减轻切开法重睑术后肿胀干预措施的研究进展
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作者:石敬亭 杨时昕
[摘要]切开重睑术存在术后瘀青、水肿、恢复时间较长等术后并发症，围术期对术区的处理是术后恢复的关键步骤。近年来，对于切开重睑术术区的处理方法不一。为寻找有效、简便的方法或药物以减少眼睑肿胀，进一步促进消退提供更好的策略，本文将对如何减少切开重睑术术区肿胀的术前准备，麻醉、手术方式改进，术后护理及用药的研究进展进行综述。
[关键词]眼睑成形术;重睑术;围术期 ;眼睑肿胀;并发症;麻醉
Abstract：There are postoperative complications such as ecchymosis， edema and long recovery time in the operation of double eyelid incision. In recent years， there are different methods to deal with the area of double eyelid operation. In order to provide a better strategy for effective and simple methods or drugs to reduce eyelid swelling and promote regression， this paper will review the research progress on how to reduce preoperative preparation， anesthesia， operation mode improvement， postoperative nursing and medication of the swelling in the operation area of double eyelid incision.
Key words：blepharoplasty;double eyelid plasty;perioperative period;edema;complications;anaesthesia
随着社会经济发展，人民生活水平的提高，人们对于美的追求日趋强烈，整形手术技术也日臻成熟[1]，美容整形手术也逐渐被人们所接受。重睑成形术已成为东亚及东南亚地区最常见的美容手术。重睑成形术术式众多，其中切开法重睑术以其适应证广适合于所有单睑就医者，可同时解决眼睑存在的诸多问题及确切的术后效果，依然是重睑成形术中运用最多的术式。但是，其缺点在于手术创伤较大，术后可能产生感染、瘢痕、睑裂闭合不全等并发症。其中术后较长时间的眶周软组织水肿和瘀斑，导致术后恢复时间延长，对就医者的社交生活造成干扰，给就医者带来生理和心理上的痛苦，并且影响就医者和医生对手术结果的精确评估[2];此外，水肿导致切口局部张力增加，对瘢痕形成有一定潜在影响。因此，外科医师有责任改进围术期的干预措施以改善和加快恢复。自20世纪50年代以来，许多研究人员研究了各种降低水肿和瘀斑的方法，并取得了不同的进展。本综述将具体介绍相关麻醉方法、手术设计、手术技术及围术期护理和术后消肿药物使用，以减轻重睑成形術造成的水肿和瘀斑，为整形外科医生在实践中提供相应做法及策略[3]。
1 切开重睑术术前准备
1.1 术前处理：术前应详细询问病史，避开各种疾病发作期。进行必要的血常规、出凝血时间检查，避免术中出现意外。女性最好避开月经期，高血压就医者服用降压药。与就医者预定好手术时间，并嘱其在术前当晚应当少饮水，并且保证充足睡眠，以免引起眼眶局部水肿影响手术[1]，注意保持良好情绪。
1.2 术前合理设计：有术者设计重睑线分开扇型和平行型两种，体会到开扇型重睑设计线外眦部应稍上翘，而平行型重睑设计线外眦部可稍水平略向上，这样设计的重睑线，既不影响重睑皱襞形成后的重睑形态，且术后上睑水肿较轻，并有利于水肿的引流及淋巴液回流[4]。
2 麻醉
理想的局部麻醉应能减少术中出血，减少术后水肿[5]。麻醉中的许多变量都可影响重睑手术的肿胀及瘀青。
