以急性前庭综合征为临床表现的枕叶梗塞（附 1 例报告）

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　　急性前庭综合征是以头晕或者眩晕急性起病，伴有恶心/呕吐，步态不稳，眼球震颤的临床综合征，持续时间多超过1天。根据病因可分为中枢性急性前庭综合征和外周性急性前庭综合征。在周围性急性前庭综合征中主要见于前庭神经元炎，迷路炎。中枢性急性前庭综合征主要见于小脑、脑干病变。我院收治1例以急性前庭综合征为临床表现的枕叶梗塞进行报道，以提高对该疾病的诊断。
　　1 临床资料
　　患者女性，74岁，丧偶，农民，主因“头晕伴恶心、呕吐1天”于2018年12月13日入院，患者于入院前1天晨起时无明显诱因出现头晕，头晕症状时轻时重，严重時自觉有天旋地转，无视物模糊及复视，伴恶心、呕吐，共呕吐3次，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，未见鲜血及咖啡色物质，无头痛，无耳鸣、耳胀满感，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、气短，无发热，未诊治，症状无明显缓解，今日就诊于我院急诊，查头颅CT示：1.两侧大脑半球多发腔隙性脑梗死;2，脑干低密度影;3.脑萎缩。查心电图示：窦性心律，T： Ⅰ低平;avL、V1-V6倒置，心电图无偏移。查血常规未见明显异常。给予奥美拉唑、奥拉西坦、醒脑静等治疗（具体量不详），症状略缓解，为进一步诊治，急诊以“头晕待查”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。患者有“血压增高”病史2年，血压最高达170/90 mm Hg，未规律诊治，未监测血压。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史;否认食物及药物过敏史;否认输血史，预防接种史提供不详。系统回顾无特殊。个人史：出生地：河北省唐山市。久居本地，未到过疫区和牧区居住，无有毒气体、粉尘、农药等接触史。否认性病接触史及艾滋病史。无烟酒不良嗜好。婚育史：24岁结婚，配偶去世（死因及卒年不详）。育有3女，无早产、流产史。月经史：15岁月经初潮，平日月经规律，47岁绝经，无痛经。家族史：父母已去世，死因及卒年不详，其父亲曾患“脑梗死”，2弟1妹，小弟去世（具体不详），曾患“脑梗死”。否认家族性、遗传性及传染性疾病病史。
　　入院体格检查：T：36.5 ℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：167/93 mm Hg。心肺腹查体未见异常。神经系统查体：神志清，言语流利，双眼球各方向活动自如，无眼震，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌左偏，张口下颌无偏斜，头脉冲试验阴性，凝视性眼震阴性，眼偏斜阴性。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧面部及肢体感觉对称，无异常。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg试验（-）。四肢腱反射（++），双侧Babinski征（±）。
　　入院后检查：实验室检查：尿液分析：白细胞：194.92p/μL，非鳞状上皮细胞4.4 p/μL。血脂检查：总胆固醇5.75 mmol/L，低密度脂蛋白3.87 mmol/L，载脂蛋白1.28 g/L。血糖、心肌酶、肝肾功能、电解质均正常。影像学检查：颈椎片示：颈椎病。胸片示：心肺膈未见异常。颈部血管超声示：1.左侧颈总动脉分叉处内中膜增厚;2.右侧颈总动脉交叉处板块形成（见图1）; 3.无名动脉分叉处斑块形成。TCD：大致正常脑血管超声检查;颈内动脉系、椎基底动脉系血流正常范围。心脏超声示：二、三尖瓣反流（轻度）;主动脉瓣反流（轻度）;升主动脉内径增宽;左室舒张功能减低。颅脑核磁MRI+MRA示：1.左侧枕叶急性脑梗死。2.左侧额叶、顶叶缺血灶。3、右侧放射冠脑梗死（部分已软化）。4、两侧大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉多发局限性狭窄。5、右侧椎动脉颅内段细，信号弱。6、基底动脉管壁欠光整，考虑动脉硬化，请结合临床（见图2）。
