截冠留根法拔除下颌阻生智齿疗效分析
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作者:王雪涛 李璁 李芳凝
[摘要]目的：探討截冠留根法拔除下颌阻生智齿的临床疗效。方法：选取2018年12月-2019年8月在笔者科室就诊要求拔除下颌第三磨牙，且全景片显示智齿牙根尖连结下颌管，并经锥形束CT（CBCT）扫描确认的106例患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组，每组53例，分别采用截冠留根法拔除（观察组）和传统拔牙法拔除（对照组）治疗，观察两组手术时间、术后疼痛情况、颌面部肿胀程度、张口受限程度、手术并发症及牙根移位情况。结果：观察组手术时间短于对照组（P<0.05），术后VAS疼痛评分低于对照组（P<0.05）;观察组术后颌面部肿胀程度轻于对照组（P<0.05），术后张口受限程度低于对照组（P<0.05）;观察组下牙槽神经损伤发生率低于对照组（P<0.05），其他并发症发生率与对照组无显著性差异（P>0.05）。观察组术后12个月断根移位（2.28±0.57）mm，前6个月移位较快，后期趋于稳定。结论：截冠留根法拔除下颌阻生智齿能够减轻患者术后疼痛，面部肿胀、张口受限程度轻，且断根可上移萌出，远离下牙槽神经管，降低下牙槽神经损伤的风险。
[关键词]截冠留根法;下颌阻生智齿;疼痛;张口受限;牙根移位;下牙槽神经损伤
Abstract： Objective To analyze clinical curative effect of coronectomy on extracting impacted mandibular third molar. Methods During the period from December 2018 to August 2019， 106 patients who required extracting mandibular third molar and confirmed by cone beam computed tomography （CBCT） scan， whose apex of wisdom teeth were connected to mandibular canal showed by panoramic film in the department were enrolled. According to random number table method， they were divided into two groups， 53 cases in each group. The coronectomy method （observation group） and traditional tooth extraction method （control group） were conducted. The operation time， postoperative pain， maxillofacial swelling degree， degree of mouth opening limitation， surgical complication， and root displacement in both groups were observed. Results The operation time of observation group was shorter than that of control group （P<0.05）， and postoperative VAS pain score was lower than that of control group （P<0.05）. The postoperative maxillofacial swelling degree in observation group was milder than that in control group （P<0.05）， and degree of postoperative mouth opening limitation was lower than that in control group （P<0.05）. The incidence of inferior alveolar nerve injury in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of other complications between the two groups （P>0.05）. In observation group， broken root displacement was （2.28±0.57） mm at 12 months after surgery. The displacement was faster in the first 6 months， stabilized in the later stage. Conclusion The coronectomy on extracting impacted mandibular third molar can alleviate postoperative pain， facial swelling and mouth opening limitation. And broken root can be moved up and eruptive， keep away from inferior alveolar nerve canal， and reduce risk of inferior alveolar nerve injury.
