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松紧挂线配合中医外治法治疗30例高位肛瘘临床效果

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   【摘要】 目的:觀察分析使用肛瘘挂线定向切割紧线器早期松弛挂线,后期定向切割紧线,联合院内制剂痔疮熏洗液治疗高位肛瘘效果,评估术后恢复及括约肌功能。方法:选取2018年1-12月笔者所在医院收治的60例高位肛瘘手术患者,随机分为两组,对照组给予低位瘘管切除,高位紧线;试验组给予低位切除,高位早期松挂橡皮筋,配合中药熏洗治疗,待创腔肉芽组织基本填满,再使用定向切割紧线器定向挂线疗法治疗,分析两组疗效。结果:试验组疼痛指数低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组创面愈合时间、住院时间及复发率对比差异无统计学意义(P>0.05)。术前两组肛管直肠测压各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05),术后试验组各项指标均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:早期松弛挂线后期定向切割紧线,联合中医外治法治疗高位肛瘘,评价括约肌损伤程度和肛门功能保护方面,具有明显优势,在肛瘘紧线治疗过程中,先松弛挂线,待后期采用定向切割紧线器引导切割力由内到外定向切割括约肌,最大限度减小患者因肛瘘紧线治疗的疼痛程度。
   【关键词】 松弛挂线 定向切割紧线器挂线 中药熏药法 高位肛瘘治疗
   doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.055  文献标识码 B  文章编号 1674-6805(2020)08-0-03
   Clinical Effect on 30 Cases of High Anal Fistula Treated by Elastic Thread and External Treatment of Traditional Chinese Medicine/REN Weitao, ZHENG Zhijie. //Chinese and Foreign Medical Research, 2020, 18(8): -133
   [Abstract] Objective: To observe and analyze the effect of treating high anal fistula with the use of an anal fistula thread directional cutting tighter early relaxation line, late directional cutting tight line, combined with hospital preparation hemorrhoids fumigation lotion, to evaluate the postoperative recovery and sphincter function. Method: A total of 60 patients with high anal fistula from January to December 2018 were selected, and were randomly divided into the control group (with low fistula resection and high thread tightening) and the experimental group (with low resection and high early rubber band loosening), and the granulation tissue of the cavity to be created was basically filled, and the treatment was conducted with directional thread hanging therapy with directional cutting thread tightening device, and the effect was analyzed. Result: The pain index of the experimental group was lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05), and there was no significant difference in wound healing time, hospitalization time and recurrence rate between the two groups (P>0.05). There was no significant difference in the indexes of rectal manometry between the two groups before operation (P>0.05), after