血液透析患者中心静脉导管相关性感染的危险因素分析及临床治疗效果研究

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　　[摘要] 目的 探讨血液透析患者中心静脉导管感染的危险因素和头孢吡肟封管治疗的效果。方法 方便选取2018年6月—2019年6月该院收治血液透析并留置中心静脉导管的患者150例。记录中心静脉导管相关感染的发生率，并分析性别、年龄、穿刺部位、穿刺次数、导管置留时间、基础疾病与发生中心静脉导管相关性感染的关系。对中心静脉导管相关性感染的患者，进行头孢吡肟封管治疗，观察临床治疗效果。结果 在150例研究对象中，发生中心静脉导管相关性感染的例数为34例，发生率22.7%。单因素分析发现年龄、穿刺次数、导管置留时间、基础疾病、血浆白蛋白，差异有统计学意义（χ2=5.438、4.885、8.274、29.968，t=14.293，P<0.05）。多因素分析显示，穿刺次数≥3次、导管置留时间≥2周、基础疾病为糖尿病为引发血液透析患者中心静脉导管相关性感染的独立危险因素（OR>1，P<0.01）。头孢吡肟封管治疗中心静脉导管相关性感染的总有效率为91.2%。结论 穿刺次数多、导管置留时间长、基础疾病为糖尿病是血液透析患者发生中心静脉导管相关性感染的危险因素，头孢吡肟封管治疗中心静脉导管相关性感染有较好的临床疗效。
　　[关键词] 血液透析;中心静脉导管;危险因素;头孢吡肟
　　[Abstract] Objective To explore the risk factors of central venous catheter infection and the effect of cefepime tube sealing in hemodialysis patients. Methods From June 2018 to June 2019， 150 patients with hemodialysis and indwelling central venous catheter were conveniently selected in the hospital. The incidence of central venous catheter-related infection was recorded， and the relationship between gender， age， puncture site， number of punctures， catheter retention time， underlying disease， and central venous catheter-related infection was analyzed. Patients with central venous catheter-related infections were treated with cefepime to observe the clinical treatment effect. Results Of the 150 subjects， 34 cases of central venous catheter-related infection occurred， with a incidence rate of 22.7%. Univariate analysis revealed statistically significant differences in age， number of punctures， catheter retention time， underlying disease， and plasma albumin， with significance（χ2=5.438，4.885，8.274，29.968，t=14.293，P<0.05）. Multivariate analysis showed that puncture times ≥ 3 times， catheter retention time ≥2 weeks， and diabetes as the underlying disease were independent risk factors for central venous catheter-related infections in hemodialysis patients（OR>1， P<0.01）. The total effective rate of cefepime tube sealing for central venous catheter-related infections was 91.2%. Conclusion Multiple punctures， long catheter retention time， and diabetes as the underlying disease are risk factors for central venous catheter-related infections in hemodialysis patients. Cefepime sealing has a good clinical effect on central venous catheter-related infections.
　　[Key words] Hemodialysis; Central venous catheter; Risk factors; Cefepime
　　臨床上终末期肾病患者常用的治疗手段是血液透析，通过中心静脉导管建立血液通路是血液透析成功的基础，其具有操作方便、对患者创伤小、血流量大等优点[1-2]。但是其也存在一定的弊端，中心静脉导管置管属于一种侵入性操作，在治疗过程中可能会发生导管相关性感染，致使患者病情加重，严重者可直接危害患者的生命安全[3]。因此，对中心静脉导管相关性感染的危险因素进行分析，并针对性地给予相应的防控措施有着重要的意义。而对于发生中心静脉导管相关性感染的血液透析患者，常使用头孢吡肟封管进行治疗，并有着较好的效果[4]。该文以2018年6月—2019年6月该院收治的150例血液透析并留置中心静脉导管的患者为研究对象，分析中心静脉导管相关性感染的危险因素并探讨头孢吡肟封管的临床治疗效果，现报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取该院收治的血液透析并留置中心静脉导管的患者150例。纳入标准：①行血液透析并留置中心静脉导管，预测存活率>3个月;②治疗依从性高;③患者及家属对该研究知情同意。排除标准：①患精神病或意识障碍症的患者;②心、脑、肝脏等其他器官或系统合并严重疾病者。其中男性93例，女性57例;年龄36～72岁，平均为（59.4±6.72）岁;原发疾病糖尿病肾病31例，高血压肾病35例，慢性肾炎74例，急性肾功能衰竭7例，恶性肿瘤3例。该研究已获得该院伦理委员会的批准并支持开展。