Key words： coronectomy; mandibular impacted mandibular third molar; pain; mouth opening limitation; root displacement; inferior alveolar nerve injury 饮食结构的改变使得口腔牙齿咀嚼摩擦减小，颌骨生长发生改变，阻生智齿发生率提高，尤其是下颌第三磨牙。相关研究指出，下颌第三磨牙阻生率可超过50%[1]。阻生智齿与覆盖在其上面的牙龈之间易藏有食物残渣等，导致多种细菌滋生，继而引起口臭、冠周炎、龋坏等，甚至引发炎症，出现疼痛、脸肿及张口困难等症状，严重影响患者身心健康[2-3]。需拔除潜在隐患的下颌第三磨牙，消除隐患。但对于颌低位阻生智齿，特别是根尖连结下颌管的阻生智齿，采用传统手术拔除后容易引起下牙槽神经损伤，造成下唇麻木[4]。众多学者尝试新的手术方式进行阻生齿拔除，国内外已有不少相关报道。本次研究以笔者医院下颌阻生智齿（根尖连结下颌管）患者为研究对象，观察其经截冠留根治疗后，能否产生断根上移而消除压迫下齿槽神经的风险，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2018年12月-2019年8月在笔者科室要求拔除下颌第三磨牙的106例患者为研究对象。纳入标准：①全景片显示智齿牙根尖连结下颌管，且经锥形束CT（CBCT）扫描确认;②年龄≥18岁;③牙冠完整，牙龈健康;④对本研究知情同意。排除标准：①存在系统性疾病，容易引起感染;②龋病性牙髓炎;③急性冠周炎;④根端囊肿;⑤邻牙远中骨质明显吸收。将患者按照随机数字表法分为两组，每组53例，分别采用截冠留根法拔除（观察组）和传统拔牙法拔除（对照组）。观察组：男27例，女26例，年龄19～43岁，平均年龄（29.41±4.07）岁;埋伏阻生类型：近中埋伏阻生24例，水平埋伏阻生15例，垂直埋伏阻生14例。对照组：男24例，女29例，年龄18～42岁，平均年龄（28.86±3.95）岁;埋伏阻生类型：近中埋伏阻生21例，水平埋伏阻生14例，垂直埋伏阻生18例。两组患者一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法：对照组患者采用2%利多卡因麻醉患侧下牙槽神经、舌神经和颊神经，分离牙龈，暴露阻生牙，以骨凿和传统牙挺进行阻生牙拔除，之后进行创面搔刮，将残余骨屑和破碎牙片清除后，清理拔牙窝内慢性炎性肉芽组织，修整创缘，缝合牙龈，术后咬棉球30min。术后适当给予抗生素和静脉滴液。
观察组患者均含漱0.15%洗必泰液1min，进行局部阻滞麻醉，从阻生牙冠向黏膜作近远中向切口，再从第二磨牙颊侧龈缘切向龈膜交界处，翻起黏骨瓣，凿除或使用低速手机割除部分颊侧骨质，0.9%氯化钠溶液灌洗降温，显露阻生牙，显露范围以至釉牙骨质界为宜，沿釉牙骨质界通过高速手机削磨出1.5mm左右深度的半环沟，以从牙根向牙冠的凿击力凿断牙冠，避免牙根下沉。修整断根面至牙槽脊顶下3～4mm，0.9%氯化钠溶液冲洗创口，黏骨瓣复位缝合。术后适当给予抗生素，含漱0.15%洗必泰液，7d后拆线。术后3个月、6个月、12个月时进行曲面断层片拍摄和CBCT复查，观察断根移位情况。
1.3 观察指标：记录两组手术时间、术后疼痛情况、颌面部肿胀程度、张口受限程度、手术并发症、牙根移位情况。①术后48h让患者通过视觉模拟评分法（VAS）表达其疼痛程度，疼痛评分范围为0～10分，分值从低到高表示由无痛到重度疼痛且无法耐受;②颌面部肿胀评估[5]：Ⅰ度表示颌面部无肿胀，或仔细分辨才可见轻微肿胀，外观基本正常;Ⅱ度表示颌面部轻度肿胀;Ⅲ度表示颌面部明显肿胀;③采用张口度测量尺测量张口度[6]，Ⅰ度表示张口度≤2.5cm，Ⅱ度表示张口度≤2.0cm，Ⅲ度表示张口度≤1.0cm;④观察并发症发生情况，包括感染、舌神经损伤、下牙槽神经损伤及干槽症等。
