CT引导下穿刺注射医用胶精准定位肺内异物的实验研究

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　　[摘要]目的 建立CT辅助下肺内置入金属导丝模拟巴马小型猪肺内异物的模型，探索该模型用于研究CT引导下穿刺注射医用胶精准定位肺内异物后行胸腔镜下肺内异物取出术的可行性及安全性。方法 选取4只巴马小型猪，麻醉后CT引导下在巴马小型猪的右侧肺内置入2 cm金属导丝模拟肺内异物。CT扫描确定异物位置后穿刺注射医用胶精准定位肺内异物，然后行胸腔镜下肺内异物取出术。结果 4只巴马小型猪均成功建立CT辅助定位肺内置入金属导丝模拟肺内异物的模型，操作时间6～9 min，平均（7.50±1.29）min;均CT引导下穿刺注射医用胶，定位操作时间18～25 min，平均（21.25±2.99）min;定位后出现气胸1只（25%），气胸量较小，未行处理，无血胸、肺栓塞等其他并发症。均完成胸腔镜下肺内异物取出术，手术时间46～93 min，平均（66.00±20.12）min;其中术中确定异物位置时间7～11 min，平均（8.75±1.71）min;解剖證实切开离体猪肺后，医用胶胶团位于肺内异物旁，胶团直径大小8～12 mm，平均（9.50±1.91）mm;胶团与肺内异物的距离9～13 mm，平均（11.00±1.83）mm;定位成功率为100%。结论 建立CT辅助定位肺内置入金属导丝模拟巴马小型猪肺内异物的模型，证实了该模型用于研究CT引导下穿刺注射医用胶精准定位异物、实施胸腔镜下肺内异物取出术是安全、可行的，为进一步临床应用奠定了基础。
　　[关键词]CT定位;医用胶;肺内异物;巴马小型猪
　　[中图分类号] R445.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）4（a）-0009-04
　　[Abstract] Objective To establish a model of CT-assisted foreign bodies in lungs of Bama miniature pigs with built-in metal guidewire， and explore the model to study the feasibility and safety of medical glue to accurately locate foreign bodies in the lungs by CT-guided puncture injection after thoracoscopic removal of foreign bodies in the lungs. Methods Four Bama miniature pigs were selected， and 2 cm metal guidewire was inserted into the right lung of Bama mini pigs under CT guidance after anesthesia to simulate foreign bodies in the lungs. After using CT scan to determine the location of the foreign body， puncture and injection of medical glue was used to accurately locate the foreign body in the lung， and then the thoracoscopic removal of the foreign body in the lung was performed. Results Four Bama miniature pigs successfully established CT-assisted models for simulating foreign bodies in the lung with metal guidewire embedded in the lungs. The operation time was 6-9 minutes， with an average of （7.50±1.29） minutes. All CT-guided puncture injections of medical glue were used for localization. The operation time was 18-25 minutes， with an average of （21.25±2.99） minutes. Pneumothorax （25%） appeared in one pig after positioning. The amount of pneumothorax was small， untreated， no hemothorax， pulmonary embolism， and other complications. All Bama miniature pigs underwent thoracoscopy removal of foreign bodies in the lungs. The operation time was 46-93 minutes， with an average of （66.00±20.12） minutes. The location of the foreign body during the operation was 7-11 minutes， with an average of （8.75±1.71） minutes. The anatomy confirmed that after dissection of isolated pig lungs， the medical micelles were located beside the foreign bodies in the lungs. The diameter of the micelles was 8-12 mm， with an average of （9.50±1.91） mm. The distance between the micelles and the foreign objects in the lung was 9-13 mm， with an average of （11.00±1.83） mm. The positioning success rate was 100%. Conclusion The CT-assisted model for locating foreign bodies in Bama miniature pigs lungs with metal guidewire built into the lungs is established， and it is confirmed that the model is safe and feasible for CT-guided puncture and injection of medical glue to accurately locate foreign bodies and to perform thoracoscopic removal of foreign bodies in the lungs， which lays the foundation for further clinical application 　　[Key words] CT localization; Medical glue; Foreign bodies in the lung; Bama miniature pigs