operation all the indexes of the experimental group were better than those of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion: The early stage of relaxation and thread drawing, and later stage of directional cutting and thread tightening, combined with external treatment of traditional Chinese medicine in the treatment of high anal fistula, has obvious advantages in the evaluation of the degree of sphincter injury and the protection of anal function. In the process of anal fistula tightening line treatment, first relax the hanging line, and then use the directional cutting wire to guide the cutting force from inside to outside to cut the sphincter, so as to minimize the pain degree of the treated with anal fistula tightening line treatment.    [Key words] Slack thread hanging Directional cutting thread tightener thread hanging Traditional Chinese medicine fumigation High anal fistula treatment
   First-author’s address: Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine Anorectal Hospital, Xiamen 361009, China
   高位肛瘘指瘘管及其支管在肛提肌和肛管直肠环上方。肛瘘是常见的肛管直肠疾病,其中高位肛瘘治疗难度最大,是肛肠外科临床较难处理的疾病之一,复发率约10%。高位肛瘘由于瘘管侵犯肛管直肠环及提肛肌水平以上,肛门不同程度失禁多由于手术对肛门括约肌损伤较大引起[1-2]。因有发生肛门失禁之顾虑,对切开括约肌顾虑很多,治疗上存在很多问题,至今尚未找到一种比较理想的治疗方法[3]。医者在临床工作中致力于寻找一种改进肛瘘中医药线挂线方法,同时发挥中药治疗优势,选取笔者医院术后治疗肛肠疾病常用的院内制剂痔疮熏洗液,在术后加速康复过程中,对于高位肛瘘治疗采取先松弛挂线,待后期采用定向切割紧线器紧线治疗,并配合中药熏药治疗,疗效满意,报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
   研究选取笔者所在医院2018年1-12月收治的60例高位肛瘘手术患者,诊断标准参照2006年中华中医药学会肛肠分会制定的《肛瘘临床诊治指南》执行。年龄18~65岁,依从性好。排除标准:合并有肿瘤、结核、克罗恩病及既往行肛瘘手术未愈。随机分为试验组和对照组,各30例。试验组男19例,女11例;年龄21~60岁,平均(41.0±5.5)岁;病程0.8~6年,平均(2.0±0.4)年。对照组男21例,女9例;年龄23~60岁,平均(39.0±6.8)岁;病程1~6年,平均(2.0±0.5)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者均自愿并签署知情同意书,研究获得医院伦理委员会同意。
  1.2 方法
   对照组:(1)术前准备、麻醉与体位。术前常规围手术期处理,完善肛周浅表组织彩超和经直肠彩超检查,排除手术禁忌证;术晨备皮,灌肠,骶麻。(2)定位内口。头皮针针头端剪除,并留出斜面剪口,注射器抽取稀释后的染色剂亚甲蓝10 ml,
  “U”形肛门镜充分暴露内口位置视野,在保证外口清晰,瘘道通畅的情况下,注入染色剂,电刀烧灼染色剂渗出位置。(3)探针引导,电刀沿探针和亚甲蓝染色的地方剔除瘘道至齿线下方,弯出探针。(4)用10号丝线一头绑于探针顶端,一头绑橡皮筋,引导橡皮筋内口穿出紧线,根据括约肌切断程度,分1~2次紧线,直至橡皮筋所挂括约肌完全被切斷。术后配合高锰酸钾稀释坐浴治疗,2次/d。
   试验组术前给予与对照组相同的围术期检查和处理方法,手术后橡皮筋所挂括约肌采用松弛挂线法,术后配合院内制剂痔疮熏洗液(组方:荆芥20 g,五倍子20 g,蜂房20 g,芒硝10 g),熏洗坐浴加速康复治疗,使用时80 ml/次,配合250 ml温水稀释,2次/d,7 d为1个疗程,连续3个疗程。待肛门手术切口创腔肉芽组织由基底部生长至靠近手术切口平面,即3周左右时间,改为定向切割紧挂线法,即采用肛瘘挂线定向切割紧线器引导切割力由内到外定向切割括约肌,最大程度减小肛门括约肌的损伤。
