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血栓弹力图在妊娠合并血小板减少症患者中的应用

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  [摘要] 目的 探讨血栓弹力图(thromboelastography,TEG)在妊娠合并血小板减少症患者(PAT)中的应用。 方法 收集我院2016年4月~2019年3月确诊的60例妊娠合并血小板减少症患者,按照1∶1比例配对法分为两组,对照组30例,行常规凝血功能检测;观察组30例,进行常规凝血功能检测及血栓弹力图检测评估,分析两组的分娩情况、术中术后出血情况及实验室指标检测结果。 结果 两组ALT、AST、PT、APTT、TT、FIB无明显差异(P>0.05),观察组阴道分娩率高于对照组、术中出血量高于对照组(P<0.05),但两组的术后出血量及产后大出血发生率无差异(P>0.05)。 结论 血栓弹力图用于PAT患者凝血的监测,可评估出血风险,为分娩方式的选择提供指导依据。
  [关键词] 血栓弹力图;妊娠合并血小板减少;出血风险;凝血功能
  [中图分类号] R714.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)09-0071-03
  [Abstract] Objective To analyze the application of thrombelastography (TEG) in pregnancy associated thrombocytopenia (PAT). Methods 60 cases of PAT diagnosed in our hospital from April 2016 to March 2019 were divided into two groups according to the 1:1 ratio matching method, with 30 cases in each group. The control group was given conventional coagulation examinations, while the observation group was given conventional coagulation examinations and TEG. The delivery situation, intraoperative and postoperative bleeding volume and laboratory indexes were analyzed and compared between the two groups. Results There was no significant difference in ALT, AST, PT, APTT, TT and FIB between the two groups(P>0.05). The vaginal delivery rate and the intraoperative bleeding volume of the observation group were higher than those of the control group(P<0.05), but there was no difference in the volume of postoperative bleeding and the incidence of postpartum hemorrhage between the two groups(P>0.05). Conclusion TEG can be used to monitor the coagulation of patients with PAT, evaluate the risk of bleeding and provide guidance for the choice of delivery mode.
  [Key words] Thromboelastography; Pregnancy associated thrombocytopenia; Risk of bleeding; Coagulation
  妊娠合并血小板減少症(pregnancy associated thro-mbocytopenia,PAT)为一种妊娠常见病,由多病因、生理因素共同作用导致,重症者会导致产后大出血、新生儿颅内出血、胎死宫内等,威胁母婴生命健康[1]。临床认为,早期积极有效地监测PAT患者的凝血功能状态,对于预防并发症,保证孕产妇及胎儿的生命健康具有积极意义。当前临床对轻微的PAT患者不进行处理,只予以监测,延长孕期;而针对重症患者,孕妇及胎儿并发症发生风险高,需积极采取防治措施,监测凝血功能,便于纠正凝血功能障碍,因此评估PAT患者凝血功能至关重要[2]。临床常用的常规监测方法不能反映血液凝固动态变化,监测准确率不高,而TEG可呈现血液的动态变化,准确评估患者凝血功能。为进一步明确其在PAT疾病中的应用效果,本次研究中,对PAT患者采用TEG联合常规凝血功能检测评价其应用,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选取2016年4月~2019年3月我院收治确诊的PAT孕妇中60例参与本次研究,研究对象均获得知情同意。排除标准:肾功能异常、半年内曾用过避孕药物者。按照1:1比例配对法分为两组,对照组30例,年龄20~36岁,平均(29.9±6.0)岁,孕龄34~39周,平均(37.2±2.3)周,血小板减少原因:慢性乙肝3例,妊娠期高血压疾病9例,妊娠合并特发性血小板减少性紫癜3例,妊娠相关血小板减少症15例;观察组30例,年龄21~38岁,平均(29.6±6.2)岁,孕龄33~39周,平均(36.8±2.8)周,血小板减少原因:慢性乙肝2例,妊娠期高血压疾病10例,妊娠合并特发性血小板减少性紫癜2例,妊娠相关血小板减少症16例。两组一般比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。   1.2 方法