2.1 临床上常用尖针进行局部麻醉，而相比尖针钝针更不易误入血管导致出血，所以有些术者选择使用钝头微型插管装置完成操作，避免损伤周围血管。Yu等[6]通过临床证实钝针注射效果良好，出现血肿少。
2.2 局部麻醉剂与肾上腺素1：10万配合使用，广泛用于颜面部手术的皮下麻醉和出血预防。王炜[7]认为手术在1%利多卡因加适量肾上腺素局部浸润麻醉下进行，为减少术区水肿，可加地塞米松。Shariselle M.W. Pool[8]及Gencer[9]的研究证实利多卡因加肾上腺素在麻醉上眼睑时疼痛明显减轻，术后水肿、红斑和血肿明显减少，在重睑成形术中的止血效果优于丙胺卡因和布比卡因。Breuninger等[10]Mangano和Marciano[5]发现罗哌卡因不良反应少，术后血肿发生率较利多卡因、普鲁卡因下降。罗哌卡因的局部血管收缩作用使得不必使用额外的血管收缩剂，为对肾上腺素耐受性低或者不耐受的就医者提供了一种替代方法[11]。
综上所述，利多卡因为重睑术中最常用，出血少、肿胀少的麻醉药物，罗哌卡因的止痛、止血作用，作用时间均较利多卡因好，但其费用较高，可酌情使用[5]。另外，经常使用的如利多卡因和丙胺卡因，也可能导致心血管副作用[5]，提示在局麻药的使用中需关注心血管功能。
2.3 术者在进行局部麻醉操作中，大多会常规加入肾上腺素，有研究表明，在麻醉药物注射后7min内切开皮肤能使肾上腺素发挥最优效果，而超过这个时间并不会减少出血量[12]。
2.4 一般局麻药的麻醉剂量是一侧1.5～2.0ml，王瑞等[13]则尝试了仅于每侧上睑注射0.1～0.2ml已配好的微剂量局麻药，研究证实就医者均能耐受至手术结束。术中上睑皮肤组织几乎无肿胀，局部解剖层次更清晰，可不受填充麻药容积的影响更精确评估去除组织量，术后肿胀轻，重睑效果自然。 3 减少手术创伤，尽早恢复术区循环
形态学研究结果提示，上睑动脉血供丰富，主要由睑缘、睑周、眼眶表面和眼眶深面4条动脉弓供血，4条动脉弓之间互有交通。其中最重要的是睑缘动脉弓，主要位于眼轮匝肌深面，距睑缘3mm左右，平行于睑缘行走。而上睑静脉、淋巴分布则较动脉少，且静脉与动脉并不紧密伴行。静脉、淋巴回流方向主要由中央向两侧。上睑血管丰富、组织疏松，手术创伤往往会引起较明显的肿胀反应。肿胀的原因是由于组织及血管受损、炎性物质刺激引起血管活性物质的释放，使得毛细血管通透性增加，血浆渗出到组织间隙，所以出现术区及周围组织的肿胀。因此消肿的快慢主要取决于创伤性炎性反应的大小和淋巴、静脉回流的恢复速度。重睑手术引起的肿胀与剥离的范围有关，剥离越严重，相关的手术创伤就越大，上眼睑淋巴管破裂的范围就越大，肿胀的时间就越长[14-15]。因此，手术创伤大小，术式及操作的精细程度是决定性因素。术中最大限度减少创伤，保留上睑的解剖连续性是促进术后循环重建，加快术后消肿的重要途径。
眼睑的血管口径相对较小，但血管丛丰富，止血是眼睑手术成功和术后恢复的关键组成部分[16]。因此，术者必需熟悉局部解剖，术中精细操作，多应注意避免损伤血管：术中避免过多牵拉，遇到活动性出血或明显渗血应尽量采用精准电凝操作或压迫止血，不用丝线结扎出血点，以免因异物反应影响手术效果[17];执行相关操作时要尽量避免损伤血管;勿将睑板前组织剪除过多以免损伤睑板动脉;皮下组织去除应适量，去除过多，分离太薄易导致游离植皮式的皮片紧贴于睑板，会破坏皮肤血管网，导致术后消肿时间较长，且易形成凹陷及多重皱褶，使得术后形态不自然[18];仔细修剪皮下组织以利于睑板紧密贴合。彻底止血后方能缝合，缝合切口时不要过密，以6-0丝线或无损伤线单侧缝合5～6针为好，缝合时不要带过多的皮下组织，这样有利于淋巴回流恢复。
整形外科医生在努力保证效果的同时在减少手术创伤方面进行了不断的手术方式的探索和创新。葛春颖，刘志刚[19]和徐村媛[20]对单睑就医者在实施切开重睑成形术时，保留皮下垂直切口方向的较粗的皮下血管，在相邻两个皮下血管之间切除眼轮匝肌，较好地弥补了传统切开法重睑术皮下静脉血管不可避免要被损伤的缺点，使得术后恢复较快，肿胀较轻微。但是手术操作复杂，对术者有较高的要求。
