术中预防下肢深静脉血栓形成的护理研究进展

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　　 【摘要】 深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔导致的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT患者中有50%的静脉血栓于术中开始形成，而由于DVT形成的临床特殊性，医护人员多重视术后血栓的预防和观察护理，忽略对手术患者的术中干预。根据国内外对术中预防DVT的重视，本文对术中DVT形成原因、风险评估及相关指南、预防DVT护理措施做了系统介绍，为使医护人员意识到术中预防DVT的重要性，完善对DVT高危患者的评估，建立术中行之有效的护理干预措施提供了理论依据。
　　 【關键词】 深静脉血栓 下肢 护理 预防
　　 Advances in Nursing Research on Prevention of Deep Vein Thrombosis of Lower Limb during Operation/TONG Xin， JIANG Guichun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： -172
　　 [Abstract] Deep vein thrombosis （DVT） refers to venous reflux disorders caused by abnormal clotting of blood in the deep veins and obstruction of the lumen， which mostly occurs in the lower limbs， pulmonary embolism （PE） can occur due to thrombotic shedding. 50% of DVT patients begin to form venous thrombosis during the operation， due to the clinical specificity of DVT formation， medical staff pays more attention to the prevention and observation of postoperative thrombosis， and ignores the intraoperative intervention on the patients. According to the importance of DVT during surgery at home and abroad， this article provides a systematic introduction to the causes of DVT during surgery， risk assessment and related guidelines， and preventive measures for DVT， the evaluation of high-risk patients with DVT and the establishment of effective nursing interventions during surgery provide a theoretical basis.
　　 [Key words] Deep vein thrombosis Lower extremity Nursing Prevention
　　 First-author’s address： Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.042
