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全程护理管理在钆塞酸二钠增强MRI检查诊断肝脏良恶性肿瘤中的应用

来源:用户上传      作者:费静静 周玮 章灵杰

  [摘要] 目的 探討全程护理管理模式在钆塞酸二钠增强MRI检查诊断肝脏良恶性肿瘤中的护理效果。 方法 将2016年1月~2019年1月期间我院收治的128例因肝脏肿瘤性病变行Gd-EOB-DTPA增强MRI检查的患者随机分成观察组和对照组,每组64例,观察组患者在钆塞酸二钠增强MRI检查前后接受全程护理管理模式干预,对照组接受常规护理。主要观察两组患者的重复扫描率、检查完成所需时间、图像优质率、不良反应及对比剂外渗发生率,并采用自行设计的调查问卷对两组患者的护理满意度进行调查评估。 结果 观察组与对照组的性别、年龄和肝脏肿瘤良恶性病理类型无显著性差异(P>0.05);接受全程护理管理模式的观察组患者的重复扫描率、不良反应及对比剂外渗发生率明显低于对照组(P<0.05),检查完成所需时间明显少于对照组(P<0.01),图像优质率及护理满意度明显高于对照组(P<0.05)。 结论 全程护理管理在钆塞酸二钠增强MRI检查诊断肝脏良恶性肿瘤中能够有效提高检查效率和保证图像质量,同时减少不良反应和对比剂外渗的发生,提高患者的满意度,值得临床推广。
  [关键词] 全程护理管理;磁共振成像;钆塞酸二钠;肝肿瘤
  [Abstract] Objective To investigate the nursing effect of whole-course nursing management mode in gadoxetate disodium-enhanced MRI examination in the diagnosis of benign and malignant liver tumors. Methods A total of 128 patients who were admitted in our hospital who were given Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI due to liver tumor lesions from January 2016 to January 2019 were randomly divided into observation group and control group, with 64 cases in each group. Patients in the observation group were given a whole-course nursing management intervention before and after gadoxetate disodium-enhanced MRI examination, and the control group was given routine nursing care. The repeated scanning rate, the time required for the examination, the image quality rate, the incidence rate of adverse reactions and the incidence of contrast agent extravasation were observed in both groups. The self-designed questionnaire was used to investigate and evaluate the nursing satisfaction of the two groups of patients. Results There were no significant differences in gender, age and benign and malignant pathological types of liver tumor between the observation group and the control group(P>0.05). The