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围手术期抗凝策略对跟骨骨折术后伤口软组织 愈合质量的影响

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  [摘要] 目的 探讨围手术期抗凝策略对跟骨骨折术后伤口软组织愈合质量的改善效果。 方法 选取2016年4月~2017年8月本院收治的跟骨骨折患者70例作为研究对象,根据是否在围手术期给予抗凝治疗分为A、B两组,各35例。A组围手术期未给予抗凝策略治疗,B组围手术期给予抗凝策略治疗。对比两组患者受伤至手术时间、围手术期总引流量、切口干燥时间、住院时间、术后足跟功能恢复情况和手术切口愈合情况。 结果 B组围手术期总引流量多于A组,且切口干燥时间长于A组(P<0.05);在围手术期,A组住院时间短于B组(P<0.05);A组AOFAS后足评分为(84.65±3.48)分,B组评分为(82.87±3.59)分,差异无统计学意义(P>0.05);A组甲级愈合情况好于B组(P<0.05)。 结论 抗凝策略治疗会增加经外科手术的跟骨骨折患者围手术期引流量,使其住院时间增长,并影響术后切口愈合质量。
  [关键词] 抗凝策略;围手术期;跟骨骨折;切口愈合质量
  [中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)09-0101-03
  [Abstract] Objective To investigate the improvement effect of perioperative anticoagulation strategy on the healing quality of wound soft tissue after calcaneal fracture surgery. Methods From April 2016 to August 2017, 70 patients with calcaneal fractures who were admitted to our hospital were selected as the study subjects. According to whether or not the anticoagulant therapy was given during the perioperative period, the patients were divided into group A and group B, with 35 cases in each group. Group A was not given anticoagulant strategy during perioperative period. Group B was given anticoagulation strategy during perioperative period. The time from injury to surgery, perioperative total amount of drainage, incision drying time, length of hospital stay, postoperative heel function recovery and surgical incision healing were compared between the two groups. Results The perioperative total amount of drainage in group B was more than that in group A, and the incision drying time was longer than that in group A(P<0.05); During the perioperative period, the length of hospital stay in group A was shorter than that in group B (P<0.05); The AOFAS posterior foot score in group A was (84.65±3.48), and the score in group B was (82.87±3.59). The difference was not statistically significant (P>0.05); Grade A healing in group A was better than that in group B (P<0.05). Conclusion Anticoagulation strategy can increase the perioperative amount of drainage of patients with surgical calcaneal fractures, increase the length of hospital stay, and affect the quality of postoperative incision healing.
  [Key words] Anticoagulation strategy; Perioperative; Calcaneal fractures; Incision healing quality
  随着生活方式的改变和社会老龄化发展,骨折的发生率逐年攀升[1],其中跟骨骨折临床上较为常见,发病率为各种骨折类型的2%左右,其占跗骨骨折的65%以上[2]。由于跟骨骨折有明显移位且常伴有脊椎骨折,故采用外科手术对其治疗是目前临床上的首选治疗方案,且被广泛认可。但是骨折部位特殊且较为复杂,另外,外科手术常导致受伤部位周围皮肤感染、皮瓣坏死和裂开等并发症的发生,且易出现下肢深层静脉血栓(DVT)。据文献报道,近几年骨折术后患者发生DVT的几率超过10%,甚至高达50%以上[3-5]。因此对于跟骨骨折术后外科手术患者常常需要进行抗凝治疗。当体内血管壁损伤、血液成分改变、血流暂缓或者是机体生理抗凝机制受损,血液凝固,导致血栓形成,则需要及时进行抗凝治疗。但经研究发现[6],抗凝治疗会造成跟骨骨折术后伤口软组织愈合减缓。因此本研究通过对比是否给予抗凝治疗患者术后伤口和住院情况,探讨围手术期抗凝策略对跟骨骨折术后伤口软组织愈合质量的影响,为分析患者预后等情况提供更有效的参考价值,现报道如下。   1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选取2016年4月~2017年8月我院收治的跟骨骨折患者70例作为研究对象。其中以上符合纳入标准的病例,均签署知情同意书,且本研究经我院医学伦理委员会审核批准。年龄24~67岁,平均(45.94±3.51)岁,男37例,女33例。将上述患者分为A组和B组,每组35例,A组围手术期未给予抗凝策略治疗,B组围手术期给予抗凝策略治疗。两组患者年龄、性别、身体质量指数(BMI)、合并伤和Sanders分型等基线资料比较,均无统计学差异(P>0.05),见表1,具有可比性。
