week， 1 month， and 6 months after surgery（t=9.336， 11.809， 15.285， 13.551， 11.063， P<0.001）， the depth of the central anterior chamber was significantly higher than the control group（t= 2.162， 6.074， 4.490， 9.799， 8.501， P<0.001）， the average intraocular pressure at 1 day， 1 week after surgery Significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（t=9.456， 4.807， P<0.001）; the mean visual acuity value of the control group and the study group increased significantly at 6 months after surgery（t=4.289， 11.064， P<0.001）， visual field average The defect was significantly lower（t=7.444， 26.057， P<0.001）， and the mean visual acuity value of the study group was significantly higher than that of the control group at 6 months after surgery（t=2.015， P=0.046）. The average visual field defect was significantly lower than that of the control group. The control group，the difference was statistically significant（t=10.410， P<0.001）; within 6 months after surgery， the complication rate of the study group was 5.55%， which was significantly lower than 19.23% of the control group，the difference was statistically significant（χ2=4.604， P=0.032）. Conclusion Small incision Phaco combined with IOL implantation and angle separation is a safe and effective surgical procedure for the treatment of cataract and glaucoma. It can reduce intraocular pressure， improve postoperative visual acuity， improve visual function of patients， and have lower risk of postoperative complications. 　　[Key words] Small incision phacoemulsification; IOL implantation; Angle separation; Cataract; Glaucoma
　　白内障与青光眼均为临床常见致盲性眼病，可同时发生又相互影响，白内障可引起房水外流受阻或下梁网阻塞导致眼压升高后造成眼压升高类青光眼，青光眼治疗过程中也会加重白内障进展[1]。手术是治疗白内障并青光眼的主要方法，临床常用手术方案为超声乳化摘除术（phacoemulsification，Phaco）+人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入+小横梁切除术，能够有效降低患者眼压，提高患者视力，手术效果得到临床认可，但存在术后并发症多、恢复过程较长等不足[2]。相关研究[3]显示，应用Phaco+IOL植入+房角分离术治疗白内障并青光眼可有效解决患者视力及眼压问题，减少手术复杂、存在更多并发症的小梁切除术的应用，改善患者预后。该研究2018年1—2019年1月采用小切口Phaco+IOL植入+房角分离术治疗47例（54眼）白内障并原发性闭角青光眼，获得良好疗效，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　研究对象为方便选取该院收治的94例（106眼）白内障并青光眼患者。納入标准：白内障并原发性闭角型青光眼符合第8版《眼科学》[4]中的诊断标准;具有手术指征;术前最佳矫正视力≤0.5，眼底C/D≤0.6;术前经房角镜检查显示房角关闭≤270°;患眼无外伤史、外科手术史及其他眼部病变;降压药物治疗下眼压≤21 mmHg，瞳孔基本恢复正常;术前经综合治疗后房角开放范围<180°;对研究知情同意。排除标准：继发性青光眼及其他类型青光眼;创伤性白内障;存在其他眼部疾病;合并严重心脑血管疾病;合并肝、肾、肺等重要脏器功能障碍;存在糖尿病等全身性疾病;有手术禁忌证;有精神疾病史。入选研究患者均已签署知情同意书，该研究符合医学伦理道德，经医院伦理委员会批准。94例（106眼）患者根据随机数字表法进行随机分组，分为对照组与研究组，各47例。对照组患眼52眼，男23例（26眼）、女24例（26眼）;年龄46～78岁，平均年龄（53.26±6.47）岁;病程18～60 d，平均病程（36.14±10.26）d;术前眼压（39.26±9.52）mmHg;急性33例（37眼）、慢性14例（15眼）。研究组患眼54眼，男22例（24眼）、女25例（30眼）;年龄43～74岁，平均年龄（53.71±7.18）岁;病程20～60 d，平均（35.27±11.34）d;术前眼压（38.73±8.49）mmHg;急性31例（36眼），慢性16例（18眼）。两组性别、年龄、病程、术前平均眼压、急慢性类型的临床基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2  方法
