改良Millard术式对双侧完全性唇裂患儿鼻唇畸形的修复效果研究

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　　[摘要]目的：探究改良Millard术式对双侧完全性唇裂患儿鼻唇畸形的修复效果。方法：将42例双侧完全性唇裂患儿作为观察组，使用改良Millard术式进行治疗;同时收集同年龄段体检正常的42例儿童作为对照组。术后24个月，比较两组研究对象的唇高、唇长、鼻底宽度、鼻小柱高度及家属心理状态。结果：术后，观察组两侧唇高均降低、唇长增加、鼻底宽度缩短、鼻小柱高度增加，差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组研究对象的唇长、鼻底宽度比较，均无统计学差异（P>0.05），但两组间唇高、鼻小柱高度比较具有统计学差异（P<0.05）。术后与术前比较，患儿家属的精神病性、躯体化、偏执、强迫症、恐怖、人际关系、敌对症、焦虑评分均降低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：改良Millard术式对双侧完全性唇裂患儿鼻唇畸形可有效复位、重建鼻唇部解剖亚单位，同时降低家属心理负担，值得临床推广应用。
　　[关键词]改良Millard术;双侧完全性唇裂;症状自评量表;解剖亚单位;口轮匝肌
　　[中图分类号]R782.2+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）05-0052-03
　　Abstract： Objective   To explore the repair of deformity of nose and lip in children with bilateral complete cleft lip by using modified Millard procedure. Methods  42 children with bilateral complete cleft lip were collected as the observation group， and 42 children with normal physical examination were collected as control group. The observation group was treated with modified Millard procedure. The height of lip， length of lip， width of nasal floor， height of nasal column and psychological status of family members were compared between the two group. 24 months after operation， the psychological state of the family members in the observation group was compared before and after treatment. Results   Compared with pre-operation， the lip height of both sides decreased， the length of lip increased， the width of nasal floor shortened and the height of nasal column increased in the observation group （P<0.05）. There was no significant difference in lip length and nasal floor width between the two groups （P>0.05）， but there were significant differences in lip height and nasal column height between the two groups （P<0.05）. After operation， the scores of psychosis， somatization， paranoid ideation， obsessive-compulsive disorder， phobia， interpersonal relationship， hostility and anxiety of children's family in the observation group were significantly lower than those before operation （P<0.05）. Conclusion   The modified Millard procedure is effective in the repair of deformity of nose and lip in children with bilateral cleft lip. It can be used to reconstruct the anatomic subunits of nasal lip and reduce the psychological burden of family members， which is worthy for clinical promotion.