　　 深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔导致的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，具有高发病率、高致残率和易反复的特点，其临床表现比较隐匿，易被漏诊和误诊[1]。目前国内报道的外科术后DVT的发生率约为26%，而DVT患者早期死亡率则高达2%～5%。血栓一旦形成，严重影响患者的康复，甚至危及患者生命。有研究指出，有50%的静脉血栓于术中开始形成，而由于DVT形成的临床特殊性，医护人员多重视术后血栓的预防和观察护理，而忽略对手术患者的术中干预[2]。有研究显示，术中尽早采取正确的护理干预措施可有效降低患者术后形成DVT的风险[3-4]。手术室护士作为术中护理操作人员，对DVT的预防发挥着不可忽视的作用。因此，本文对下肢深静脉血栓术中护理的研究进展进行综述，旨在为手术中合理预防患者下肢DVT的形成和提高术中护理质量提供帮助。
　　1 术中深静脉血栓形成的原因
　　 深静脉血栓形成与患者年龄、血管弹性、凝血因子活性、肥胖、糖尿病、高血压等因素有关[5]。同时，恶性肿瘤、肿瘤分期较高、围手术期感染、术中输血及手术方式等均是术后DVT形成的高危因素[6-9]。就手术本身而言，由于术前禁食水以及部分手术需要肠道准备、术后长期卧床及制动等因素，造成许多手术如骨科手术、盆腔手术、神经手术等，术后形成DVT的风险明显增加[10]。
　　1.1 术中血栓形成具备Virchow三要素 结合文献及临床实践，总结术中形成DVT的因素主要有以下几个方面：第一，多个科室的手术涉及盆腔操作，比如结直肠手术、妇科手术等，手术局部操作使血管壁损伤，尤其对下肢静脉回流造成很大损伤，会加大术中DVT形成的风险。第二，麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成。此外恶性肿瘤患者本身就具有血液高凝状态，下肢DVT可发生在肿瘤的任何阶段[11]。第三，随着医学技术的发展和手术能力的提高，复杂手术、腔镜手术、大手术逐渐增加，术中需要特殊的体位，如截石位、折刀位、头低臀高位等，患者体位固定、被迫长时间制动，血流缓慢。 　　1.2 术中预防深静脉血栓存在的困难 目前深静脉血栓预防主要包括基础预防、药物预防和物理预防等。基础预防包括主动活动、术后翻身及保护血管等。与术中相关的主要是保护血管，其他预防措施在患者麻醉下难以实现。药物预防首先要判断有无出血风险，因为手术本身有出血可能，所有在术前评估有出血风险的患者一定不可以药物预防。而物理预防很难完善，比如术中电刀极板的贴敷、加温装置的摆放以及防褥疮的措施，都会在一定程度上影响深静脉血栓的物理预防。
　　2 术中深静脉血栓的风险评估及相关指南
　　 护士在手术患者围手术期进行简单有效的DVT风险评估对预测深静脉血栓的高危人群、降低深靜脉血栓的发生率、采取适宜的预防措施非常重要[12]。由于影响DVT发生的因素众多，需要考虑患者的每一个危险因素，因此，不同国家的研究者开发了针对不同患者群体的个体评估工具[13]。同时，近些年随着人们对血栓越来越重视，很多指南也应运而生。现将与外科手术相关的血栓风险评估工具及预防静脉血栓栓塞症（VTE）相关指南进行概述。
　　2.1 深静脉血栓评估的工具
　　2.1.1 Autar血栓风险评估表 量表将年龄、肥胖及活动受限等DVT风险因素分为7个模块，根据总积分可将患者分为低危（≤10分）、中危（11～14分）和高危（≥15分）三种情况。该量表是基于骨科患者设计的DVT风险评估量表，更多地体现了骨科患者的特点，如卧床、活动能力等[14]。
　　2.1.2 JFK医疗中心风险评估量表 量表包括9个维度共33个条目，总评分≤6分为低危，7～12分为中危，≥13分为高危。通过让三名不同的护士对每例患者进行评分，并比较这三名护士的评分差异，来衡量评分者之间的可靠性。该评分方法简单易行，将有助于护士更加自信地认识到对住院患者进行干预的必要性和降低风险[15]。
　　2.1.3 Padua预测评分 量表包括恶性肿瘤、VTE病史及创伤手术（1个月内）、年龄、肥胖等11项危险因素，每项按严重程度评分1～3分，根据总积分将患者分为高危（≥4分）和低危（<4分）两类。该量表简单易行，适用于创伤外科患者静脉血栓栓塞症的风险评估[16]。
　　2.1.4 Caprini风险评估 量表包含40个条目，总评分0～1分为低危;2～3分为中危;4分为高危;≥5分为极高危，同时量表根据不同风险级别推荐相应预防措施。该量表能将更多的VTE患者分为高危或极高危风险水平，在评估手术患者的VTE风险方面表现出更大的效果[17]。
　　2.2 国内外相关指南
