急诊腹腔镜下胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床安全性及预后效果评价

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　　[摘要] 目的 探討急诊行腹腔镜下胆囊切除术（LC）治疗急性结石性胆囊炎患者的临床安全性及预后效果。 方法 统计分析我院于2016年10月～2019年4月急诊收入的108例急性结石性胆囊炎患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，根据手术时机分为急诊组（12 h内行急诊LC手术，48例）和延期组（12 h～1周内行LC手术，60例）。比较两组患者的术中情况、手术并发症发生情况和术后恢复情况指标。 结果 急诊组手术时间、胃肠道恢复时间、术后疼痛时间、住院总时间均显著短于延期组，术中出血量显著少于延期组，住院费用显著少于延期组，比较差异均存在统计学意义（P<0.05），两组胆囊壁厚度、手术切口、拔除引流管时间、术后住院时间和中转开腹率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者手术并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对于急性结石性胆囊炎患者，急诊行腹腔镜下胆囊切除术，能早期切除病灶，清除结石及感染性胆汁，迅速控制炎症，只要把握好手术技巧，急诊LC相比保守治疗后延期手术相比的手术创伤更小，出血及并发症发生率更低，术后恢复更快，还可减少患者住院时间和住院费用，是一种切实可行的手术方式。
　　[关键词] 急诊;急性结石性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术;安全性;预后
　　[中图分类号] R657.41          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0048-04
　　Clinical safety and prognosis evaluation of emergency laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute calculous cholecystitis
　　LU Qinrong   LU Yu   LIU Zhihao
　　Department of Oncology， Meizhou Traditional Chinese Medicine Hospital in Guangdong Province， Meizhou   514071， China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical safety and prognosis of laparoscopic cholecystectomy（LC） in the treatment of acute calculous cholecystitis. Methods A total of 108 patients with acute calculous cholecystitis admitted to the Emergency Department in our hospital from October 2016 to April 2019 were enrolled in the study. The clinical data were retrospectively analyzed. The patients were divided into emergency group（emergency LC surgery within 12 hours， 48 cases） and delayed group（LC surgery within 12 h-1 week， 60 cases） according to the timing of surgery. The intraoperative conditions， surgical complications， and postoperative recovery were compared between the two groups. Results The operation time， gastrointestinal recovery time， postoperative pain time， and total hospitalization time in the emergency group were significantly shorter than those in the delayed group. The intraoperative blood loss in the emergency group was significantly less than that in the delayed group. The hospitalization cost in the emergency group was significantly less than that of the delayed group. The difference between two groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in gallbladder wall thickness， surgical incision， drainage tube removal time， postoperative hospital stay and conversion to laparotomy rate（P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of surgical complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion For patients with acute calculous cholecystitis， emergency laparoscopic cholecystectomy can remove the lesion early， remove stones and infectious bile， and quickly control inflammation. As long as the surgical technique is mastered， the emergency LC has smaller surgical trauma compared with delayed group. The incidence of bleeding and complications is lower， and postoperative recovery is faster. It can also reduce the hospitalization time and hospitalization cost. It is a practical surgical method. 　　[Key words] Emergency; Acute calculous cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Safety; Prognosis
　　急性结石性胆囊炎作为一种常见急腹症，中老年人多发，随着我国人民饮食习惯及结构的改变，其发病率呈逐年增长趋势。急性结石性胆囊炎具有发病急、进展快、症状重、发病机制复杂等特点，多数是由于结石在胆囊颈内嵌顿阻塞导致的急性炎症，严重的会早期化脓;如果早期不采取有效治疗，炎症存在扩散至周围组织或导致胆囊化脓、穿孔的可能，严重时甚至可出现感染性休克等危及生命情况[1-2]。长期以来急性结石性胆囊炎的处理方法是在急性期先抗感染消炎治疗，待感染控制炎症消退，3个月以后再手术治疗，但是多数病例即使是用上了很强的抗生素，使用了很长的时间，炎症控制也是不理想，感染继续存在，疼痛症状不缓解甚至加剧，增加住院时间、住院次数、住院费用，给患者带来痛苦。目前我们科室一般选择尽早行急诊腹腔镜胆囊切除手术进行治疗[3-4]。自2016年10月开始，只要患者术前检查没有手术禁忌证均急诊安排手术。腹腔镜胆囊切除术（LC）目前在各地市级医院甚至县级医院都是常规手术，主要是借助腹腔镜来进行胆囊切除，因创伤小、并发症少、恢复快、胆囊切除彻底等优点可显著减轻患者术后的痛苦，同时可有效解决传统开腹手术中的一系列问题[5]。但是在急性期胆囊炎行急诊腹腔镜胆囊切除手术还是在各地医院做的比较少，多数是择期手术，本文旨在探究急诊行腹腔镜下胆囊切除术对急性结石性胆囊炎的手术安全性及预后效果评价，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　统计分析在我院2016年10月～2019年4月急诊收治的108例经彩超或上腹部CT等检查确诊的急性结石性胆囊炎患者为研究对象。纳入标准：（1）拟行LC治疗者;（2）无糖尿病等影响术后并发症发生或延长手术住院时间的合并症者;（3）临床资料完整者。排除标准：（1）有上腹部手术史者;（2）因病情术中需要改变原来手术方案者[6]。患者均存在较为典型的症状及体征：①体温升高，且>37.5℃，最高39.6℃;②Murphy氏征阳性，腹肌紧张;③血常规提示血象高，白细胞>10×109/L，最高者24.3×109/L;④胆囊壁厚度介于3～8 mm;⑤部分病例胆囊周围有明显的渗出[3]。对其临床资料进行回顾性分析，根据手术时机分为急诊组（12 h内行急诊LC手术，48例）和延期组（12 h～1周内行LC手术，60例）。急诊组中，男20例，女28例;年龄36～78岁，平均（55.21±6.52）岁;平均体温（38.74±0.82）℃，平均白细胞计数（13.46±3.80）×109/L。延期组中，男28例，女32例;年龄33～76岁，平均（54.98±6.93）岁;平均体温（38.50±0.88）℃，平均白细胞计数（13.39±4.48）×109/L。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　急诊入院后经确诊后均给于抗感染、禁食、补液等治疗，完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、心酶、凝血功能、心电图、心脏彩超、胸片、上腹CT、肝胆胰脾彩超检查;排除手术禁忌证，如无手术禁忌证者均急诊行腹腔镜胆囊切除术。