  1.3 观察指标及评价标准
   (1)术后第2天评估肛门创口疼痛指数,参照主诉疼痛程度分级法(VRS法),将疼痛等级用分值比较。0级:无疼痛记0分;Ⅰ级:疼痛且能忍受,不影响睡眠记3分;Ⅱ级:疼痛,不能忍受,影响睡眠,需服用氨酚曲马多缓释片记6分;Ⅲ级:疼痛,不能忍受,严重影响睡眠,需肌肉注射杜冷丁记9分[4]。(2)创口愈合时间。(3)住院时间。(4)术后半年复发情况。(5)手术前后肛管直肠压力测定结果。
  1.4 统计学处理
   所得数据采用SPSS 13.0统计软件分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组观察指标比较
   试验组疼痛指数低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组创面愈合时间、住院时间及复发率对比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
  2.2 两组术前和术后肛管直肠测压结果比较
   术前两组肛管直肠测压各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05),术后试验组各项指标均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
  3 讨论
   中药熏药是外治法的一种,肛肠术后强调加速康复治疗,在术后康复治疗过程中,配合中药熏药治疗,利用药力和热力作用切口创面,从中医理论来说具有疏通腠理,流畅气血之作用。医院制剂是医院药品保障的重要补充及特色,具有“简、便、验、廉”的优势,本研究术后配合中医外治疗法的熏药法,利用院内制剂痔疮熏洗液熏洗坐浴,对术后创口愈合取得满意疗效。痔疮熏洗液是笔者医院内部通过数年临床验证疗效确切的特色产品,主要针对肛肠疾病术后熏洗坐浴治疗的常用洗剂,本制剂组方主要由荆芥、五倍子、蜂房、芒硝组成。方中荆芥具有解表消疮之功,用于疮疡疾病;五倍子具有解毒、消肿、收湿、敛疮、止血等功效,煎汤熏洗具有涩肠止血、敛创收口解毒之功,用于疮疡肿痛,溃疡不敛等症;蜂房具有攻毒祛风止痒,主治疮疡肿毒的作用;芒硝多外用以清热,具有清热消肿疗疮的作用,主治疮疡肿痛等病症。诸方合用针对肛肠疾病术后治疗具有敛创收口、解毒消肿的作用。    肛瘘挂线疗法从明代至清代,再到现代,一直沿传使用至今,并不断改进、发展。古籍首载于明代徐春莆所著的《古今医统》,它利用线的紧张力及药物的腐蚀作用,从而使局部丰富的血液循环阻断,产生局部组织缺血性坏死效应,达到由浅至深,缓慢切开瘘管及窦道目的[5]。挂线疗法临床治疗应用过程中非常简单,利用一条橡皮筋基本没什么成本,并且能取得很好的治疗效果,因为不是一刀切断括约肌,而是通过慢性切割括约肌,所以具有安全的优点。术后配合中医外治法利用院内制剂痔疮熏洗液熏洗坐浴治疗,待肛瘘创腔肉芽组织慢慢生长填充,让待切断的括约肌有支撑点,在行切断括约肌,处理肛瘘内口病灶,最大程度减少肛管及周围组织的缺损,组织修复好,手术切口瘢痕小。然而,肛门括约肌被橡皮筋切断,尽管可以最大程度保护肛门功能,但通过橡皮筋勒割,从不同方向同时勒割括约肌,这不可避免损害肛门括约肌。此外,紧挂线时由于橡皮筋将括约肌组织结扎其中,疼痛很重。笔者在丁老教授定向挂线理论的指导下,发明一种实用新型肛瘘挂线定向切割紧线器应用临床研究,通过力学分析,采取挂线定向切割紧线器对高位肛瘘治疗,可以实现在挂线过程中,引导切割力由内到外定向切割作用,减小肛门括约肌的损伤。同时下端括约肌体神经分布较为密集[6-7],定向切割可以减轻紧线过程肛门疼痛程度,最大限度减小对肛门功能的影响,最好地保护肛门功能。
   本研究结果显示,试验组疼痛指数低于对照组(P<0.05),说明试验组术后肛门疼痛情况明显低于对照组;术后试验组肛管直肠测压各项指标均优于对照组(P<0.05),說明试验组通过松紧挂线配合中药痔疮熏洗液熏洗坐浴不但可以促进创面愈合,减轻肛门疼痛,在对肛门括约肌功能保护方面明显优于对照组。如《丁泽民学术思想与临证经验研究》所述,本研究利用定向切割紧线器挂线疗法,通过橡皮筋的紧张收缩能力[8],可以使肛管和瘘管之间的压力差发生改变[9-10],配合痔疮熏洗液熏洗坐浴,具有疏通腠理,流畅气血之作用,通过加速康复理念,达到边切边修复的目的[11],与传统挂线双向切割括约肌相比,不但可以起到边切断肌肉,边促进局部愈合,另外对肛门括约肌损伤程度明显缩小[12]。后期紧线过程中,括约肌切断的疼痛感也显著减轻,对肛瘘治疗可能出现肛门失禁等问题起到有效预防作用,值得临床借鉴学习和推广。
  参考文献
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  [11]高磊.单向控制性切割挂线术治疗高位肛瘘的应用[J].临床医药文献杂志,2017,4(93):18311.
  [12]郑丽华,石玉迎,贾兰斯,等.应用虚实结合挂线法与传统实挂线法治疗高位肛瘘的临床观察[J].中华中医药杂志,2017,32(2):587-590.
  (收稿日期:2019-11-27) (本文编辑:马竹君)
  ①厦门市中医院肛肠病医院 福建 厦门 361009
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