repeated scanning rate, the incidence rate of adverse reactions and the incidence rate of contrast agent extravasation in the observation group who received the whole-course nursing management mode were significantly lower than those in the control group(P<0.05). The time required for the completion of the examination was significantly less than that in the control group(P<0.01). The image quality rate and nursing satisfaction were significantly higher than those in the control group(P<0.05). Conclusion The whole-course nursing management can effectively improve the examination efficiency and ensure the image quality in the diagnosis of benign and malignant liver tumors by gadoxetate disodium-enhanced MRI. At the same time, it can reduce the incidence rate of adverse reactions and contrast agent extravasation, and improve patient satisfaction, which is worthy of clinical promotion.   [Key words] Whole-course nursing management; Magnetic resonance imaging; Gadoxetate disodium; Liver tumor
  肝脏良恶性肿瘤在临床中很常见,如血管瘤、肝脏局灶性增生结节(FNH)、肝腺瘤、原发性肝癌、转移瘤等,其中原发性肝癌、肝转移瘤等肝脏恶性肿瘤具有较高的发病率与死亡率[1,2]。因此,对肝脏肿瘤的良恶性做出早期、准确的诊断对治疗方案制定及患者预后具有非常重要的意义。近年来以钆塞酸二钠(Gadolinium-ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid,Gd-EOB-DTPA)为代表的新型肝细胞特异性MRI对比剂在临床中应用越來越广泛,由于其具有50%通过肝细胞代谢的独特优势,结合特有的肝胆期图像能够明显提高肝脏病变的检出及定性诊断能力[3,4]。然而国内应用Gd-EOB-DTPA对比剂的时间不长,在临床应用、围检查期护理、不良反应的处理和预防等相关护理方面均缺乏经验,并且国内外可参考的相关文献报道极少。本研究对行Gd-EOB-DTPA增强MRI检查的肝脏肿瘤患者采取全程护理管理模式,有效地减少不良反应和对比剂外渗的发生率,取得良好的护理效果,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选取2016年1月~2019年1月期间我院因肝脏肿瘤性病变收治入院行Gd-EOB-DTPA增强MRI检查的患者共168例。最终符合纳入和排除标准的患者共128例,随机分成观察组和对照组,每组64例。观察组中男38例,女26例;平均年龄(56.3±8.9)岁;肝脏肿瘤类型:良性肿瘤共40例(62.5%),其中血管瘤19例,局灶性结节性增生(FNH)16例,肝腺瘤3例,血管平滑肌脂肪瘤2例;恶性肿瘤共24例(37.5%),其中肝细胞肝癌(HCC)13例,胆管细胞癌6例,肝血管肉瘤2例,肝脏转移瘤3例。对照组中男43例,女21例;平均年龄(53.6±11.5)岁;肝脏肿瘤类型:良性肿瘤共48例(75%),其中血管瘤28例,局灶性结节性增生(FNH)16例,肝腺瘤4例;恶性肿瘤共16例(25%),其中肝细胞肝癌(HCC)8例,胆管细胞癌5例,肝脏转移瘤3例。两组患者性别、年龄及肝脏良恶性肿瘤例数相比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