　　入院后诊治经过：患者入院后根据患者入院症状、查体及辅助检查诊断：1.急性脑梗死（左侧枕叶）;2.陈旧性脑梗死（双侧大脑半球）;3.高血压病2级，很高危;4.颈椎病;5.高胆固醇血症。给予氯吡格雷片（75 mg口服，每晚1次）抗血小板聚集;瑞舒伐他汀钙片（10 mg口服，每晚1次）降脂稳定斑块;依达拉奉针（30 mg，静脉滴注每日1次）清除自由基;注射用奥拉西坦（3 g，静脉滴注每日1次）改善脑功能障碍;给予养血清脑颗粒（4 g口服，每日3次）活血调神、调节神经，改善症状治疗;灯盏细辛针（40 mg，静脉滴注每日1次）活血祛瘀、通络等综合治疗，患者入院第2天，恶心呕吐症状缓解，第6天头晕缓解。患者住院7 d出院。出院后嘱患者低盐低脂饮食，监测血压，继续口服药物氯吡格雷片（75 mg口服，每晚1次），舒伐他汀钙片（10 mg口服，每晚1次）。出院后2周复查未再出现头晕症状。
　　2 讨论
　　急性前庭综合征（acute vestibular syndrome，AVS）是以头晕或者眩晕急性起病为主要临床表现，通常在数秒，数分钟或者数小时起病，伴有恶心/呕吐，步态不稳，眼球震颤，持续时间1天或者更长[1-2]。该疾病根据病因可分为外周性AVS和中枢性AVS，外周性AVS主要包括前庭神经元炎、迷路炎，中枢性AVS主要包括小脑、脑干病变。中枢性血管性AVS涉及到的血管解剖，25%是小脑后下动脉内侧支（medial branch of posterior inferior cerebellar artery，mPICA）支配的小脑部位梗死[3]。脑干缺血病变很少出现孤立性眩晕，但在损伤前庭核及桥延髓联合处的前庭神经入口区时可产生孤立性眩晕[4-8]。
　　本例报道的是1例以头晕为主要临床表现的枕叶梗塞的病例报道。枕叶梗死在国外统计中约占全部脑梗死的3%，国内统计中约占6.4%～6.5%[9]。枕叶是由大脑后动脉的皮质支负责供血，大脑后动脉是椎基底动脉的终末支，在大脑后动脉走行过程中，陆续发出皮层支及中央支，分别供应中脑、丘脑、内囊、颞叶及枕叶等[10]。枕叶是人类的高级视觉中枢，位于两侧大脑半球的后部，在外侧膝状体更换神经元后发出的纤维形成视辐射，然后经内囊后肢止于视皮质，因此视网膜的各个区域在枕叶视皮质上都有投射区域，当视皮质发生病变时，就会出现视野改变、视力下降等视觉障碍。 　　枕叶梗死的主要病因是高血压脑动脉硬化，该疾病的临床特点是以视力障碍、视野缺损为突出临床表现，其伴随症状常见的是头晕、眩晕[11]。本例报道中，患者有血压增高病史，在辅助检查中，患者头颅核磁DWI提示：两侧大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉多发局限性狭窄，基底动脉管壁欠光整，考虑动脉硬化。该患者枕叶梗死的病因与文献报道相符。但本例报道中，枕叶梗死主要临床特点为持续性头晕，无眼部症状，目前没有报道孤立性头晕起病的枕叶梗死。关于中枢性AVS引起的眩晕或者头晕可能涉及到的解剖部位为小脑小结、第八对颅神经入脑干处及前庭核[12]。目前对前庭神经病理研究较多，对大脑皮质的前庭信息研究少。本例报道是枕叶皮质梗死出现的头晕症状，其发病机制可能是由于以下几个方面：（1）由于枕叶和脑干都是大脑后动脉供血，当枕叶部位缺血的同时可能存在脑干部位缺血，脑干对缺血的耐受差会出现眩晕症状，而老年患者，随年龄增长，前庭感受器毛细胞数逐渐减少，前庭神经纤维数量也逐年下降，前庭功能不对称性退行性改变，老年人通常不出现眩晕感，而主诉头晕。（2）患者对头晕的主观感觉比较强烈。（3）椎基底动脉供血不足有关。
　　目前研究，急性前庭综合征发病率较高，人群中有30%的人在一生中会经历该病[13]。60岁以上老年人群中约20%由于AVS而影响到了日常生活[14]。对于65岁以上老年人中，该疾病的发作与年龄成正相关，而且女性患者多于男性[15]。虽然周围性AVS占比例高，但中枢性AVS常见的原因为小脑、脑干梗死，对于这两个部位的病变，预后差，致残率、死亡率均高。针对头晕或者眩晕的患者首次入院常见的检查是头颅CT，但头颅CT对于缺血性脑血管病24 h内显影率低，即使头颅核磁DWI成像在发病24 h内也有假阴性的存在，所以必要时需要复查头颅核磁。对于老年人突然出现持续性头晕且症状超过24 h，有高血压疾病病史、脑动脉硬化存在，要考虑到中枢性AVS的可能，除了脑干和小脑部位的病变外，也可能是枕叶部位病变，通过本病例报道，对于来院就诊的以头晕为主要表现的老年患者首先要考虑中枢性AVS的可能性比较大，提高对中枢性AVS的认识，较少致残率、死亡率。
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　　[2020-01-02收稿]
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