　　2.2.1 手术室护理实践指南 《手术室护理实践指南（2018年版）》全部内容共分为九篇，其中，围术期下肢深静脉血栓预防的术中护理和间歇式充气压力装置都属于术中预防DVT内容，可见新版指南对于术中预防DVT的重视[18]。
　　2.2.2 中国骨科大手术VTE预防指南 本指南推广以来，我国人工全髋关节置换术后深静脉血栓发生率由20.6%～47.1%降低至2.4%～6.49%，人工全膝关节置换术后深静脉血栓发生率由30.8%～58.2%降低至3.19%[19]。对骨科大手术患者实施有效的预防措施，不仅可以降低DVT的发生率、病死率，还能减轻患者痛苦，减少医疗费用。
　　2.2.3 国内普外科相关指南 《中山共识》是我国第一部普外科患者VTE预防指导意见，为规范我国普外科VTE预防做出了重要贡献。在《中山共识》基础之上进行整合和修订，出版的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》推荐对普外科手术患者进行Caprini风险评分[20]。同时，还要结合出血风险评估，在应用抗凝药物要注意出血风险。该指南是我国首个普外科VTE预防指南，目前在临床上已普遍推广，对普外科手术患者的血栓预防意义重大。
　　2.2.4 亚洲指南 该指南是专门针对亚洲人群的VTE防治指南[21]，认为可用的VTE风险评分模型包括Caprini风险评估模型、Rogers评分和Padua预测评分。理想情况下，VTE风险评估和建议的预防措施应该针对特定服务的人群，该指南同样不是专门应用于外科患者。
　　2.2.5 欧美相关指南 （1）美国的ACCP《抗栓治疗及血栓预防指南》[22]，重点阐述了非骨科手术患者VTE的风险评估和预防措施，推荐Caprini风险评估模型作为非骨科手术患者VTE风险评估工具。（2）英国NICE提出关于外科患者预防VTE的指南[23]，结合外科手术类型和患者相关个体因素两方面评估接受手术患者的VTE风险。（3）ACCP指南对Caprini评分模型的推荐患者群体主要针对普通外科、腹部和盆腔相关手术患者而不包括骨科等手术患者，而NICE指南适用人群为所有外科和内科成年住院患者，且分别对外科和内科患者进行VTE风险评估和予以预防措施推荐。
　　3 术中预防深静脉血栓的护理措施
　　 由于各种术式的差异和要求，术中预防深静脉血栓存在一定困难，除了《手术室护理实践指南（2018年版）》特别将围术期下肢深静脉血栓预防的术中护理作为单独章节进行阐述，其他指南罕有关注术中这一特定时间段。但是有50%的DVT于手术中开始形成，所以术中对于DVT的预防护理尤为关键。笔者经过阅读文献和实践经验，总结术中DVT预防护理主要为基础预防和物理预防。
　　3.1 基础预防
　　3.1.1 明确DVT高危人群 既往有下肢静脉曲张、DVT病史患者;吸烟、肥胖、高龄等患者;并存高血压、高血脂等慢性疾病患者;有严重外伤及各种创伤手术患者;各种原因导致长期卧床及肢体瘫痪患者等，均属DVT高危人群，需做好充分的DVT风险评估[24]。密切观察高危患者有无血栓先兆症状，如下肢皮肤颜色、感觉、温度、肿胀及下肢动脉搏动情况。在术前做好预防DVT预案，并跟麻醉师、外科医生沟通手术时间、体位摆放、术中DVT护理预防干预手段能否应用等问题，以降低高危人群的DVT风险。 　　3.1.2 术中护理 （1）合理控制手术室温度和湿度，术中常规使用加温毯，尤其做好下肢保暖工作，术中低体温会导致血液更容易凝固[25]。（2）根据手术需要，合理摆放体位，骨凸处和受压部位均用体垫保护。特殊体位如头低臀高截石位患者定时恢复体位，并定期观察下肢尤其腘窝处皮肤情况。（3）尽量避免下肢穿刺，术中可选择上肢静脉穿刺，由经验丰富的护士穿刺，提高一次穿刺成功率。进行输液操作时，避免止血带结扎时间过长和同一个部位反复穿刺。输注对血管有刺激性药物时，应稀释后缓慢滴注，防止药物外渗[26]。（4）及时输血治疗：避免术中部分患者出现失血过多，有效血容量不足，引发凝血酶大量释放，破坏凝血-纤溶系统平衡，导致血液呈高凝状态[27]。
　　3.2 物理预防 DVT物理预防的最大优势就是不增加手术患者出血的风险，可以在术前、术中和术后应用。目前能够在术中使用的物理预防方法有两种，即间歇性充气压力泵（IPC）和梯度弹力袜（GCS）[26]。
