多学科团队协作模式对急性缺血性脑卒中患者吞咽障碍的效果观察

来源:用户上传      作者:李春娥 张晓梅 周崇斌

　　摘要：目的 通过观察多学科团队协作（MDT）治疗急性缺血性脑卒中患者吞咽障碍的效果，为临床诊治提供一定的参考。方法 选取72例急性缺血性脑卒中患者，随机分为观察组和对照组，对照组按照急性缺血性脑卒患者的诊疗规范进行治疗，观察组在对照组的基础上采用多学科团队协作治疗，最终观察2组患者洼田饮水试验结果及标准吞咽功能评分（SSA），以判断疗效。结果 观察组患者的总有效率为97.22%，比对照组72.22%高，组间数据有统计学意义。结论 多学科团队协作对改善急性缺血性脑卒中患者吞咽障碍有较好的疗效，值得临床借鉴及推广。
　　关键词：多学科协作团队;急性缺血性脑卒中;吞咽障碍;效果观察
　　脑卒中是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，又称中风或脑血管意外，具有高发病率、高致残率、高死亡率的“三高”特点，是我国成年人致死、致残的首位病因[1]。
　　吞咽障碍是脑卒中患者中比较多发的伴随症状，其发病率为51%～78%，有的患者会发生吸入性肺炎，从而影响了患者的康复，是脑卒中患者预后不良的危险因素之一，甚至有可能成为患者死亡的主要危险因素[2]。不仅剥夺了人体最基本的生存所需“食之欢愉”。也影响了患者的营养状况，延长了住院时间，降低了患者的生活质量，临床上常常需要留置胃管鼻饲来维持营养，增加了鼻饲管肺炎的发生，同时引起肠道菌群紊乱，“脑—肠轴”内环境失衡[3]。如何采取措施迅速地改善其吞咽能力，对患者的治疗与预后显得尤为重要。本研究采用了多学科团队协作方式来改善急性缺血性脑卒中患者吞咽功能，现对本科从2016年6月—2019年6月收治的72例急性缺血性脑卒中患者的治疗进行分析，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 诊断标准 急性缺血性脑卒中的西医诊断标准参照中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》来制定[4]，并经 CT/MRI检查证实脑梗死。关于脑卒中后吞咽困难的诊断标准同时具有：①咀嚼及摄食困难，饮水呛咳;②面肌或咬肌无力，舌肌、咽缩肌、喉提肌运动障碍，但无舌肌萎缩及束颤;③咽反射与腭反射存在，或减弱或消失。
　　1.2 纳入标准 ①符合以上诊断标准;②神志清楚，生命体征平稳，无其他严重疾病者;③年龄25岁～70岁;④病程1～14 d;⑤洼田饮水试验3级～5级;⑥患者能够配合吞咽功能评分，家属签署知情同意书。
　　1.3 排除标准 凡符合以下任一情况者：①经检查明确为由其他疾病引起者;②咽部肌群病变、食管病变、急性应激状等;③妊娠或哺乳期妇女;④伴严重精神病者;⑤合并重要脏器衰竭者;⑥合并有早期重症康复治疗的禁忌症。
　　1.4 一般资料 将符合纳入标准的患者按照随机对照实验（RCT）的方法，分为观察组和对照组。其中对照组男20例，女16例，年龄从（25～70）岁，平均年龄（45±3.23）岁，住院时间（4～14）d，平均住院时间62.12 d。观察组男22例，女14例，年龄从（25～64）岁，平均年龄（39±2.42）岁，住院时间（4～10）d，平均住院时间62.46 d。均表现为严重的头昏、头痛、半身不遂，言语蹇涩，洼田饮水实验在3级及以上，经给予留置胃管行鼻饲饮食。
　　1.5 治疗方法 2组患者均按照中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》进行治疗[5]。
　　1.5.1 对照组 给予常规治疗，包括吸氧與呼吸支持治疗、循环支持、血压控制、体温控制、血糖控制、抗凝、抗血小板凝集、脑保护、改善脑循环、营养支持等对症支持治疗。