  纳入标准:①临床资料包括病史、检查及病理结果以及护理资料等完整者;②无支气管哮喘、心肺功能障碍、肝肾功能不全者;③所有患者及家属知情同意。排除标准:①磁共振检查前1周内行肝内病灶穿刺或已行介入或化疗者;②因设备原因导致图像伪影较多而影像病灶分析,图像资料缺失不完整者;③患精神疾病及意识障碍者。
  1.2 方法
  1.2.1 影像学检查方法  所有患者采用美国GE公司Discovery HD750 3.0T MRI扫描仪。受检者取仰卧位行上腹部扫描,扫描范围包括整个肝脏及脾脏。分别采集FSPGR T1WI同反相位、T2WI脂肪抑制序列、DWI弥散加权序列。增强扫描使用静脉高压注射器经肘静脉快速注射对比剂,对比剂为钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA,商品名:普美显),剂量0.025 mmol/kg,注射流率2 mL/s。注射对比剂后立即用40 mL生理盐水以同样流率进行冲洗,以保证所有对比剂全部进入患者体内。各期扫描时相为动脉期18~22 s,门脉期60 s,延迟期3 min。随后于注射造影剂后20 min使用相同序列和方位行肝胆特异期扫描。
  1.2.2 不良反应评估标准  根据《对比剂使用指南(第一版)》[5]将对比剂不良反应按照程度分成轻、中、重3个等级。轻度不良反应:头晕头痛、结膜出血、皮肤潮红、全身瘙痒、发热、恶心呕吐;中度不良反应:全身荨麻疹样皮疹、颜面水肿、胸闷气急、喉头水肿、异物感、肢体抖动;重度不良反应:血压骤降、面色苍白、呼吸困难、手足抽搐、意识障碍、心脏骤停 大小便失禁、休克。
  1.2.3 护理方法  对照组给予常规护理,包括检查前MRI检查的适应证和禁忌证宣教、禁食4 h以上、签署知情同意书、不良反应对症处理等,检查完毕后送至病房。观察组给予全程护理管理模式干预,包括检查前病区多媒介健康宣教和评估;检查前禁食、呼吸训练、心理干预等;检查中密切观察患者体征和注射部位是否有对比剂外渗,出现不同等级的不良反应及时进行评估并给予相应护理措施;检查后护理及跟踪随访。具体如下。
  (1) 检查前宣教:对护理人员进行专科培训,掌握MRI扫描原理、Gd-EOB-DTPA特异性对比剂的特点和药理作用;掌握对比剂不良反应和对比剂外渗的急救护理措施。护理人员和临床医生严格把握磁共振检查适应症和禁忌症,详细了解患者病史,特别是关注其是否有药物过敏史、支气管哮喘、心肺功能以及肾功能不全等重要脏器疾病。由于磁共振检查处于高磁场区,特别是3.0 T高场强磁共振,患者检查前需了解其体内是否安装有包括心脏起搏器、心脏支架、人工心脏瓣膜、动脉瘤术后金属夹、心电记录监护器、固定钢板、钢钉、人工假肢或关节等在内的金属和电子产品,详细了解其说明书是否允许携带者接受高场磁共振检查。向患者详细讲解整个检查流程,特别是Gd-EOB-DTPA增强检查时整个扫描时间接近30 min左右,检查时间长,并且磁共振设备检查舱空间狭小,患者容易在检查过程中产生幽闭恐惧症,从而导致配合不佳甚至中途拒绝检查,因此跟患者做好心理护理干预非常重要,让患者对检查人员有充分信任感,提高其对检查的依从性,从而确保检查顺利进行,提高检查成功率和图像质量。宣教过程中,可利用图片、视频、宣传手册以及微信等多媒体、多媒介方式进行推送相关知识。
  (2)检查前准备:磁共振检查前至少需要禁食4 h以上,禁食前嘱患者尽量少量进食,从而防止胃部过于扩张而易诱发恶心、呕吐等不适感,降低呕吐和误吸的风险。及时给患者及陪同家属充分解释清楚该检查可能会出现的不良反应并签订知情同意书。由于腹部MRI检查特别是Gd-EOB-DTPA增强检查扫描期相多、时间长,并且有文献报道Gd-EOB-DTPA增强检查较常规MRI对比剂呼吸伪影的出现频率略高[6],因此良好的呼吸控制有利于提高图像质量,在检查前需要给每位患者做好呼吸训练,按照深吸一口气后屏住呼吸的方法反复进行数次鼻吸气训练,每个循环约为13 s,并嘱咐患者每次呼吸尽量平稳、缓慢,减少腹部运动,对年龄较大患者,需要耐心讲解、训练,直至其掌握要领。