　　3.2.1 间歇性充气压力泵（IPC） IPC通过减缓血液瘀滞，防止凝血因子黏附血管壁，在降低下肢DVT发生率方面有着较好的效果[28]。Ho等[29]进行IPC预防住院患者静脉血栓栓塞的分层荟萃分析，认为IPC能有效降低静脉血栓栓塞，药物预防与IPC联合应用比单独使用IPC更有效。笔者在手术室的护理经验，在不影响手术操作和违反无菌原则的前提下，术中有条件时可以应用IPC预防DVT。IPC预防血栓没有额外的出血风险，更适合术中或手术前后短时间内应用。目前，术中IPC预防血栓已经在我国很多医院的骨科手术中推广应用[30]。
　　3.2.2 梯度弹力袜（GCS） GCS是把具有弹力压缩的长袜穿套于脚踝至大腿，脚踝处的压力最高，产生逐级递减的压力，以促进下肢血液的回流，缓解疼痛和肿胀，加快血流速度以预防DVT[31]。GCS由于穿戴方便，性价比高，适合普通人群预防DVT，但是在术中应用还存在弊端，2018版《手术室护理实践指南》认为，术中由于患者处于静止状态，特别是麻醉使用肌松药时，弹力袜有增加DVT形成的风险[18]。同时，术中可能额外需要在足部建立静脉通路或者其他需要裸露下肢的操作，均会影响GCS的穿戴。
　　3.3 其他 此外，近两年还有一些研究者在术中进行主动的护理干预，主要是对有DVT高危风险患者进行下肢按摩[27]。但在一些特殊体位（比如截石位、侧卧位等）、手术操作区域靠近腿部以及影响无菌原则的情况下，这种按摩护理干预实施比较困难。
　　 往往要求截石位特殊体位的盆腔手术或者妇科手术具有很高的DVT发生率 [11]，笔者通过近10年手术室护理经验，申请专利直膝截石位护理腿架，目前已经获批（专利号201821004002.8）。原理是通过直膝截石位腿架与间歇性压力充气装置相结合，利用腿架的可调节功能方便手术，通过IPC的预防血栓功能以防止长时间被迫体位造成下肢DVT。究竟临床效果如何，还有待专利实物应用以后，进行大样本的随机对照研究，以明确其预防血栓的应用价值以及是否值得推广。
　　4 手术室护士的护理现状
　　 目前大多数预防DVT指南为医疗相关指南[19-20]，关注点在于不同的患者人群，包括骨科、外科、内科、重症患者等。外科预防DVT已经越来越被重视，但医护人员多重视术前的血栓风险评估和术后的观察护理，而忽略了术中干预。程秦等[32]通过自拟问卷对重庆市5所三甲教学医院手术室所有在岗护士进行问卷调查，结果显示5所医院手术室均未使用静脉血栓风险评估表，亦未设立静脉血栓预防小组，仅18.77%的护士对手术患者进行静脉血栓风险评估，且均未使用评估表进行评估。郭佩佩等[33]对贵州省150名手术室护士开展DVT相关知识认识程度及培训需要的问卷调查，结果显示手术室护士对DVT危险因素、病因等的认识程度处于中等水平。中华护理学会2018年新版手术室护理实践指南增加术中深静脉血栓护理板块后，国内尚无对术中深静脉血栓护理现状的研究。
　　 目前临床护理人员能够借鉴参考的DVT预防依据比较少，尤其在术中方面。手术操作使血管壁损伤，创伤后组织因子释放，外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等，是术中发生DVT的危险因素[34]。评估血栓风险以及术中预防血栓策略依据Caprini评分和各种指南的相关内容，术中预防方法主要是基础预防和物理预防。但是由于术中患者体位的摆放、制动的要求、各种铺单器械放置、无菌术的要求以及外科医生的操作均影响术中物理预防的应用，造成术中预防DVT存在难度。同时，醫护人员多重视术前的血栓风险评估和术后的DVT预防护理，对术中干预的重要性和具体方法均有所忽略。
　　 因此，对手术室护理人员应进行大范围深层次的预防术中DVT的护理现状调查和影响因素分析，使医护人员尤其手术室护理人员逐渐意识到术中预防DVT的重要性，完善对DVT高危患者的评估，建立术中行之有效的护理干预措施，并制定出符合我国国情、符合我国人群特点的血栓风险评估模型，将循证护理、综合护理与临床实践相结，使术中下肢DVT的预防护理工作更加规范、科学和精准。
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　　（收稿日期：2020-01-03） （本文编辑：张爽）
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