　　Key words： modified Millard procedure; bilateral complete cleft lip; symptom checklist; anatomical sub-unit; oral-wheel-turn muscle
　　唇裂是胚胎发育异常导致的颅面部先天性畸形之一，发生率位居颅面部先天性畸形的第一位，双侧完全性唇裂表现为人中嵴结构消失、前唇组织量异常、鼻小柱短小等多个鼻唇部亚单位的异位及缺失，修复难度大且对患者及家属造成渐进性的精神伤害。因此多在患儿年龄较小时采用手术的方式进行治疗，随着临床研究的深入，其治疗原则也由单纯封闭上唇裂隙转变为对鼻唇部相关解剖亚单位的复位、重建[1-3]。双側唇裂主要修复方式包括Barsky 法、Millard手术及Cutting 法，其中改良Millard术式进一步松解了口周的口轮匝肌及鼻翼软骨，效果更佳[4]。目前改良Millard术式在单侧唇裂患儿的应用研究较多[5-6]，而在双侧完全性唇裂中的应用较为少见，缺乏相关临床依据。本研究对笔者科室42例接受改良Millard术式治疗的双侧完全性唇裂患儿进行研究，旨在探究改良Millard术式对双侧完全性唇裂患儿鼻唇畸形的修复效果，现将结果报道如下。 　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：将2013年1月-2017年1月在笔者医院口腔颌面外科接受改良Millard术式治疗的42例双侧完全性唇裂患儿纳入观察组，同时收集同年龄段体检正常的42例儿童作为对照组。观察组：男25例，女17例，年龄0.5～5岁，平均年龄为（2.45±0.87）岁。畸形表现为前颌前突，前唇过短小者12例;前颌骨与牙槽高度接近，前唇组织量较多者16例;位于两种形态之间14例;对照组：男26例，女16例，年龄0.5～6歲，平均年龄为（2.36±0.84）岁。两组研究对象年龄、性别一般资料比较具有可比性（P>0.05）。经笔者医院医学伦理委员会审核通过。
　　1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①符合双侧完全性唇裂的临床诊断标准[7];②凝血功能及血象正常;③均为初次治疗;④患儿及家属无精神障碍，对研究知情且自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并肝、肾等主要脏器功能障碍者;②临床资料不完整者;③合并先天性心脏病者;④合并其他颅面部畸形者[7]。
　　1.3 方法：改良Millard术：①以Millard法为基础，进行设计、描点及连线：定点1位于前唇红唇嵴上，为人中切迹;定点2和2'位于定点1旁约3mm处，为唇峰点;定点3和3'为鼻小柱基底部，3～3'间距略低于2～2';定点4和4'位于点3和3'的外侧，为前唇红唇缘;点5和5'为定点4和4'对应侧唇红唇缘;定点6和6'为侧唇红唇最厚处为点;定点7和7'为定点6和6'上方红唇缘处点，6～7（6'～7'）=1～2;定点8和8'位于黏膜上，使7～8（7'～8'）垂直于红唇缘且等于点6处红唇厚度。弧线连接定点2以及定点3、定点l及定点2、定点2及定点4、定点6及定点7，直线连接定点5及定点6、定点7及定点8;②手术操作：将前唇沿设计线全层切开，并在点2截断，沿前颌骨表面将前唇翻起，同时解除鼻小柱基底至鼻前棘的异常附着，将鼻小柱基底游离出来，形成1个人中瓣和2个叉形瓣，再行缝合。侧唇沿定点6及定点7连线切开，在定点5向龈颊沟内行切口进行松弛，解除异常轮匝肌对截断鼻翼基部及梨状孔周围的附着，同时脱套式解剖侧唇皮肤下口轮匝肌皮肤，将定点4和定点5处黏膜翻转90?后缝合于鼻底黏膜面，同时将口腔黏膜与前颌部黏膜缝合。将侧唇1﹕3轮匝肌向中线牵引，以双侧口轮匝肌可以吻合覆盖于前颌骨的表面为标准，缝合于前颌骨表面。鼻翼的下部随着口轮匝肌连续性恢复发生扭转，鼻翼畸形得以纠正。确定人中瓣，同时将两个叉形瓣向上“V-Y”推进后缝合。定点7及定点8全层切开的红唇黏膜和肌层以及定点6及定点7全层所切开的侧唇组织，共同组成矩形红唇肌瓣，将侧唇矩形红唇肌瓣旋转调整后在前唇中线处对位，对皮内及皮肤两层行严密缝合，形成唇珠的形态。术后配合清洁鼻支撑架模型进行矫正，术后24个月患儿的唇、鼻部外形随着颌面部的生长发育而得到改善，进行解剖亚单元指标观察。
　　1.4 观察指标
　　1.4.1 解剖亚单位：使用游标卡尺测量对照组患儿治疗前后及对照组健康儿童唇高、唇长、鼻底宽度及鼻小柱高度数据，仔细核对后进行记录。