护理人员做好除颤仪、氧气瓶或氧气袋、抢救药品的准备工作(包括糖皮质激素、抗组胺类药物以及盐酸肾上腺素等药物),以便患者出现严重不良反应的情况下,能够得到及时救治。   (3)检查中护理:由于磁共振检查过程中梯度场的快速、反复切换会产生很大的噪音,因此,应及时给患者带上隔音耳机或耳塞。检查中通过监视器时刻关注患者生命体征和配合情况,特别是恶性肿瘤患者体质较差,少数患者还存在焦虑、抑郁等负性情绪,患者在长时间高噪音环境中容易出现配合差的情况,需及时通过话筒进行安抚和提醒。当患者出现躁动不适情况,不能继续配合检查或者出现不良反应,应立即暂停检查或停止注射对比剂。由于对比剂都是通过高压注射器团注入体内,正确选择注入静脉和正确留置套管针能够有效减少对比剂外渗率[7]。套管针留置位置一般选择手部及上臂的粗直并表浅的静脉,同时尽量避开关节,留置血管内的套管不少于2~2.5 cm,以防注射时发生滑脱。在高壓注射器注射对比剂的过程中,要密切观察患者的留置套管针部位是否存在肿胀、对比剂外渗情况,一旦出现上述情况,要立即进行处理。同时,了解对比剂注入患者体内的反应,如果出现注射部位轻微烧灼感、冷感等情况属于正常现象。当患者出现不同程度的不良反应时,应该给予相应的护理措施:①当患者出现头晕头痛、皮肤潮红、全身瘙痒、发热、心悸等轻度不良反应时,只要对症处理即可,密切观察患者状况,及时安抚患者情绪,放松深呼吸,在不影响扫描质量的情况下,尽量减慢注射速度,检查结束后可嘱咐患者大量饮水以促进对比剂快速排出,并让患者在休息室观察30 min左右,予以静卧休息、吸氧,待症状完全消失后方可让其离开检查室。若患者症状不缓解或有所加重,可适当给予地塞米松5~10 mg静脉滴注,一般即可缓解。②当患者出现全身荨麻疹样皮疹、胸闷气急、肢体抖动等中度不良反应时,应立即停止检查,将患者移出磁共振检查,至休息室,嘱患者平卧吸氧,静脉给予地塞米松10 mg,并密切观察患者血压、心率和呼吸等生命体征,必要时再给予皮下注射肾上腺素0.3~0.5 mg和对症治疗,最后需待症状完全缓解后方可离开休息室。若患者出现喉头水肿、异物感时要及时通知急诊科或麻醉科医生,以防出现呼吸困难情况发生,必要时由医护人员陪同送至急诊科救治。同时,及时做好患者和家属的心理干预,再次强调检查前的健康宣教内容,告诉他们出现不良反应是偶发和暂时性的,只要积极配合医护人员治疗,会马上缓解并消失。③当患者出现血压骤降、面色苍白、呼吸困难、手足抽搐、意识障碍、心脏骤停、大小便失禁甚至休克等重度不良反应时,需要即刻启动抢救预案,及时通知急诊科和麻醉科医生到达检查室,对血压骤降者应使用血管活性药物肾上腺素、多巴胺等药物治疗,并打开静脉通路,静脉滴注5%葡萄糖溶液250 ml扩充血容量;对严重喉头水肿出现呼吸困难者,应考虑气管插管或气管切开等急救措施开放气道,对心脏骤停者及时行心肺复苏及抗过敏性休克治疗。
  (4)对比剂外渗护理:扫描过程中当发现套管针穿刺部位出现对比剂外渗情况,应立即停止检查及注射,根据渗透皮肤颜色,是否存在淤血、红肿及皮温升高情况,了解渗漏侧肢体的感觉及肢体活动情况,是否发生骨筋膜室综合征进行综合评估,根据发生外渗的时间和患侧肢体情况制定相应的护理应对措施:①对比剂外渗发生24 h以内,主要予以75%乙醇纱布冷敷、湿敷,促进局部血管收缩,防止继续外渗、减轻周围组织水肿;②出现对比剂重度外渗者可采用冰块与50%硫酸镁交替湿敷,促进周围软组织局部水肿消退;③外渗时间在24 h以内者严禁使用热敷;④抬高外渗侧肢体,观察患肢血运,防止压迫症状;⑤患者疼痛明显时,可采用局部2%利多卡因注射液湿敷镇痛;⑥当发生骨筋膜室综合征,应密切观察外渗侧肢体血运情况,必要时立即手术减压。
  (5)检查后护理:检查完毕后继续保留静脉通道,嘱患者在休息室休息15 min左右,并多饮水,加速排泄,无不适方可离开观察室,以防迟发性不良反应的发生。出现轻度不良反应的患者需待不良反应消失后离开,出现中重度不良反应的患者必须由所在病区护士护送回病区。对于出现对比剂外渗患者,需及时跟患者及家属解释发生原因,嘱咐患者积极配合护士进行冷敷、镇痛等对症处理。医护人员需要及时对患者进行心理干预,缓解其因不良反应及对比剂外渗所产生的焦虑等负性情绪。
  1.3 观察指标
