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非典型肺炎的前世今生

来源:用户上传      作者:李杰

  2002年底,一种奇怪的肺炎在广州悄悄蔓延。到2003年的春天,这个“致命疾病”迅速爆发并席卷中国乃至全球,涉及32个国家和地区,病死率近10%,人们把它叫做“非典型肺炎”。那么所有的非典型肺炎都会令人闻风丧胆吗?下面就让我们解读它的前世今生。
  非典型肺炎(AP)最早是在1938年由Reimann提出,泛指细菌以外病原体所致的肺炎。由于它起病隐匿、临床症状不典型、肺部体征较少、预后较好,故有别于典型肺炎。20世纪60年代,首先发现肺炎支原体是这组疾病的主要病原体,随后又发现了肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、嗜肺军团菌、立克次体以及各种病毒、真菌等病原体引起的肺炎。2002年,美国国立卫生研究院(NIH)将由嗜肺军团菌、肺炎支原体与肺炎衣原体引起的肺炎统称为非典型肺炎。所以,非典型肺炎与2003年爆发的“非典”不尽相同。后者又称“传染性非典型肺炎”,是由冠状病毒引起的,正式名称叫严重急性呼吸综合征,简称SARS。下面就介绍一下它们的临床症状和治疗方法的差异。传染性非典型肺炎
  临床表现及辅助检查
  传染性非典型肺炎是由一种冠状病毒引起具有明显传染性、可累及多个脏器和系统的特殊肺炎,以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸系统症状为主要表现。其诊断标准包括以下几方面。
  1.流行病学史:与病者有密切接触史,或有明确传染他人的证据;发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎疫情的地区。
  2.症状与体征:起病急,以发热为首发症状,体温一般> 38摄氏度,偶有畏寒;个别患者不以发热为首发症状,可伴有头痛、关节及肌肉酸痛、乏力、腹泻;常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽,多为干咳、少痰,偶有血丝痰;可有胸闷,严重者出现呼吸加速、气促,或明显呼吸窘迫;肺部体征不明显,部分患者可闻及少许湿哕音,或有肺实变体征。
  3.实验室检查:外周血白细胞计数一般正常或降低;常有淋巴细胞计数减少;部分病例发病数天血小板减少或处正常低限,T淋巴细胞CD4计数减少;在临床诊断的基础上,若分泌物SARS冠状病毒(SARS-CO)VRNA检测阳性,或血清SARS-COV抗体转阳,或抗体滴度4倍及以上增高,则可做出明确诊断。
  4.胸部X线检查:肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变,部分患者进展迅速,呈大片状阴影;常为多叶或双侧改变,阴影吸收消散较慢;肺部阴影与症状、体征可不一致。若检查结果阴性,1-2日后应予复查。
  5.抗菌药物:一般无明显疗效。
  治疗方法
  传染性非典型肺炎除注意隔离消毒以防交叉感染外,一般治疗和基础性肺炎基本相似。卧床休息,避免用力和剧烈咳嗽,补充足量的水分和维生素,注意维持水/电解质平衡。根据病情需要,每天定时或持续监测末梢指血氧饱和度( Sp02),定期复查血常规、尿常规、电解质、肝/肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群(有条件时)和X线胸片等。
  其次,是对症治疗。如发热> 38.5摄氏度,或全身酸痛明显者,可用解热镇痛药;咳嗽、咳痰者可给予镇咳、祛痰药,保持呼吸道通畅,及时清除上呼吸道的分泌物;有心、肝、肾等器官功能损害者,应采取相应治疗。病情严重的患者可以酌情使用糖皮质激素,目的在于抑制异常的免疫病理反应,减轻全身炎症反应状态,减轻肺的渗出、损伤,防止或减轻后期的肺纤维化。具体剂量和疗程要根据病情而定,并密切注意糖皮质激素不良反应。