  1.2 纳入和排除标准
  纳入标准:(1)年龄18~75岁;(2)经影像学检查确诊为跟骨骨折[7];(3)外科术前经检查血常规和凝血功能均正常;(4)无下肢深层静脉血栓史。排除标准:(1)有长期抗凝治疗史者;(2)有多发性骨髓瘤和细菌性心内膜炎疾病者;(3)陈旧性骨折史者;(4)不符合上述诊断标准者。
  1.3 方法
  1.3.1 手术治疗  两组患者首先均使用腰椎硬膜外麻醉,给予传统跟骨外侧“L” 型入路,切口从外踝跟腱止点到足背及足底部外侧红白交界处,终止于骰关节处。全层切至骨膜处,随后于骨膜下锐性剥离至皮瓣翻起,选用直径为2.0 mm的克氏针,3枚阻挡皮瓣,其中,2枚穿入距骨,1枚穿入骰骨,操作过程中克氏针为阻挡皮瓣故均应向上弯曲,直至能够将跟距关节和跟骨外侧壁均充分暴露。整个手术治疗过程均采用电刀。
  1.3.2 围手术期治疗方法  A、B两组患者于外科手术前均采用常规跟骨骨折对症治疗8 d,术后为防止感染均静脉注射万古霉素(注射用盐酸万古霉素,浙江海正药业股份有限公司,国药准字H20084268),用藥方式为静脉滴注,用量为5 mg/kg,每天2 g,5 d。B组患者在此基础上,于住院后第2天至术前24 h给予抗凝治疗,其中抗凝药物为利伐沙班(Bayer Pharma AG,国药准字H20140132),用药方式为口服,剂量为每天10 mg/次。术前24 h停止使用抗凝药物。详细记录两组患者伤口愈合情况。
  1.4 观察指标
  观察并记录两组跟骨骨折患者受伤至手术时间、围手术期总引流量(即手术期间出血量和手术结束后采用引流管引流量)、切口干燥时间和住院时间。评价两组患者术后足跟功能恢复情况,采用美国矫形外科足踝协会制定的AOFAS评分系统进行评分[8],评分内容包括疼痛、功能和自主活动、支撑情况、步行情况、伸展活动、后足活动、踝-足稳定性以及足部对线情况等方面,得分为0~100分,得分越高,说明恢复情况越好。对比两组患者手术切口愈合情况,评价标准:皮肤切口愈合良好,无并发症发生为甲级愈合;皮肤切口愈合欠佳,切口处感染炎症但未有化脓为乙级愈合;皮肤切口处出现化脓,需进行切开引流为丙级愈合。
  1.5 统计学方法
  采用SPSS19.0统计学软件对所有数据进行处理,计量资料以(x±s)表示,采用t检验;计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组患者手术期间情况比较
  见表2。B组围手术期总引流量多于A组,且切口干燥时间长于A组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者从受伤至手术时间间隔无明显差异(P>0.05)。
  2.2 两组患者住院时间与后足AOFAS评分比较
  见表3。A组住院时间短于B组,差异有统计学意义(P<0.05);A组AOFAS后足评分为(84.65±3.48)分,B组评分为(82.87±3.59)分,差异无统计学意义(P>0.05)。
  2.3 两组患者皮肤软组织切口愈合情况比较
  见表4。A组甲级愈合情况好于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。
  3 讨论
  跟骨是位于足后下部的人体存在最大的跗骨,跟骨骨折常是由于高空坠落、车祸或者双侧跟骨骨折等造成的,其致残率超过30%,是临床上最常见的足部骨折之一。跟骨骨折若不及时进行治疗,会给患者带来较重的后遗症,影响患者的生活质量。手术治疗跟骨骨折是目前临床常用且被广泛认可的治疗手段,其中采用切开复位固定治疗技术,大大改善了骨折的治疗效果,经研究,其疗效优于闭合撬拨复位固定治疗和保守治疗[9-12]。但是手术治疗的弊端是术后易出现切口感染、切口愈合延缓、内置物外露甚至严重感染等一系列并发症,也是困扰骨科医生的关键所在[13]。
  抗凝治疗是指为了防止围手术期跟骨骨折患者发生下肢深静脉血栓或肺栓塞的有效治疗手段[14]。国外学者[15]研究发现,骨折患者术后若不进行抗凝治疗,患DVT的几率高达50%以上;骨折患者术后需长期卧床修养,肢体屈伸运动较少导致静脉血流淤滞最终影响静脉回流,因此骨折本身则是引发DVT的关键因素。但是据文献报道[16,17],抗凝药物在治疗骨折术后并发症和延缓切口愈合方面有一定影响。本研究根据患者围手术期是否给予抗凝治疗进行研究比较,结果显示,在围手术期经抗凝治疗的患者总引流量显著多于未给予抗凝治疗者(P<0.05),切口干燥时间和住院时间均明显长于未给予抗凝治疗者(P<0.05)。国内研究者[18]研究发现,常见抗凝药物利伐沙班导致老年跟骨骨折术后切口愈合效果较差,愈合时间增加且术后拆线时间也会延长。本研究对比两组患者皮肤软组织切口愈合情况,结果表明,在围手术期,未经抗凝治疗患者伤口愈合效果优于经抗凝治疗者(P<0.05),该研究结果与其他文献一致[19,20]。
  由此可见,围手术期跟骨骨折患者给予抗凝策略治疗对患者术后皮肤软组织切口愈合质量有一定影响,抗凝治疗虽能降低DVT发生率,但导致患者术后切口愈合恢复延缓,并增长患者住院时间。但是本研究样本量较少,未探讨抗凝治疗对DNT发生率的影响,因此结论并不全面,有待进一步研究。   [参考文献]
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  (收稿日期:2019-05-06)
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