妊娠合并系统性红斑狼疮48例临床分析
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【摘要】 目的：探讨患有系统性红斑狼疮女性的妊娠时机、孕期监测、分娩方式、分娩期处理等，为临床工作提供参考。方法：回顾性分析48例在无锡市人民医院分娩的妊娠合并SLE孕妇，分为缓解期组（A组）36例和活动期组（B组）12例。分析临床资料。结果：47例为自然受孕，B组SLE病情恶化率明显高于A组（P<0.05），A组孕≥35周分娩率明显高于B组（P<0.05），A组和B组早产中有未足月胎膜早破。A组和B组的剖宫产率均明显高于阴道分娩率，围分娩期均继续使用糖皮质激素。2015年起逐渐有患者母乳喂养婴儿。结论：患有SLE的育龄女性本身的生育能力不受影响，SLE患者在妊娠期间或产褥期可能会出现病情加重或复发，应在病情稳定期妊娠，并且妊娠后需要产科和风湿免疫科医生共同严格定期监护。
【关键词】 系统性红斑狼疮 妊娠 早产 剖宫产 糖皮质激素
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.024 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）07-00-03
Clinical Analysis of 48 Cases of Pregnancy Women with Systemic Lupus Erythematosus/LI Furong， MA Jinqi. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -59
[Abstract] Objective： To explore the timing of pregnancy， monitoring during pregnancy， mode of delivery and management of delivery in women with systemic lupus erythematosus （SLE）， so as to provide reference for clinical work. Method： A retrospective analysis was made on 48 cases of pregnancy with SLE delivered in Wuxi People’s Hospital. They were divided into remission group （group A） with 36 cases and active group （group B） with 12 cases. Result： A total of 47 cases were naturally pregnant. The deterioration rate of SLE in group B was significantly higher than that in group A （P<0.05）. The rate of deliveries over 35 weeks of gestation in group A was significantly higher than that in group B （P<0.05）. Premature rupture of membranes was found in preterm delivery in group A and group B. The cesarean section rate of group A and group B was significantly higher than that of vaginal delivery， and glucocorticoids were continued to be used during the perinatal period. Since 2015， breastfeeding of infants has been increasing. Conclusion： Fertility of women of childbearing age who suffer from SLE is not affected. SLE patients may suffer from aggravation or recurrence during pregnancy or puerperium. SLE patients should be pregnant when their condition is stable， and they need to be monitored strictly and regularly by obstetricians and rheumatologists during pregnancy.
[Key words] Systemic lupus erythematosus Pregnancy Premature birth Cesarean section Glucocorticoid
First-author’s address： Wuxi People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi 214023， China