  患者入院后,密切观察凝血功能,对照组仅实施常规凝血功能及血细胞分析检测,观察组加做TEG,标本的采集及实验操作均在同一条件下进行。
  常规凝血功能及血细胞分析检测:空腹状态下,取肘静脉血1.8 mL于枸橼酸钠真空抗凝管中,全自动血凝仪检测常规凝血指标;取肘静脉血2 mL于EDTA-K2真空抗凝管中,全自动血细胞分析仪对血小板计数、血红蛋白、红细胞、HCT水平进行检测。
  TEG检测:空腹状态下,取肘静脉血1.8 mL于枸橼酸钠真空抗凝管中,采血后2 h内应用TEG分析仪测定,记录R值(凝血因子活性,参考范围2~8 min)、K值及α角(纤维蛋白原功能,K值参考范围1~3 min,α角参考范围55°~78°)、MA值(血小板功能,参考范围51~75 mm)、G值(血凝块强度,参考范围4.6~10.9 K)、CI值(凝血综合指数,参考范围-3~+3)、LY30(血块稳定性,参考范围0~8%)、EPL(预测纤溶指数,参考范围0~15%)。各项指标参考范围取自仪器配套试剂盒说明书。
  1.3 观察指标
  ①比较两组患者的肝功能指标及常规凝血功能指标。肝功能指标包括天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)。常规凝血功能指标包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。②统计观察组的TEG结果、不同分娩方式术前实验室指标。③对比两组患者的分娩方式、术中术后出血情况。
  1.4 统计学方法
  采用SPSS20.0统计学软件。计量资料两组间数据采用t检验,计数资料用率表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组肝功能、常规凝血功能指标比较
  观察组ALT、AST、PT、APTT、TT、FIB与对照组比较,无统计学差异(P>0.05)。见表1。
  2.2 不同分娩方式术前血小板功能比较
  观察组术前TEG检测凝血功能,并对血小板功能进行评价,检测结果:R值1.4~13.8 min,平均(5.93±1.22)min;K值0.9~5.2 min,平均(2.40±0.16)min;α角40.5°~78.5°,平均(69.75±18.12)°;MA值35.9~82.3 mm,平均(59.8±17.93)mm;CI值-8.0~5.5,平均(2.92±0.45)。检测结果显示,21例患者凝血因子、纤维蛋白原及血小板功能正常,其中19例经阴道试产,15例成功分娩,4例因第二产程时间延长等原因,转行剖宫产。
  2.3 观察组不同分娩方式术前实验室指标比较
  研究结果表明,不同分娩方式的血小板计数无差异(P>0.05),阴道分娩组R值、K值、α角、CI值与剖宫产分娩组相比差异显著(P<0.05),两组MA值对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
  2.4 两组分娩方式及术中术后出血情况比较
  观察组的阴道分娩率明显高于对照组,术中出血量高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),但两组患者产后24 h出血量及产后大出血例数对比无差异(P>0.05)。见表3。
  3 讨论
  病理产科包括所有影响母婴生命健康的情况,PAT在病理产科中较常见多发,若不及时处理,重症者会发生产后大出血、胎儿宫内窘迫窒息、新生儿颅内出血等,严重危及母婴生命健康[3],处理难度较大,首要面临的问题是产时、产后出血,因此临床应明确患者的凝血功能情况。
  传统凝血功能检查中,APTT指标水平可反映内源性凝血因子水平,但研究表明,PAT患者血中的凝血因子含量并无明显减少,因此单纯应用血小板计数、凝血四项评估患者的凝血功能,存在一定的局限性[4-5]。
  TEG為一种全新的凝血功能监测方法,其模拟血凝块开始形成到加速、收缩溶解的全过程,检测结果可直接反映机体内凝血机制发生发展过程,因此临床将其广泛应用于创伤外科、体外循环手术、肝肾移植手术等领域[6-7]。孕妇凝血状态会出现一些特征性变化,导致产后流产、出血、胎儿畸形等,因此准确界定孕妇凝血功能状态,对于评估以及早期干预治疗具有重要意义。此外通过TEG监测,可有利于临床医师更全面地了解PAT患者的凝血功能,准确评估出血发生风险,及时针对性采取预防、处理措施,并指导临床选择科学的分娩方式[8-9]。
  多数研究表明,若无明确的产科指征,对轻型PAT患者多建议进行阴道分娩,但乔磊等[14]研究中提出,PLT<50×109/L的PAT患者可行剖宫产减少产后出血发生。相关研究指出,在妊娠期由于凝血因子活性增强,正常孕妇TEG检测结果通常为高凝状态,因此当PLT水平≥50×109/L时,其聚集功能处于正常状态;当PLT<50×109/L时,其聚集功能有可能下降,凝血功能检查结果可出现非常规的孕晚期高凝状态[10-11]。PAT孕妇PLT为(80~99)×109/L时,临床无明显出血倾向,产后出血发生风险与正常孕妇相比无明显差异[12];PLT为(50~79)×109/L时,虽无出血倾向,但实施剖宫产时也应根据TEG结果及病情进展进行综合分析,必要时于术中或术后适时输注血小板降低出血风险;PLT<50×109/L者,需综合分析患者病情及TEG结果,必要时在分娩前即输注血小板,降低出血发生率,同时根据病情进展随时选择合适的分娩方式终止妊娠[14-16]。
  本研究中,两组术前PAT水平对比无明显差异,综合患者的病情及TEG结果,观察组15例最终实施阴道分娩,另15例实施剖宫产,阴道分娩组的R值、K值、α角、CI值优于剖宫产组,这表明血小板计数水平不是唯一决定分娩方式的指标,临床可结合TEG结果,提高阴道分娩率。   综上所述,采用TEG可准确评估PAT患者凝血功能,指导临床选择合适的分娩方式,同时保证分娩安全有效,值得推广。
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  (收稿日期:2019-12-02)
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