普通的电凝被广泛用于术中的止血或组织切割，但其精确性差，对周围组织损伤大，卫东、李任等[21]尝试采用超脉冲二氧化碳激光来进行手术操作。该种激光刀切割力较强、组织吸收系数大，组织穿透深度小，能在切割的同时凝固小血管，使手术野几乎不出血。且与电凝相比，超脉冲二氧化碳激光对周围组织的电热损伤更小，更利于减少术后水肿，缩短恢复期。该术式要求操作者熟知激光特性，能精确操作， 以避免不必要的热损伤或眼周其他组织的损伤。
刘延伟[22]，文辉才、万珺[23]在传统切开重睑术基础上，于睑板前筋膜和眼轮匝肌之间剥离形成眼轮匝肌肌皮瓣，将眼轮匝肌肌皮瓣与睑板前筋膜或提上睑肌腱膜固定，既保留了睑板前眼轮匝肌的收缩促回流作用又可以保留完整的上睑浅层静脉系统及淋巴回流系统，从而有利于術后局部循环系统的恢复使得术后局部青紫、肿胀不明显。另有学者提出眼轮匝肌-上睑提肌腱膜固定法重睑成形术，保留了位于眼轮匝肌浅面的静脉及睑缘动脉弓的伴行静脉，相比于皮肤-上睑提肌腱膜固定法的切开重睑成形术，上睑静脉回流更通畅，减少组织水肿[24-25]。但是，眼轮匝肌主司闭眼，提上睑肌主司提上睑，两者互为拮抗，若两者固定不当易致提肌无力，致提上睑困难。
杨超[26]，赵玉婷[27]将手术切口设计在睑缘上1～1.5mm，在眼轮匝肌浅面或深面向上潜行剥离至重睑标记线，在睑板与重睑标记线位置真皮层间用可吸收缝线行内固定，如此可避免伤及位于睑缘上3mm的血管丛，从而保留了完整的睑缘真皮下血管网，利于术后血液循环及淋巴回流恢复，减少肿胀。虽然这种技术将切口隐藏在上眼睑缘，但是该种方法对初学者来说不易掌握，术中需要准确把握剥离的层次、范围及组织的适量去除，内固定时需注意保持双眼皮线的良好弧度。
华中科技大学同济医院整形外科的医生设计了一种眼轮匝肌-白线固定技术[28]，将眼轮匝肌与白线（眶隔与提上睑腱膜融合形成白色结缔组织结构）缝合在一起，保持眶隔完整，该法具有操作简单、恢复快等优点，但它的局限性在于短期内折痕易消失。谢大明[29]在重睑术中借助手术放大镜。在手术放大镜4.5倍的放大倍率下可清晰地看到上睑皮下血管的分布情况，在注射麻醉药物时可避开血管注药;可清晰地将肌肉组织与其它组织辨别，能更好地掌握切除量;可较裸眼下更易发现血管或出血点，及时给予细致的处理可避免造成手术困难，增加组织损伤。
对真皮下血管网皮片移植血运重建的实验研究显示[30]，真皮下血管网皮片边缘与受皮区创缘均有口径相似的干血管供吻接时，在吻接处出现弯曲膨大的新生血管并逐渐变成直线形;没有干血管可供吻接时，由新生的毛细血管所取代。切口血运可恢复到何种程度，与创缘两侧有无近似口径的干血管供吻接有密切的关系。基于此，笔者在临床实践中尝试切开皮肤后显露皮下静脉，于切口上下唇标记数根较粗的静脉位置后再做切开，缝合时将标记线对齐，利于对应血管尽快吻接。此外，笔者尝试在传统切开法重睑术的基础上借助手术放大镜，去除皮下组织时保留真皮下血管网，以期为术后血循环恢复提供解剖基础。
总而言之，保证对解剖结构的熟悉，不管做何种术式，都能做到有的放矢，提高手术精确度，从而减少不必要的创伤，还原生理解剖结构。为每位就医者根据实际情况设计最佳手术方式，术中尽量减少对血管、淋巴管的损伤，提高技术熟练度，再配合新技术的使用，术后辅以消肿药及物理疗法，能有效快速缓解术区肿胀，可尽早恢复术区循环。
4 术后护理
尽管已完成一个完美的手术，以求软组织和循环系统的损伤最少，但是如果没有恰当的术后护理，手术的结果在短期和长期内都会受到很大影响。因此，对于术后护理必须有非常明确的指导方针[31]。 4.1 一般护理：术后24h上睑覆盖一条纱布，适当加压包扎。给予清淡饮食，忌烟酒、海鲜及辛辣刺激伤口，加重肿胀。
4.2 伤口护理：注意清洁伤口，清除血痂。在第1天，眼睑可能无法完全闭合，可能需要在眼睑上涂上抗生素或眼药膏[31]。
4.3 冰敷：术后合理应用冰敷止血消肿，减轻因张力大引起的疼痛，同时减轻炎性物质和血液渗出。术后立即冰敷30min，48h内可以多做冰敷，冰敷时注意观察术眼周围情况，询问就医者的感受，以避免冻伤的风险。3d后，就医者可以用温热的敷布敷在眼睛上，可软化手术部位的血痂，使手术部位得到温和的清洁[31]。但是Pool和van Exsel博士的研究却表明上睑成形术后眼睑的冷却不能减少术后眼睑的水肿、红斑或血肿[32]。