  (1)主要观察患者的遵医行为依从性(主要包括两组患者的重复扫描率、检查时长、图像优质率)、各级不良反应及对比剂外渗发生率。其中重复扫描率主要是观察患者在检查过程中同一序列扫描重复次数以衡量其依从性;检查时长指的是开始扫描第一序列至增强肝胆期扫描完成检查完毕所需的时间(min);图像优质率的判断主要通过两位具有10年以上放射科具有丰富腹部磁共振阅片经验的高年资诊断医生采用独立双盲法分别对两组所有患者的Gd-EOB-DTPA增强MRI检查的各序列及各期增强所有图像进行评价,评估标准[8]如下:依据图像伪影的严重程度由低到高依次评为1~5分,1分为十分严重的伪影,图像不能用于诊断,2分为介于中度和严重伪影之间,但图像尚可用于诊断,3分为中度伪影,对图像的诊断有一定的影响,4分为轻度伪影,图像仅有少许伪影但不影响诊断,5分为图像没有任何伪影。以4~5分为优质图像,以1~3分为劣质图像。对比剂外渗主要表现为对比剂外渗到周围的健康软组织中,而非预期的血管意外出现造影剂而引起水疱或组织坏死[9]。对比剂外渗的分级:外渗肿胀面积在原来造影剂渗出面积2倍以内者列为轻度外渗,超过2倍以上者为重度外渗[10]。(2)采用我科自行设计的调查问卷对两组患者的护理满意度进行调查评估。该问卷共包含10个项目,包括检查注意事项知晓率、检查舒适度、护理人员服务态度、注入对比剂时的舒适度、不良反应处理满意度等,总分为100分,得分≥90分为非常满意,70分≤得分<90分为满意,60分≤得分<70分为基本满意,得分<60分为不满意;满意度(%)=(非常满意例数+满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。
  1.4 统计学方法
  采用SPSS19.0统计学软件进行分析与处理。计数资料以[n(%)]表示,计量资料以均数±标准差(x±s)表示;计数资料比较采用χ2检验,当总例数不超过40例或者期望值小于1时,采用Fisher精确检验,计量资料比较采用两样本独立t检验,P<0.05为差异有统计学意义。   2 结果
  2.1 两组患者遵医行为依从性、不良反应及对比剂外渗总发生率比较
  经过全程护理管理干预后,观察组的遵医行为依从性明显优于对照组,主要表现为患者重复扫描率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),扫描检查时长短于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),并且图像优质率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。检查过程中,观察组的不良反应以及对比剂外渗总发生率均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
  2.2 两组患者护理满意度比较
  检查结束后回访调查两组患者的护理满意度显示,观察组的非常满意度与对照组相比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组的总护理满意度明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
  3 讨论
  肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA具有非特异性细胞外MRI对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)的强化特点,又具有肝细胞特异性摄取特性,被临床广泛应用于肝脏病灶良恶性鉴别诊断和肝脏储备功能评估等[11]。自1992年投入临床试验研究以来,已陆续在欧洲、日本、美国等获得批准,并被广泛应用,但国内自2011年国家食品药品监督管理局批准后临床上应用才刚刚起步,因此临床对于该对比剂的应用和相关护理经验十分缺乏。