系統性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病，临床上常存在多系统受累表现，血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体。SLE的患病率因人群而异，我国患病率为（30.13～70.41）/10万，以女性多见，尤其是20～40岁的育龄期女性[1]。SLE曾经被列为妊娠生育的禁忌证，而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育[2]。本文通过分析在本院产科住院分娩的48例妊娠合并系统性红斑狼疮的临床资料，旨在为探讨患有系统性红斑狼疮的育龄妇女的妊娠时机、孕期监测、分娩方式、分娩期处理等，为临床工作提供参考。 1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年6月-2018年12月在无锡市人民医院住院分娩的48例妊娠合并系统红斑狼疮孕妇的病例资料。纳入标准：在风湿免疫科以美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准确诊为系统性红斑狼疮。排除标准：确诊为SLE，但分娩孕周<28周的孕妇。纳入孕妇年龄22～40岁，平均（28.3±3.5）岁，其中孕前诊断SLE 44例，SLE病程1～16年，孕期诊断SLE的有4例。
1.2 方法
采用系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）[1]，将病例分为缓解期（A组）36例和活动期组（B组）12例。孕妇妊娠前半年内，总分≥10分，为活动期组，总分<10分，为缓解期组。分析两组妊娠方式、妊娠期及产褥期并发症或SLE病情加重情况、分娩孕周、早产原因、分娩方式、围分娩期糖皮质激素应用情况、产后是否退奶。
1.3 统计学处理
用SPSS 25.0软件对相关数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 妊娠方式
A组中初产妇31例，经产妇5例;单胎妊娠35例，双胎妊娠1例;35例为自然受孕，1例单胎因丈夫因素行卵胞浆内单精子注射-胚胎移植（ICSI-ET）。B组中初产妇9例，经产妇3例，均为单胎妊娠，均为自然受孕。
2.2 妊娠期及产褥期并发症或SLE病情加重情况
A组：36例中8例有妊娠期并发症（见表1），孕期SLE病情加重3例，1例表现为孕期皮疹加重，1例表现为发生Steven-Johnson综合征及肝功能异常，1例表现为孕期出现明显血小板减少。产褥期SLE病情加重1例，表现为狼疮性肾炎及神经精神狼疮。B组：12例中2例有妊娠期并发症（表1）。5例孕期SLE病情进一步加重，1例发生自身免疫性溶血性贫血及狼疮性肾炎，1例有狼疮性肾炎、肾病综合征、肾性高血压、溶血性贫血、肺动脉高压、心功能不全、低蛋白血症，1例表现为血小板减少、慢性高血压并发子痫前期，1例发生狼疮性肾炎，1例发生子痫前期、狼疮性肾炎、胎儿宫内生长受限、脐动脉S/D增高。B组SLE病情恶化率明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 分娩孕周
A组早产22例（61.1%），足月14例（38.9%）;B组早产9例（75.0%），足月3例（25.0%），仅A组中有1例死胎（未足月），其余均为活胎，A组与B组的早产率均高于足月妊娠率。A组与B组的早产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但A组孕≥35周分娩率明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。A组足月妊娠中有孕≥38周，甚至达预产期的，B周足月妊娠仅达孕37周，无超过孕38周者。
2.4 早产原因
A组：11例胎膜早破，4例胎儿窘迫，3例SLE病情加重，有产兆1例，ICP1例，前置胎盘出血1例，脐动脉S/D比值增高1例。其中1例因胎儿胎窘急诊手术，娩出时已为死胎。B组：3例胎膜早破，肺动脉高压、心功能不全1例，血小板减少1例，羊水过少1例，FGR、羊水过少1例，低置胎盘出血1例，子痫前期1例。
2.5 分娩方式
A组阴道分娩5例，剖宫产31例（86.1%），B组阴道分娩1例，剖宫产11例（91.6%）。A组与B组的剖宫产率均明显高于阴道分娩率。两组剖宫产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。剖宫产主要原因，A组：因SLE拒绝阴道试产7例，因SLE病情加重1例，胎儿窘迫7例，羊水少3例，胎儿臀位2例，疤痕子宫2例，子痫前期1例，宫口扩张停顿1例，胎儿大1例，血小板少1例，ICP 1例，双胎1例，ICSI-ET 1例，前置胎盘出血1例，脐动脉S/D比值高1例。B组：因SLE病情重5例，胎儿窘迫、FGR 1例，羊水少1例，引产失败1例，ICP 1例，低置胎盘出血1例，子痫前期1例。
2.6 圍分娩期糖皮质激素应用情况
A组：5例阴道分娩，原强的松口服7.5～10 mg/d，均在分娩当日及产后第1天，口服强的松剂量增加至15～20 mg/d，产后第2天起恢复原剂量口服。31例剖宫产，原强的松口服剂量7.5～12.5 mg/d，有25例在手术当日起静滴甲强龙20～40 mg/d，
维持1～3 d，之后强的松比手术前剂量加量或直接恢复原剂量口服，另外6例在手术当日起口服强的松加量至15～35 mg/d，
维持1～3 d，之后恢复原口服剂量。B组：1例阴道分娩，分娩前强的松20 mg/d，围分娩期仍原剂量口服强的松。11例剖宫产者，8例原口服强的松15～30 mg/d，在手术当天起静滴甲强龙20～40 mg，维持1～3 d，之后恢复分娩前口服剂量。3例原口服强的松15～20 mg/d在手术当天起口服强的松剂量加量，维持2～3 d后，恢复原剂量口服。
2.7 产后退奶
A组患者产后退奶（17例）与不退奶（19例）人数基本相当，B组患者产后退奶（10例）多于未退奶（2例）数。从时间上看，2014年4例SLE均退奶，2015年起逐渐有患者产后不退奶，母乳喂养婴儿，2018年8例均未退奶，均拟母乳喂养婴儿，见表4。