　　1.4.2 家长心理：出院前通过症状自评量表（SCL-90）对两组患儿母亲的心理状况进行评价。SCL-90包括90个项目，本研究采用其中精神病性、躯体化、偏执、强迫症、恐怖、人际关系、敌对症、焦虑等8个分量表，得分越高，说明该方面心理障碍越严重 [8]。
　　1.5 统计学分析：使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。其中，唇高、唇长、鼻底宽度、鼻小柱高度、精神病性、躯体化、偏执、强迫症、恐怖、人际关系、敌对症及焦虑评分均为计数资料，使用均数±标准差（?x±s），治疗前后的比较使用配对t检验;组间比较使用独立样本t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 观察组治疗前后的唇高、唇长、鼻底宽度、鼻小柱高度比较：术后与术前比较，两侧唇高均降低、唇长增加、鼻底宽度缩短、鼻小柱高度增加，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 治疗后观察组、对照组唇高、唇长、鼻底宽度、鼻小柱高度比较：两组间的唇长、鼻底宽度比较，均无统计学差异（P>0.05），但两组研究对象唇高、鼻小柱高度比较具有统计学差异（P<0.05），见表2。
　　2.3 观察组患儿治疗前后家属SCL-90评分比较：术后与术前比较，患儿家属的精神病性、躯体化、偏执、强迫症、恐怖、人际关系、敌对症、焦虑评分均降低，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3   讨论
　　双侧完全性唇裂的产生原因一般是在胎儿胚胎第6周时，中胚层发育停止，上皮板未形成或形成后坏死，导致双侧的上颌突未能与鼻突融合[9]。双侧完全性唇裂畸形部位位于面貌中央，不仅严重影响容貌美观程度，还可影响患儿语音功能发育及人际交往，家属尤其是母亲也因患儿畸形承担更多压力，因此及早进行手术对改善患儿及家属生存质量具有重要意义[10]。患儿出生后1岁内即可进行手术，但双侧完全性唇裂的修复难度较高，大量研究显示术后可出现鼻唇畸形，非常棘手[11-12]，因此，选择更好的首次手术技术方案以降低术后鼻唇畸形一直以来都是临床关注的重点。
　　本研究采用解剖口轮匝肌并注重恢复其连续性的改良Millard术对双侧完全性唇裂患儿进行治疗，结果显示术后与术前比较，观察组患儿两侧唇高均降低、唇长增加、鼻底宽度缩短、鼻小柱高度增加，差异均具有统计学意义，且术后两组间的唇长、鼻底宽度比较，均无统计学差异，但两组研究对象唇高、鼻小柱高度比较具有统计学差异。说明经过改良Millard术治疗，双侧完全性唇裂患儿鼻唇部解剖亚单位恢复效果好，唇长、鼻底宽度均接近正常儿童，减轻了二期手术的负担。对唇鼻部的解剖学及双侧完全性唇裂进行充分了解后，笔者认为连接口周口轮匝肌在前唇部处的中断，避免治疗后上唇仅仅依靠皮肤、皮下及黏膜连续，是恢复鼻唇部亚单位的重点。改良Millard术通过侧唇及前唇形成1个人中瓣和2个叉形瓣，并将两个叉形瓣向上“V-Y”推进，使皮肤、黏膜在松弛的状态下关闭，利于术后唇高、唇长的恢复[17]。此外，改良Millard术在定点5向龈颊沟内行切口进行松弛，解除异常轮匝肌对截断鼻翼基部及梨状孔周围的附着，同时脱套式解剖侧唇皮肤下口轮匝肌。不仅使侧唇组织易于向裂隙靠拢，从而减小鼻小柱下方创面缝合时的张力，增加鼻小柱高度[18]，还可有效恢复口轮匝肌在上唇的连续性，进而使得鼻基部向内轻微扭转改善鼻畸形，降低鼻底宽度。 　　双侧完全性唇裂畸形本身以及社会反应等均会影响唇裂患儿心理发育，更给家庭带来沉重的精神与照顾负担，随着治疗技术及理念的不断发展，先天性疾病患儿家属心理状态在临床上受到越来越多的关注。母亲在唇裂患儿的信息传递和交流中占据重要地位，且受到患儿畸形困扰程度更深[19]，因此，本研究对患儿母亲的心理状况进行分析，以判断患儿家属心理状况。既往研究结果表明单侧唇裂患儿家属存在焦虑、抑郁程度高，生活质量差的情况[20]。本研究结果表明术后观察组患儿家长SCL-90评分各指标得分，包括精神病性、躯体化、偏执、强迫症、恐怖、人际关系、敌对症及焦虑评分均降低，差异均具有统计学意义。说明观察组接受改良Millard术治疗后，通过面部肌肉的复位、前部及侧唇的黏膜瓣的利用，口鼻面部结构缺损、位移有了较大程度的改善，降低了患儿家属对患儿面貌畸形的担忧及其负性心理。同时，改良Millard术作为1次手术治疗双侧完全性唇裂畸形的治疗方式，简化了复杂的唇腭裂序列治疗，减少了治疗的时间，进而降低家属治疗负担，可减轻其心理障碍[17]。
　　综上，改良Millard术式对双侧完全性唇裂患儿鼻唇畸形可有效复位、重建鼻唇部解剖亚单位，同时降低家属心理负担。
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　　[收稿日期]2019-10-14
　　本文引用格式：王慧敏，张文静.改良Millard术式对双侧完全性唇裂患儿鼻唇畸形的修复效果研究[J].中国美容医学，2020，29（5）：52-55.
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