　　1.2  方法
　　1.2.1  置管方法  所有入组患者均由血液透析中心专业置管工作人员严格在无菌条件下进行操作，以Seldinger法行右颈内静脉、右锁骨下静脉、股静脉置管，成功后以缝合线固定，并以无菌纱布覆盖，以纯肝素进行封管处理。在进行血液透析治疗前，以安尔碘消毒导管出口及接头处，抽出导管内的封管液和血液并注入肝素。完成治疗后，再进行肝素封管，病情更换肝素帽。
　　1.2.2  头孢吡肟封管治疗  对发生中心静脉导管相关性感染的患者，进行头孢吡肟（国药准字：H20060512）联合肝素（国药准字：H32022088）封管治疗：将0.5 g头孢吡肟以0.9%氯化钠注射液10 mL溶解后，取2 mL头孢吡肟溶解液与肝素溶液1 mL充分混合，注入动脉段和静脉端进行封管。导管出口处使用安尔碘（准字号：粤卫消证字（2002）第 0093号）进行消毒，并用无菌纱布覆盖。封管后如若发热未改善，则给予头孢吡肟2.0 g以0.9%氯化钠注射液100 mL溶解进行静脉输注，3 d后体温正常可继续进行血液透析治疗，透析后以上述吡肟溶解液与肝素溶液的混合液封管。
　　1.3  中心静脉导管相关性感染判定标准
　　①置管穿刺部分出现红斑或脓液排出的情况;②置入导管部分发生疼痛性红斑;③置入导管后，体温持续高于38℃，出现畏寒、寒战等症状，无其他原因可解释;④导管病原体培养阳性。患者出现上述任意一条即可确诊。
　　1.4  统计方法
　　该研究采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  中心静脉导管相关性感染单因素分析结果
　　在150例研究对象中，发生中心静脉导管相关性感染的例数为34例，发生率22.7%。按是否发生感染分为感染组与未感染组，单因素分析发现年龄、穿刺次数、导管置留时间、基础疾病、血浆白蛋白在两组中差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。
　　2.2  中心静脉导管相关性感染多因素分析结果
　　以感染作为因变量，以单因素分析具有差异显著性因子作为自变量，建立Logistic回归模型，结果显示穿刺次数≥3次、导管置留时间≥2周、基础疾病为糖尿病为引发血液透析患者中心静脉导管相关性感染的独立危险因素（OR>1，P<0.01）。见表3。
　　2.3  头孢吡肟封管治疗临床效果
　　在34例发生中心静脉导管相关性感染的患者中，在经过头孢吡肟封管治疗后，24例患者感染症状得到治愈，即治疗后3个月内无出现感染症状;7例患者感染症状得到了明显的改善及控制;3例患者经治疗后1个月内再次发生感染，给予拔管处理。总有效率为91.2%（31/34）。
　　3  讨论
　　中心静脉留置导管在临床血液透析中应用较为常见。近年来，随着人们生活方式的改变以及社会老龄化的加剧，年龄大、肥胖、糖尿病等血液透析患者的比例不断升高，导致血管通路建立的难度大大增加，导管置留的时间也相应延长，增加患者出现中心静脉导管相关性感染的概率[5-6]。一般来说，引发血液透析患者中心静脉导管相关性感染的因素较多，如置管人员操作不规范、环境较差、高龄、多次穿刺、营养摄入不合理、免疫力差等[7-8]。一旦发生中心静脉导管相关性感染，若得不到及时诊治，可使患者病情加重，延长住院时间，增加医疗费用，甚至导致患者死亡。因此，分析血液透析患者发生中心静脉导管相关性感染的危险因素，对临床上进行针对性的防控措施，提高临床治疗效果，促进患者康复有着重要的作用。
　　该研究结果显示，在150例研究对象中，发生中心静脉导管相关性感染的例数为34例，发生率22.7%，这与其木格等[9]研究的结果20.4%较为相近，高感染率也说明了对血液透析患者预防中心静脉导管相关性感染的必要性。杨小兰[10]研究指出，血液透析患者中心静脉导管相关性感染的危险因素包括多次插管、长时间置管、多部位插管、合并糖尿病等，这与该研究结果相一致。该文研究结果显示，高龄、多次穿刺、导管置留时间长、糖尿病等与中心静脉导管相关性感染的发生明显相关性（P<0.05），分析其原因：①高龄患者机体代谢功能较弱，抵抗力逐渐降低，加之长期疾病的困扰导致内部器官可能出现较多并发症，进一步削弱身体免疫力;②糖尿病患者机体的高糖状态导致形核细胞趋化和吞噬作用降低，导致机体免疫功能下降;③穿刺次数越多、导管置留时间越长，越容易滋生细菌，增加感染的几率。中心静脉在反复多次穿刺过程中容易导致皮下组织和血管内皮损伤，而被病原菌侵入。而随着导管置留时间延长，其表面容易形成输送的纤维蛋白鞘，为病原菌的迁徙、繁殖提供有力的条件[11-12]。因此，针对上述危险因素的分析，建议临床中尽量在B超引导下穿刺以提高穿刺成功率而减少穿刺次数，缩短导管置留时间，严格无菌操作，以降低感染风险。
　　中心静脉导管相关性感染的发生是病原菌进入静脉穿刺处、导管外段或导管污染所致，有研究指出[13]，革兰阳性菌是发生中心静脉导管相关性感染最常见的病原菌。臨床上常用抗生素和肝素混合液进行封管，可有效杀灭定植菌，减少导管感染的发生率。头孢吡肟为第四类头孢类抗生素，其对绝大多是革兰阳性菌和格兰阴性菌有效[14]。该文研究发现，对发生中心静脉导管相关性感染的血液透析患者采用头孢吡肟封管治疗，临床有效率为91.2%，有较好的效果。郭杰峰[15]研究指出，头孢吡肟封管治疗应用于行血液透析治疗发生中心静脉留置导管感染患者的治疗中能够很好地改善和控制感染症状，有效率可达96%。 　　综上所述，穿刺次数多、导管置留时间长、基础疾病为糖尿病是血液透析患者发生中心静脉导管相关性感染的危险因素，头孢吡肟封管治疗中心静脉导管相关性感染有较好的临床疗效。
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　　（收稿日期：2019-12-17）
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