  对于出现低氧血症的患者可采用无创机械通气,如果效果不佳或出现急性呼吸窘迫综合征,要及时进行有创机械通气治疗。注意其他重要脏器功能的支持治疗,一旦出现休克或者是多脏器功能衰竭综合征,要给予相应的治疗。应用抗生素的目的,一是用于对疑似患者的试验治疗,以帮助鉴别诊断;二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。胸腺肽、干扰素、丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定,不推荐常规使用。
  非典型肺炎
  临床表现
  支原体肺炎支原体肺炎发病年龄段不受限制,潜伏期一般2-3周。一般病情较轻,可以自愈;但有心、肺基础疾病或者免疫功能受损者可引起重症肺炎。临床发病急,以持久剧烈干咳、胸痛、发热为主,少数伴有淋巴结肿大及皮疹。除了累及肺部外更易感染上气道,造成中耳炎、鼓膜炎和非化脓性扁桃体炎。还会累及胃肠道,出现腹泻。
  軍团菌肺炎军团菌肺炎多见于吸烟和免疫系统较弱的患者,一般通过水源传播,潜伏期2 - 10天。起病急,表现为咳嗽、高热,有明显的肺外症状。早期出现神经系统症状,如头痛、嗜睡、意识障碍;心血管异常,如相对缓脉;胃肠道症状,如恶心、呕吐、腹痛、泄泻;肝功能异常,如早期轻度一过性转氨酶升高;肾脏损害,如镜下血尿、血肌酐轻度升高;肌肉受累,如肌痛、肌酸磷酸激酶升高甚至横纹肌溶解;电解质异常,如低磷血症、低钠血症和低蛋白血症。其他非特异性指标包括红细胞沉降率和C反应蛋白(CRP)升高。
  辅助检查
  1.痰或呼吸道分泌物培养。痰培养前首先对痰标本进行筛选,挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检合格标本。支原体、军团菌体外培养非常困难,目前可以取呼吸道分泌物接种到特殊的病毒体系中培养。
  2.血清学检测。非典型病原体分离培养非常困难,所以临床表现加上特异性抗体检测成为非典型肺炎的诊断标准。起病2周后,约2/3支原体肺炎冷凝集实验阳性,如血清支原体抗体IgM抗体滴度≥1:64,或恢复期抗体浓度有4倍升高,可以明确诊断;军团菌感染采用直接荧光抗体( DFA)法,可以快速检测痰或呼吸道分泌物中的军团菌,针对性治疗后能快速下降。如果间接免疫荧光法(IFA),恢复期比急性期血清标本滴定度上升4倍并达1:128或滴定度在1:128以上,即可诊断军团菌肺炎。
  3.抗原检测。目前推荐检测尿中军团菌抗原,但仅对I型嗜肺军团菌是特异的,特异度高,假阳性率低。
  4.影像学改变。非典型肺炎在胸部X线片上无典型特征性改变。支原体肺炎早期可呈间质性肺炎表现,肺部显示纹理增加及网状阴影,后发展为斑点片状或均匀的模糊阴影,近肺门较深,下叶较多;军团菌肺炎多为单侧下叶斑片状阴影,逐渐发展为肺叶实变,偶有肺内空洞,可有胸腔积液征象。
  5.分子生物学检测。用PCR检测痰、气道分泌物、尿、血清中不典型病原体DNA,敏感度和特异度均很高。但需要注意质量控制,否则易出现假阳性。
  治疗方法
  由于非典型病原体主要为细胞内繁殖,所以能够渗入细胞内,让内部抗生素浓度达到治疗效果,是药物治疗成功的关键。大环内酯类和氟喹诺酮类药物对肺炎支原体和嗜肺军团菌有独特而高效的抗菌活性,在临床上广泛应用。国内氟喹诺酮类常用药物包括左氧氟沙星和莫西沙星,两种药物均有静脉和口服制,而且口服吸收利用率高,可以实现静脉到口服、住院到门诊的序贯治疗。
  综上所述,非典型肺炎具有许多相同特点:病原体不是普通细菌;通过呼吸道传播,并可引起局部流行;临床症状、体征无特异性,X线胸片主要表现为间质性浸润;对大环内酯类、喹诺酮类、四环素类抗生素敏感。这些病原体对B内酰胺类抗生素治疗无效。大多数非典型肺炎的预后较好,但少数由于患者体质或基础病复杂的缘故,病情严重甚至可造成死亡。
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