　　1.5.2 观察组 在对照组的基础上，组建多学科吞咽管理团队，主要由临床医生、临床护士、康复治疗师、营养师、照顾者组成。制定多学科合作的吞咽障碍管理干预方案。其中临床医生担任该团队的组长，从患者入院时的评估、治疗的具体过程、到治疗后的吞咽效果评价，实施全程的质量控制。患者每次评分后将吞咽功能评分报告给临床医生，根据需要再次组织召开团队协作会议。主要分工协作如下：①临床医生：负责患者全程的诊断与治疗，同时与康复治疗师参照《浙江省重症康复专家共识》[6]制定团队协作干预的时间起点，治疗中若出现并发症，及时作出处理;②临床护士：口腔感觉训练之冰刺激训练，按照《昆明市中医医院冰刺激操作流程》进行：自制冰纱棒进行冷刺激治疗，治疗时，嘱患者张口，刺激部位及顺序为：①咽部冷刺激：用冰纱棒轻轻刺激前腭弓、软腭、后腭弓、及咽后壁;②舌肌、咀嚼肌冷刺激：嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，用冰纱棒刺激舌尖、舌体及舌根，左右颊肌，再舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，如果患者不能自行进行舌运动，则护士可用纱布轻轻把持舌体，进行上、下、左、右运动，并将舌还回原处，轻托下颌闭口。上述一个完整操作为1轮，共做6轮治疗，每轮之间间隔1分钟;③康复治疗师：吞咽功能治疗仪训练：采用荷兰 Enraf-Nonius Tensed S84吞咽障碍治疗仪，将电极放置于患者的颈部，通过输出不同的电流，对喉返神经、舌下神经、吞咽神经及其他与吞咽相关的神经肌肉进行NMES电刺激，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经复苏从而加强吞咽肌群，构音肌群的运动，改善喉部血流，实现吞咽及言语功能的恢复及重建。口腔吞咽间接基础训练：头面部活动：被动活动患者头部，进行头部上下左右运动，按摩面部肌肉，使肌肉张力正常化，增强脸部对称和感觉。协助患者吸气鼓腮、微笑、呲牙、抿嘴等表情动作，促进颈部屈曲以引起吞咽反射;④营养师：根据住院患者营养风险筛查（NRS-2002）的要求[7]，评估患者的营养状况，并制定营养支持治疗的方案，治疗过程中，随着病情的变化，动态调整营养支持治疗的方案，包括食物的种类，组成，性状等;⑤照顾者：发挥家庭支持系统的最大效能。主要包括家属或护工，每日给患者精神鼓励，鼓励患者积极配合医务人员完成治疗及康复训练。发现患者有任何不良情绪，及时疏导，积极发挥患者、与医护人员之间沟通的桥梁作用。 　　1.6 观察指标及疗效标准 分别于治疗的第3 d，第7 d，第10 d观察并收集2组患者的洼田饮水实验结果及吞咽功能评分。
　　1.6.1 洼田饮水试验评价标准 患者端坐，饮入30mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。Ⅰ级：能1次顺利咽下;Ⅱ级：分2次咽下，无呛咳;Ⅲ级：可1次咽下，有呛咳;Ⅳ级：咽下次数≥2次，有呛咳;Ⅴ级：频频呛咳，无法吞咽。
　　1.6.2 疗效判定标准 显效：吞咽困难等症状全部消失，饮水试验评级为Ⅰ级;好转：吞咽困难明显改善，饮水试验评级为Ⅱ级;无效：吞咽症状无明显改善，饮水试验评级≥Ⅲ级。
　　1.6.3 吞咽功能评分 采用标准吞咽功能评分（SSA）评估患者吞咽功能恢复情况，SSA 评分越低，表明吞咽功能越好。
　　1.7 统计学方法 釆用SPSS24.0软件进行数据处理，等级资料，采用秩和检验，P<0.05为差异具有统计学意义，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
　　2 结果
　　2.1 2组患者临床疗效比较 观察组患者的总有效率为97.22%，比对照组72.22%高，秩和检验P=0.034（P<0.05），组间数据有统计学意义，见表1。
　　2.2 2组患者的吞咽功能评分比较 根据SSA评分进行t检验，对照组与观察组护理前SSA评分比较差异无统计学意义（t=0.170，P>0.05）;护理后2组SSA评分均低于护理前，且观察组低于对照组（t=4.070，P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　2016 年全球疾病负担（GBD）数据显示，脑卒中是造成我国寿命年损失（YLL）的第一位病因，《2018 中国卫生健康统计提要》数据显示，2017 年脑血管病占我国居民疾病死亡比例在农村人群为23.18%、城市人群为 20.52%，这意味着每 5 位死亡者中就至少有 1 人死于脑卒中。缺血性脑卒中是脑卒中中最常见的类型，占60%～80%左右。我国脑卒中发病率的持续增长，给我国带来巨大的人口损失和资源消耗，积极预防和治疗脑卒中疾病成为我国医疗体系中的至关重要的一个方面。