　　研究患者术前均完成最佳矫正视力、眼压、中央前房深度、前房角结构、视野检查等常规检查;使用降眼压药物降低眼压，控制眼压≤30mmHg。术前3 d以0.5%左氧氟沙星滴眼液（国药准字H20120036，5 mL：25 mg，按C18H20FN3O4计）局部点眼，4次/d;术前冲洗泪道，停用缩瞳剂，局部应用妥布霉素地塞米松滴眼液（国药准字H20020497，5 mL：妥布霉素15 mg;地塞米松5 mg）;术前30 min常规球后麻醉，以复方托吡卡胺滴眼液（国药准字J20110007，1 mL：托吡卡胺5 mg与盐酸去氧肾上腺素5 mg）散瞳。对照组行小切口Phaco术联合IOL植入及小梁切除术，研究组行小切口Phaco术联合IOL植入及房角分离术。小切口Phaco术联合IOL植入术：于3点位作一约3.00 mm的透明角膜切口，经切口向前房内注入透明质酸钠，做直径约5.0～6.0 mm的环形撕前膜囊，前囊下及皮质内注入平衡液，行囊膜下充分水分离，以超声乳化仪行与原位超声乳化吸除，吸出混浊的晶状体核及大部分皮质，前房及囊袋内注入透明质酸钠，撑开囊袋，植入折叠式后房型人工晶状体并调整至囊袋正位，灌注抽吸前房及囊袋内透明质酸钠。至此，对照组继续行小梁切除术，作2.5 mm×1.5 mm小梁切除，切除并修整巩膜周边，缝合巩膜，整复缝合结膜瓣，术毕。研究组行房角分离术，调整人工晶状体至囊袋正位后以透明质酸钠注入虹膜根部行360°房角钝性分离，以超声乳化仪灌注/抽吸系统清除透明质酸钠，侧切口注入复方氯化钠注射液（国药准字H11020858，500 mL）恢复前房，切口水密处理，检查切口有无渗漏，术毕。术后常规抗感染。
　　1.3  观察指标
　　记录患者术前、术后1 d、1周、1个月、3个月及6个月的最佳矫正视力、平均眼压、中央前房深度变化情况;监测患者术前及术后6个月的平均视敏度值、视野平均缺损情况;随访6个月，记录患者出现的并发症。
　　1.4  统计方法
　　采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，数据均先进行正态性检验及方法齐性检验，经检验符合正态性分布且方差齐后，采用配对样本t检验进行组内两时间点比较，采用重复测量方差分析进行组内多时间点比较，采用独立样本t检验进行组间比较;计数资料以例数及百分数（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  最佳矫正视力、平均眼内压及中央前房深度
　　术后6个月内，两组患者最佳在矫正视力、平均眼内压、中央前房深度较术前均得到明显改善，组内差异有统计学意义（P<0.05），且研究组术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月的最佳矫正视力、中央前房深度水平均显著高于对照组（P<0.05），术后1 d、1周的平均眼内压显著低于对照组（P<0.05），见表1。 　　2.2  视野情况
　　术后6个月，两组平均视敏度值显著升高（P<0.05），视野平均缺损显著降低（P<0.05），且研究组术后6个月的平均视敏度值显著高于对照组（P<0.05），视野平均缺损显著低于对照组（P<0.05），见表2。
　　2.3  术后并发症
　　术后6个月内，研究组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　表3   两组术后并发症情况比较
　　3  讨论
　　瞳孔阻滞或其他因素引起房角关闭后使房水流出受阻，眼压升高是原发性闭角型青光眼发病的主要原因。晶状体变化是引起瞳孔阻滞的重要原因，而白内障发生过程中晶状体体积逐渐膨胀增大，会引起瞳孔阻滞、房角关闭进而诱发青光眼或加重青光眼严重程度，在青光眼治疗过程中因术后眼内环境的改变会加重白内障[5]。白内障与青光眼相互联系、相互影响，白内障是原发性闭角型青光眼发病不可忽视的一个因素。
　　目前临床主要采用手术方法治疗白内障、青光眼及白内障并青光眼，相较于手术复杂、并发症较多、需多种或多次手术干预的经典Phaco+IOL植入+小梁切除术眼外引流手术方案，有学者[6]主张Phaco+IOL植入+房角分离术作为房角关闭未超过180°的白内障并青光眼患者的首选手术方案。随着Phaco+IOL植入+房角分离术手术方案的提出与应用，石妍等[7]与戴兵等[8]均比较了不同术式治疗白内障并青光眼的疗效，都显示了Phaco+IOL植入+房角分离术手术方案在房角关闭未超过180°患者中具有良好疗效及独特优势，患者术后6个月平均最佳矫正视力达0.610，指出该手术方案操作较简单、治疗时间短、创伤小，可较好控制术后眼压手术并发症较少，仅为10.00%。也有学者[9]指出，针对房角关闭范围较大且预计术后眼压控制不佳的患者也可在征得患者同意后行Phaco+IOL植入+房角分离术治疗，术后眼压未得到有效缓解后考虑加用药物控制眼压，若应用药物仍不能控制眼压再考虑行抗青光眼滤过性手术，以此避免行小梁切除术。基于此，该研究进一步采用小切口Phaco手术以减少手术创伤、促进术后恢复、降低感染发生率。该研究结果显示，行小切口Phaco+IOL植入+房角分离术的研究组患者最佳矫正视力、平均眼内压、中央前房深度、平均视敏度值、视野平均缺损情况均明显优于行Phaco+IOL植入+小梁切除术的对照组，且联合组术后并发症发生率更低，仅为5.55%，显示了小切口Phaco+IOL植入+房角分离术在白内障并青光眼中的良好效果，能够有效控制术后眼压，提高患者视力，改善中央前房深度与视野状况，降低并发症风险。尹晓艳等[10]对白内障并青光眼患者行小切口Phaco+IOL植入+房角分离术的研究结果显示，相较于Phaco+IOL植入+小梁切除术，患者通过小切口Phaco+IOL植入+房角分离术可有效降低眼压，获得更好的视力恢复水平及更为理想的中央前房深度，患者术后6个月平均最佳矫正视力为0.689，与该研究结果一致，且患者并发症仅为3.33%，与该研究患者并发症发生率相近。分析原因：小切口Phaco+IOL植入+房角分离术通过封闭系统下进行的Phaco+IOL植入术中灌注压会使原来粘连关闭的房角开放，吸除患者膨胀的晶状体解除瞳孔阻滞及晶状体虹膜隔后移加深前房均可使房角开放，控制术后眼压正常，再行房角分离可使Phaco+IOL植入术后仍未分离的房角在粘弹剂的作用下进行机械分离，恢复小梁功能，能保留角膜缘手术区域进而避免瘢痕形成，为再手术提供良好的眼内环境，进而可达到使关闭房角再开放、减少手术不良反应的目的[11]，且该研究手术方案采取小切口，对患者造成的创伤更小。
　　综上所述，行小切口Phaco+IOL植入+房角分离术治疗白内障并青光眼可促进患者视力改善、静滴眼压、保护视功能、降低并发症发生风险，安全有效，但白内障并青光眼发病机制复杂，患者病情差异较大，临床中应根据患者病情严重程度、眼内环境等严格根据手术适应证选择合适术式进行治疗。
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　　（收稿日期：2019-09-10）
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