4.4 术后适当休息，避免剧烈活动：术后注意眼睛休息，多做开眼和闭眼以利于消肿。术后头部抬高，睡觉时抬起头枕，如此可依赖重力来促进过多细胞间液和外渗血液的排出[3]。术后1周内嘱就医者避免揉擦、挤压和碰撞上眼睑。术后7d拆线，过早拆线局部粘连不牢靠影响重睑形态及效果;过迟则遗留针眼瘢痕和加重眼睑肿胀。拆线后，应避免刮伤或摩擦眼睑，以防伤口裂开[31]。手术后2周内避免佩戴接触镜、化妆、防晒和运动。术后3～4周内不要进行剧烈活动。高血压就医者需服用降压药，抗凝溶栓药物暂停1周。注意保暖，避免感冒。有研究发现在重睑术后给予蜡疗能够促进血液循环，利于水肿的吸收，消散[33]。超短波等康复治疗技术运用局部治疗也可促进局部血液循环、提高营养代谢、促进细胞再生，减少炎性递质释放，从而减轻炎症反应，可促进水肿消退[34]，但均因眼睑紧挨眼球，在治疗时为避免对眼球造成损伤均需谨慎使用[35]。
4.5 心理护理：术后出现各种并发症可能会导致就医者出现恐惧和焦虑的心理，这种思想负担不利于伤口愈合，因此要对就医者进行心理疏导[36]。
5 药物使用
临床上已经应用一些药物治疗来减轻术后肿胀，均取得了一些疗效。糖皮质激素具有抑制炎症、液体渗出及水肿的作用，然而由于它的一些严重的副作用又限制了其临床应用[37]，目前尚無相关治疗规范或指南。临床实际应用中发现非甾体类抗炎药确实能促进面部术后肿胀的消退[38]。马栗种子提取物即七叶素，可以降低毛细血管通透性，减少渗出，提高静脉血流速度，促进淋巴回流，在减轻重睑术后的肿胀方面已经取得了一定的临床疗效[39]。沈士扬，席淑新[40]和赵晓峥[41]临床证实七叶皂苷钠消退重睑整形术后眼皮肿胀效果确切。舍雷肽酶能迅速分解炎性物质[42]、减轻炎症反应并改善循环。布仁等[43]发现重睑术后口服舍雷肽酶肠溶片可显著缩短手术后软组织肿胀程度和时间，效果可靠，且不良反应较轻。江铭自拟的以活血化瘀法为主的消肿汤具有促进面部整形术后消肿，提高伤口愈合效果[44]。刘小伟[45]对行切开重睑术的就医者口服云南白药胶囊，证实对C-反应蛋白和细胞因子的合成产生良好的抑制作用，拥有良好的消炎、消肿功效。地奥司明（一种成熟的黄酮类静脉活性药物），可降低毛细血管的通透性并增强其张力;可降低血液黏稠度，增强红细胞流速，改善微循环[46];郭洪梅等[47]临床观察证实口服地奥司明片可减轻重睑术后水肿。金因肽（重组人表皮生长因子外用溶液）是一种高纯度的重组人表皮生长因子，在结构和生物学活性等方面与人体内源性表皮生长因子高度一致，它可以直接促进表皮生长，加快创伤愈合，面部整形术后给予金因肽外用可以明显加速肿胀、瘀斑的消退[48]。卢彬等[49]进行的临床研究表明重组牛碱性成纤维细胞生长因子（rb-bFGF，商品名：贝复新（凝胶剂）与贝复济（喷雾剂））同样在对美容外科手术切口愈合方面有促进创面修复，缩短愈合时间的积极作用。目前，临床使用的促进消肿药物多以作用全身的口服药为多，为达效果使用剂量大，作用全身的副作用风险高，而外用药物作用局部，全身副作用小，但应考虑就医者是否为易过敏体质，皮肤是否对外用药物过敏，使用时需格外谨慎，并切忌入眼。因此，仍需探索更加安全有效、副作用小、疗效确切、便携的消肿产品。
6 小结
虽然重睑术的运用已非常普遍，但重睑术后上睑的恢复过程基于机体创伤后的病理生理过程需要一定的时间。影响重睑术后肿胀的因素非常多，其干预措施涵盖术前准备，手术操作及术后护理全程。但是众多因素当中大部分措施的消肿效果有限，在临床中可以综合运用多种措施。然而，欲从根本上减轻术后上睑肿胀，手术技术创新依旧是保证重睑术后肿胀轻、恢复快的发展重点。同时临床医生应严格掌握各种干预措施的禁忌证及适应证，根据就医者的手术情况、经济能力等各方面考虑，制定合适的个体化恢复方案。
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