  美国全程管理责任人资格委员会(Commission for case manager ertification)对全程护理管理(Throughout nursing management)定义为一个合作的过程,包括评估、计划、执行、协调、监督和评价等护理环节来选择医疗服务,以达到满足患者的健康需求[12]。该护理模式注重对每位患者的病情状况进行全面评估并制定个性化护理方案,护理针对性强,整个护理服务贯穿整个护理过程,有助于减低患者并发症发生率和延期出院率,提升临床护理效果及患者满意度[13,14]。由于该对比剂代谢途径的特殊性,其不良反应的发生和特点会和以往磁共振增强检查所使用的常规MRI对比剂Gd-DTPA有所不同,有文献报道注射Gd-EOB-DTPA后容易引起急性短暂性呼吸困难而产生运动伪影等不良反应[6,15]。因此,全程护理管理模式在Gd-EOB-DTPA增强MRI检查前后的应用对于保证扫描顺利进行、提高图像质量、预防不良反应和对比剂外渗的发生具有十分重要的意义。
  磁共振检查特别是Gd-EOB-DTPA腹部磁共振增强检查时间长,肝胆期一般需要在延迟期后20 min左右扫描,整个时间约20~35 min左右,如果患者检查的遵医行为依从性差,不能很好了解扫描注意事项和配合呼吸训练,扫描过程中很容易出现重复扫描耽误扫描时间,影响图像采集,因此,患者的遵医行为依从性是检查成功的关键环节之一。刘晓琴等[16]通过研究表明利用全程无缝隙护理模式护理维持性血液透析患者能够有效地提高患者遵醫行为依从性和舒适度。本研究显示接受全程护理模式的观察组患者在检查过程中遵医行为依从性明显优于接受常规护理的对照组,主要表现为患者过程中能够很好地配合各期扫描的呼吸控制,从而避免了反复扫描次数,缩短了检查时间,有效提高了成功率和保证了图像质量。经研究分析显示观察组的重复扫描率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),扫描检查总时长短于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),并且图像优质率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
  含钆对比剂在磁共振检查中被广泛使用,相对于碘对比剂,其不良反应的发生率较低,但程度可能很严重[17]。其发生的机制目前还不明确,主要包括特异反应、抗原抗体反应、对比剂所致心血管变化、血管内皮细胞受损以及焦虑等心理因素的影响。肝脏肿瘤特别是恶性肿瘤患者往往会存在抑郁、焦虑等负性情绪,当出现不良反应更会导致机体分泌大量儿茶酚胺,使得内皮生长因子水平升高、炎症物质增加等[18],影响到预后。护理人员根据患者的心理问题,进行相应的个体化健康教育,包括检查的注意事项、可能的不良反应和应对策略,以解除患者的忧虑,能够有效地减少不良反应的发生和提高患者护理满意度[19]。本研究在检查前积极做好心理护理干预和健康教育,让患者了解可能出现的不良反应以及不同级别的不良反应的处理措施,从而减轻患者的焦虑感,增加对医生的信任度,经过积极护理干预,观察组患者的不良反应总发生比率仅有4.7%,总发生率明显低于对照组。根据国外文献报道,钆对比剂外渗患者数仅为碘造影剂的1/6,但对比剂外渗可引起局部并发症同时会影响检查结果[20]。患者是否发生对比剂外渗与护理人员对于穿刺血管的正确选择及评估、良好的穿刺技术及适宜的注射方式、造影剂注射过程中护士及技术人员观察程度都有密切关系。当出现对比剂外渗后护理人员应该主动向患者及家属及时做好解释工作,留置套管针时应仔细评估穿刺血管的位置、粗细程度,尽量避免在一个部位反复穿刺;针对不同年龄选择合适穿刺方式,并根据情况调整注射速率。本研究通过全程护理管理,观察组中仅2位患者出现轻度对比剂外渗情况,统计学表明,观察组的对比剂不良反应及外渗发生率明显少于对照组(P<0.05),并且通过检查后患者护理满意度调查评价后表明观察组的满意度也明显高于对照组(P<0.05)。
  综上所述,全程护理管理应用于鉴别肝脏良恶性肿瘤的Gd-EOB-DTPA增强MRI检查能够有效地提高检查成功率和图像优质率,缩短检查时间,减低不良反应和对比剂外渗总发生率,通过全程心理护理干预,患者及家属对于检查流程充分了解,有更多信心面对不良反应和对比剂外渗的发生,从而能够很好配合医护人员治疗和护理,患者的护理满意度也有很大的提高,值得临床推广。
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  (收稿日期:2019-07-23)
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