　　体外异物穿透胸壁形成肺内异物，特别是战场上胸外伤多为火器伤或锐器伤，常有弹片、砂石、玻璃等异物残留于肺内[1-2]。异物污染组织可导致肺部感染、肺脓肿、脓胸、呼吸功能衰竭，也有可能出现异物游走导致迟发性大血管损伤危及生命[3-4]。随着胸腔镜微创技术的发展，肺内异物微创治疗是趋势，但是，术中触诊肺内异物费时费力，且容易遗漏，或者手术范围过大[5-6]。肺内异物手术前定位方法目前鲜有文献报道[7-8]，目前，快速医用胶用于肺内结节定位[9-12]，或可应用于肺内异物精准定位，利于術中异物取出。本研究拟通过建立CT辅助定位肺内置入金属导丝模拟巴马小型猪肺内异物的动物实验，旨在探索医用胶精准定位实施胸腔镜下肺内异物取出术的可行性及安全性，现报道如下。
　　1材料与方法
　　1.1一般材料
　　巴马小型猪4只[8～12月龄，平均体重（21.0±2.6）kg，来自福州振和实验动物技术开发有限公司，实验动物使用许可证号：SYXK（闽）2018-0005];医用胶[北京福爱乐科技发展有限公司，国食药监械（准）字2014第3651409号];自制2 cm金属导丝、穿刺针（上海埃斯埃医械塑料制品有限公司，18 G/200 mm）;64排螺旋CT（法国飞利浦Philippe）;胸腔镜系统（德国史托斯Storz）;氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司;批号：KH071001）;氯丙嗪（吉林省华牧动物保健品有限公司，批号：兽药字070011373）;利多卡因（上海朝晖药业有限公司，批号：H31021073）。
　　1.2实验方法
　　4只巴马小型猪在麻醉下行CT引导右侧肺内置入2 cm金属导丝模拟肺内异物。CT扫描确定异物位置后穿刺下注射医用胶水精准定位肺内异物，然后行肺内异物取出术。
　　1.3实验过程
　　①实验动物猪麻醉：在巴马小型猪大腿肌肉注射2 ml氯丙嗪+4 ml氯胺酮行全身麻醉;耳后静脉置入留置针，间隔0.5 h或必要时静推2 ml氯胺酮。②对实验动物巴马小型猪进行CT扫描，层厚1 mm;胸部备皮后，固定于CT检查台;CT扫描后选择定位，穿刺定位针进入肺内，退出导丝，2 cm金属针（植入肺内异物）沿着穿刺针内由导丝送入肺内。③CT扫描确定肺内异物的位置、形态、大小及周围毗邻、是否血气胸等信息。④设计穿刺位置及路径，避开血管组织，确定穿刺位置，计算进针深度及角度，常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉。定位穿刺将穿刺针（18 G/200 mm）针尖置于肺内异物旁5～15 mm内，再次CT扫描确认位置后拔出针芯，以0.1 ml/s的速度注入0.5 ml医用胶，完成后退出穿刺针，穿刺位置消毒包扎。⑤再次CT扫描确定异物旁有医用胶形成的类圆形密度增高影，观察是否发生气胸及出血等并发症。⑥动物实验室行胸腔镜下肺内异物取出术：手术采用人工气胸、胸腔镜下单操作孔的手术方法，实验猪采取健侧卧位，双腔气管插管，单肺通气。麻醉完成后取侧卧位，常规消毒铺单，胸腔镜探查观察孔位于胸第7肋间，长约4 cm辅助操作孔位于第4肋间。探查见胸膜无明显粘连，定位医用胶胶团可见，可触摸肺内定位胶团小结节。胸腔镜下行肺叶或肺楔形切除术，取出含医用胶团肺小结节及肺内异物的部分肺组织，测量肺内异物和定位医用胶的位置距离。最后，手术台上处死实验猪。
　　1.4观察指标
　　观察置入肺内异物时间（min）、医用胶定位时间（min）、手术时间（min）、确定异物位置时间（min）、医用胶胶团直径（mm）、胶团与肺内异物的距离（mm）。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用率表示。
　　2结果
　　4只巴马小型猪成功建立CT辅助定位肺内置入金属导丝模拟肺内异物的模型，操作时间6～9 min，平均（7.50±1.29）min;均CT引导下穿刺注射医用胶，定位操作时间18～25 min，平均（21.25±2.99）min;定位后出现气胸1只（25%），气胸量较小，未行胸腔闭式引流或胸腔穿刺等处理，无血胸、肺栓塞等其他并发症。
　　行胸腔镜下肺内异物取出术，手术时间46～93 min，平均（66.00±20.12）min;其中术中确定异物位置时间7～11 min，平均（8.75±1.71）min;解剖证实切开离体猪肺后，医用胶胶团位于肺内异物旁，胶团直径8～12 mm，平均（9.50±1.91）mm;胶团与肺内异物的距离9～13 mm，平均（11.00±1.83）mm;定位成功率为100%（图1～4）。
　　3讨论
　　巴马小型猪属于野性大型动物，麻醉镇痛消除穿刺痛苦及应激反应，为配合实验创造条件[13-14]。目前临床中常用的主要是CT检查判断肺内异物位置，胸腔镜实际手术操作中根据CT扫描测量层面，凭肉眼估计异物位置，术中肺萎陷后难以准确定位，具有一定盲目性，特别是肺内小异物定位困难[15-16]。鉴于此，胸腔镜手术完成异物取出及减少创伤的关键是异物的精准定位[17]。
　　本实验建立CT辅助下肺内置入金属导丝模拟巴马小型猪肺内异物的模型，探索该模型用于研究CT引导穿刺下注射医用胶水精准定位肺内异物、实施肺内异物取出术的可行性及安全性。4只巴马小型猪均成功建立模型，异物定位成功率为100%，其中1只发生轻度气胸，未特殊处理，未影响定位效果。
　　医用胶定位的优势主要有[18-19]：①医用胶具有迅速凝固特点，可使肺穿刺创面及时封闭，减少肺出血、漏气的发生，降低并发症发生率;②术前定位时间窗较宽，在术前72 h内完成均可，便于时间安排;③术中探查或触摸可发现质地较硬的胶水结节及针眼附近的胶水结晶;④胶水注射位置宜距离病灶15 mm以内，既可防止干扰异物诊断，又可避免出现异物遗漏;⑤技术简单、学习曲线较短，具有肺穿刺的技术基础与设备即可学习、推广。 　　医用胶术前异物定位操作体会[20-21]：①注射胶水的合适剂量约为0.5 ml，注射位置距离胸膜<1 cm时可减少0.1～0.2 ml，>1 cm时可增加0.1～0.2 ml;②胶水完成注射后可追加注射0.1 ml空气，目的是将穿刺针内残留胶水注入肺内以封闭伤口;③穿刺针距离于肺内异物15 mm内可进行胶水注射。
　　小型猪和人一样是一个有机的复杂整体，医用胶应用于人肺内异物定位亦或可行，有待于进一步研究。综上所述，本次动物实验证实了注射医用胶精准定位实施肺内异物取出术的可行性及安全性，为进一步临床应用实验奠定了基础。
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　　收稿日期：2019-12-26  本文编辑：任秀兰）
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