1.4 统计学分析：本研究所有数据均采用SPSS 20.0软件分析，手术并发症等计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验;手术时间、术后VAS疼痛评分等计量资料使用（x?±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术后VAS疼痛评分比较：观察组手术时间短于对照组，术后VAS疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后颌面部肿胀程度比较：观察组术后颌面部肿胀程度轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组术后张口受限程度比较：观察组术后张口受限程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组手术并发症比较：观察组下牙槽神经损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其他并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 观察组断根移位情况：观察组术后12个月，断根移位（2.28±0.57）mm，前6个月移位较快，后期趋于稳定。
3 讨论
智齿为人类口腔内牙槽骨上方最内部的第三颗磨牙，其萌出时间比其他牙齿晚，多在16～25岁萌出。智齿萌发个数也不同，大小也存在差异，部分人群颌骨未发育成熟，没有足够空间供智齿萌出，导致智齿不能完全长出，影响正常咬合，这种称之为阻生智齿。阻生智齿在口腔科较为常见，为防止其引起急慢性感染、疼痛、龋坏等不良症状，多进行预防性拔除。但由于阻生牙解剖位置特殊，特别是下颌第三磨牙，邻近重要组织结构，将其拔除后容易发生出血、感染、舌神经损伤及肿胀等并发症，尤其是下牙槽神经损伤，有时难以避免，而这不仅影响患者术后生活，也易造成医患纠纷[7-8]。如何减少这些并发症发生，改善患者预后，是众多医师探讨的重点。
截冠留根法是1984年由Ecuyer等[9]学者提出的一种治疗方法，但直到2004年才在下颌第三磨牙拔除中开始细节化，有了基本操作原则和方法[10]。该方法是将牙冠移除，而将牙根保留在牙槽骨内，继而减少拔牙过程中对下牙槽神经造成的损伤。本次研究分析截冠留根法在下颌第三磨牙拔除中的应用，结果显示观察组手术时间短于对照组（P<0.05），术后VAS疼痛评分低于对照组（P<0.05），颌面部肿胀程度和张口受限程度均轻于对照组（P<0.05），表明截冠留根法相较传统手术更能减轻术后疼痛，提高患者舒适度。这是因为传统手术通过骨凿等劈开牙冠进行阻生牙拔除，去骨量多，操作过程中容易挫伤软组织，或造成下颌关节脱位，拔牙窝形变[11-12];而截冠留根法治療过程中进行低温处理，可以较好地避免因去骨而引起骨质坏死，此外截冠处理时操作精细，去除骨量少，减轻了对局部组织的损伤。 对比两组手术并发症，显示观察组下牙槽神经损伤发生率低于对照组（P<0.05），其他并发症发生率与对照组无显著差异（P>0.05），提示截冠留根法能减少下牙槽神经损伤发生。以往无论是传统拔牙术还是微创拔牙术，或者是正畸牵引后拔牙术，都是将整个牙体及牙根一次性完整拔处，但多数患者下颌第三磨牙牙根和下牙槽神经非常接近，单次全部拔除这容易引起下牙槽神经损伤。李阿峰等[13]研究表示，下颌低位阻生智齿采用传统拔牙方法的术后并发症发生率为30.43%，微创拔牙术术后并发症发生率也有12.77%。另有研究表示，对于下颌第三磨牙牙根和下牙槽神经管紧密接触的患者，其进行拔牙后，下牙槽神经损伤几率可达到35%[14]。本次研究采用截冠留根法将牙冠和牙根分次拔除，手术难度低且创伤小，术后并发症少，尤其是下牙槽神经损伤，发生率明显降到最低，临床上易于推广，患者更加容易接受。此外，干槽症也未见发生，可能是因为截冠留根法骨暴露少。但观察组有1例发生感染，分析其原因，是根松动引起，这可能是截冠深度不够造成的，发现时立刻进行拔除，并予以抗感染等治療，未造成患者病情恶化。在拔牙手术中，出血、邻牙损伤也是医师考虑的重要内容，因截冠留根法保留了根部连接神经血管束，常规缝合后能够促进血凝块形成，且整体去骨量少，故而术后出血很少。在进行截冠留根法治疗时，有可能误磨下颌第二磨牙远中根面，因此，截冠后需采用口镜进行仔细检查。本次截冠留根法治疗后，观察组术后12个月断根移位（2.28±0.57）mm，前6个月移位较快，后期趋于稳定。Juan等[15]研究统计，截冠留根术后2年内断根移位平均距离为2mm，与本次结果较为接近。
综上所述，对下颌阻生智齿患者采用截冠留根法拔除阻生齿，能够降低其术后疼痛感，减轻面部肿胀和张口受限程度，且断根呈上移趋势，能够远离下牙槽神经管，减少下牙槽神经损伤可能性。但尽管如此，在截冠留根手术过程中仍要注意尽量降温，避免断根根髓坏死，同时截冠要彻底，以免遗留釉质组织而影响愈合，此外还应尽可能避免术后感染。且对于牙齿根部囊肿、合并龋病性牙髓炎及邻牙远中骨质有明显吸收等患者，不宜采用截冠留根法，不然会引起术后断根根部感染坏死，继而影响上移。
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[收稿日期]2019-10-08
本文引用格式：王雪涛，李璁，李芳凝.截冠留根法拔除下颌阻生智齿疗效分析[J].中国美容医学，2020，29（4）：126-129.
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