3 讨论
有研究表明，患有SLE的育龄女性本身的生育能力与非SLE的同龄女性无统计学差异[3]，而本文中48例SLE患者，除1例因丈夫因素行辅助生殖（ICSI-ET）后受孕，其余47例均为自然受孕，也证实了这一点。
妊娠与SLE相互影响，SLE患者在妊娠期间可能会出现病情加重或复发，高血压、子痫前期、血小板减少、胎儿生长受限、早产、新生儿狼疮综合征等发生风险也增加[4-5]，尤其对于妊娠前6个月内有狼疮活动的患者，其发生妊娠并发症的风险大大增加[6]。本文中48例患者，缓解期组和活动期组，均有发生高血压、血小板减少、胎儿生长受限等，且均有妊娠期或产褥期SLE病情恶化，但SLE病情恶化率，活动期组明显高于缓解期组，且分娩孕周达孕35周及以上的比率，缓解期组明显高于活动期组。因此，SLE患者在合适的时机妊娠及孕期严格病情监测，对于获得好的妊娠结局是非常重要的。中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组建议[7]，SLE患者拟妊娠，必须同时满足下述条件：（1）病情不活动且保持稳定至少6个月;（2）糖皮质激素的使用剂量为泼尼松15 mg/d（或相当剂量）以下; （3）24 h尿蛋白排泄定量为0.5 g以下;（4）无重要脏器损害;（5）停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月;对于服用氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月后才可以考虑妊娠。SLE患者妊娠后，需要严格定期至产科和风湿免疫科检查，遵医嘱服用治疗SLE的用药，加强孕期监护，才能争取获得好的妊娠结局[5，8]。
有研究发现，妊娠合并SLE患者的未足月胎膜早破的风险，明显高于无合并症的产妇[9]。本文中，SLE孕妇的胎儿早产率明显高于足月产率，早产原因除了有妊娠期并发症或SLE病情恶化外，在A组22例早产中11例是因为胎膜早破，B组9例早产中有3例为胎膜早破。SLE患者妊娠是否易发生未足月胎膜早破，机制是什么，如何预防未足月胎膜早破，需进一步研究。
终止妊娠的方法有阴道分娩和剖宫产，本文病例中，缓解期组和活动期组的剖宫率均明显高于阴道分娩率。多数SLE孕妇因妊娠不易及担心，拒绝阴道试产，而医务人员因妊娠合并SLE为高危妊娠，阴道试产有不可预测风险，也放宽剖宫产指征，因此SLE孕妇的剖宫产率明显高于阴道分娩率。有研究表明，无论从疾病活动度、临床表现或实验指标，均提示分娩方式不会影响SLE稳定期孕妇的产后SLE疾病活动[10]。中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组也建议，对于在整个妊娠过程中病情稳定的患者，可以采取自然分娩的方式来结束妊娠，但对于妊娠期间病情不稳定或出现产科并发症的患者，可以采取剖宫产[7]。
本文的妊娠合并SLE病例，在围分娩期，有的继续口服糖皮质激素，有的临时静脉用糖皮质激素数日后，再改为口服糖皮质激素。为防止SLE病情恶化，需规范使用糖皮质激素。中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组建议[7]，对于病情稳定的、每日口服糖皮质激素剂量相当于泼尼松5 mg/d者进行阴道分娩或剖宫产手术时均不需要额外增加激素的剂量。但对于每日口服糖皮质激素剂量在泼尼松5 mg/d（或相当剂量）以上者，均应该在围分娩期调整糖皮质激素的使用剂量：阴道分娩的患者，在原使用糖皮质激素的基础上，在产程启动时，静脉注射甲基泼尼松龙5 mg或氢化可的松25 mg，次日恢复原口服剂量即可;进行剖宫产的患者，在原糖皮质激素剂量的基础上，在手术当中静滴甲基泼尼松龙10～15 mg或氢化可的松50～75 mg，术后次日改为静脉注射氢化可的松20 mg，每8小时1次，术后第3天恢复至术前剂量即可。
SLE患者多数需长期服用糖皮质激素或其他药物，因担心母乳中的药物对婴儿产生不利影响，之前多数产妇选择产后退奶，婴儿人工喂养。有研究表明，泼尼松剂量≤50 mg 时，乳儿血浆中与乳汁中检测到药物水平的比值很小，当泼尼松的剂量为80 mg/d时，其乳儿接受的药物量仅为10 μg/kg，因此哺乳期可以使用泼尼松[11-12]，但当泼尼松剂量>50 mg时，4 h后方可哺乳[13]。本文48例患者，从时间上看，2014年4例SLE患者产后均退奶，2015年起逐渐有患者产后不退奶，母乳喂养婴儿，2018年的8例SLE患者产后均未退奶，均拟母乳喂养婴儿。中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组提出[7]，口服泼尼松（龙）或甲基泼尼松龙、羟基氯喹与非甾体抗炎药的患者都可以进行母乳喂养。服用阿司匹林和华法林及使用肝素治疗的SLE患者可以正常哺乳。服用环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司的SLE患者不宜哺乳。对于泼尼松剂量超过20 mg/d或相当剂量者，应弃去服药后4 h内的乳汁，并在服药后4 h后再进行哺乳。
综上所述，SLE患者生育力不受影响，但SLE患者妊娠为高危妊娠，应在病情稳定时妊娠，并且妊娠后需要产科和风湿免疫科医生共同正规而专业的随访诊治。SLE患者妊娠与正常孕妇妊娠相比，病情复杂，如何获得更好的妊娠结局，需妇产科医生与风湿免疫科医生共同进一步研究。
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（收稿日期：2019-11-18） （本文编辑：郎序莹）
①南京医科大学附属无锡人民医院 江苏 无锡 214023
通信作者：马锦琪
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