　　脑卒中发病的前2周，称之为脑卒中急性期，在此期间患者大多因病情危重，并发症多，生命体征不稳定等因素，大多在ICU或急诊监护室进行抢救治疗。脑卒中的急性期基本都是以生命救治为目的，很少有人对其进行各种功能锻炼，随着目前医疗技术的快速发展，抢救成功率越来越高，但随着重症康复循证研究日益增多，逐渐发现患者在抢救生命之后除了存在躯体、认知和精神障碍以外，获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）也越来越受到大家的关注[8]。有研究指出脑卒中患者的康复时间及地点应该从急性期开始[9]，而目前因医护人员的意识、人力资源等问题，几乎没有人在脑卒中急性期开始对患者进行功能锻炼。吞咽障碍作为脑卒中后最常见的并发症，剥夺了人体最基本的生理需求“食之欢愉”，同时也带来了许多的危害如：引起营养不良、延长住院时间，误吸导致肺部感染等系列的并发症，亟需从入院时给予一定的干预措施。
　　多学科团队协作是近年来提出的一种新型的医学模式，其核心是建立一个讨论或决策的平台，使患者获得连续、规范、专业的全程照护。在欧美等发达国家起步较早，国内目前开展的文献报道大多是在在疾病的恢复期及在各种慢性病的管理中实施[10]。对急性期各种疾病开展的较少。
　　本研究對缺血性脑卒中吞咽障碍的干预时间提前至了急性期，即将吞咽功能康复的时间点前移至急性期，与现在提出的早期重症康复理念不谋而合，同时为患者提供了全方位的治疗与康复，为吞咽功能的康复把握住了时机，改善了吞咽障碍患者的临床结局，值得临床推广运用。
　　参考文献：
　　[1]王陇德，刘建民，杨弋，等.我国脑卒中防治仍面临巨大挑战——《中国脑卒中防治报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（2）：105-119.
　　[2]张婧，周筠，赵性泉，等.人类吞咽皮质的功能定位[J].国际脑血管病杂志，2006，10：774-777.
　　[3]关少华.舌三针联合翳风透喉结治疗卒中后吞咽障碍的临床研究[D].2019.
　　[4]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.
　　[5]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.
　　[6]浙江省重症康复专家共识[J].浙江医学，2017，（24）：2191-2196.
　　[7]蒋朱明，江华.肠外肠内营养临床有效的循证基础：营养风险筛查（NRS2002）与相对有效理念[J].中华临床营养杂志，2007，15（1）：1-2.
　　[8]Dale M.Needham.mobilizing patients in the intensive care unitimproving neuromuscular weakness and physical function[J].JA-MA，2008，300：1685-1690.
　　[9]Hellweg S.Effectiveness of physiotherapy and occupational therapy after traumatic brian injury in the intensive care unit[J].Care Res Pract，2012：768456.
　　[10]田怡，刘新梅，杨莉.多学科护理团队在股骨颈骨折人工全髋关节置换术病人快速康复中的应用效果研究[J].全科护理，2017（30）：58-60.
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