手术操作步骤具体如下：（1）腹腔镜手术的麻醉方式需选用静脉全麻，全麻插管后取头高脚低呈20°～25°平卧位，且稍向左倾斜;（2）本试验腹腔镜手术采用三孔法，分别于患者肚脐下及剑突下约1 cm处各作1个穿刺点，与此同时，在患者右锁骨中线肋缘下的5 cm处作長度适中的切口，将其作为本次手术的操作孔;（3）完成上述操作后及时建立人工二氧化碳气腹，气腹压一般维持在13 mmHg左右，建立气腹后，用腹腔镜探查腹腔，了解判断腹腔的炎症水肿、胆囊粘连情况，若Calot三角区域炎症程度轻微解剖结构清楚，用传统的顺行切除胆囊法;若Calot三角区域炎症程度严重导致粘连严重，解剖不清，一般逆行处理，先采用切开胆囊壁，大部分切除胆囊，清除感染性胆汁及结石，附着肝脏的胆囊壁予保留，用80 w功率的电凝钩烧灼附着肝脏的胆囊黏膜予破坏，逆行裸化胆囊管，容易裸化的胆囊管予血管夹夹闭，裸化困难的胆囊管予普理林线缝扎关闭胆囊管;（4）一般常规放置引流管;（5）所有患者术后均常规给予抗感染、补液、切口换药等治疗。其中急诊组在入院12 h内即接受急诊LC手术，延期组患者经保守治疗后12 h～1周内行LC手术。
　　1.3 观察指标
　　术中情况包括：行B超检查观察胆囊壁厚度，记录胆囊壁厚度、术中出血量、手术时间、手术切口总长度、中转开腹例数;术后并发症包括：腹腔感染、胆瘘、切口感染、肠梗阻、腹腔内出血等;术后恢复情况包括：术后疼痛时间、胃肠道功能恢复时间，拔除引流管时间、住院时间及住院费用。
　　1.4 统计学方法
　　应用SPSS23.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者术中情况比较
　　急诊组手术时间显著短于延期组，术中出血量显著少于延期组，差异均存在统计学意义（P<0.05），两组胆囊壁厚度、手术切口总长度、中转开腹率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者术后并发症发生情况比较
　　急诊组术后并发症发生率为12.50%，延期组为13.33%，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者术后恢复情况比较
　　急诊组胃肠道恢复时间、术后疼痛时间、总住院时间均显著短于延期组，住院费用显著少于延期组，差异均存在统计学意义（P<0.05），两组拔除引流管时间和术后住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。 　　3 讨论
　　急性胆囊炎即各种致病因素导致的胆囊急性炎症性改变，主要发病机制是胆囊管阻塞及细菌侵袭感染，胆汁排泄不畅，大部分急性胆囊炎患者合并有胆囊结石，即急性结石性胆囊炎[7]。WHO报道，胆囊炎的急性发作与年龄呈正相关，高危人群多大于40岁，女性多发[8]。通常情况下，单纯性胆囊炎多考虑常规药物保守治疗，治疗方法包括抗感染及对症支持治疗。国内研究表明[9]，急性结石性胆囊炎宜急诊行胆囊切术进行救治，若不及时治疗则病情加重，甚至可能出现胆囊的坏疽或化脓、继发梗阻性化脓性胆管炎等[10]。急性结石性胆囊炎患者通常胆囊三角区正常结构会遭到破坏，炎症水肿重，容易出血，其胆囊管局部会有黏连成团，Calot三角解剖结构模糊不清，具有一定复杂性，腹腔镜下往往会造成视野不足，显示不清，曾被专家认为是腹腔镜手术的禁忌证。目前，随着腹腔镜技术的发展，操作的日益熟练，像腹腔镜阑尾切除术（LA）早已经是急性各型阑尾炎急诊手术的金标准，患者术后可以迅速恢复;那么急性结石性胆囊炎的急诊腹腔镜胆囊切除术，能不能像LA一样成为治疗急性结石性胆囊炎的金标准术式目前仍存在很大争议[11-12]。从本研究结果来看，是完全可以的。本研究结果显示，急诊组手术时间、胃肠道恢复时间、术后疼痛时间、住院总时间均显著短于延期组，术中出血量显著少于延期组，住院费用显著少于延期组，比较差异均存在统计学意义（P<0.05），两组胆囊壁厚度、手术切口、拔除引流管时间、术后住院时间和中转开腹率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者手术并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。急诊LC手术存在的争议主要是很多临床医生和学者认为手术风险较高，其认为早期急性结石性胆囊炎患者因为胆囊和周围组织水肿明显，炎症强烈，组织较为脆弱，手术分离风险较大，很容易损伤组织，导致出血等并发症，因此其认为应先行保守治疗，待炎症控制良好后再择期手术。但也有学者认为早期胆囊壁浆膜下疏松组织的水肿更有利于胆囊壁与肝床的剥离，从而对手术开展更有利，若等炎症得到控制后再行手术，反而会因为血管和纤维化使胆囊壁剥离难以进行，而且早期炎症一般不会涉及胆囊三角区域，但后期炎症会导致该区域出现解剖异常，使手术风险升高[13-19]。腹腔镜胆囊切除术治疗彻底、安全性较高，可有效减轻手术所致不适，优化手术质量、手术方式、手术策略，可以通过急诊LC安全有效地行胆囊切除，控制炎症，患者可以快速康复出院，同时术后并发症例如胆瘘、腹腔感染、腹腔内出血等发生率低，而且可控，容易处理。
　　目前国内多项研究显示，在治疗急性结石性胆囊炎方面，急诊腹腔镜胆囊切除术具有显著下面的特点：（1）腹腔镜下胆囊切除术强调充分保护脏器功能，腹壁伤口小，对腹腔其他脏器骚扰小，不仅可有效保护机体功能，还可以促进术后较快康复，降低术后胆道的损害，腹腔内迟发出血及肠梗阻等手术恶性并发症的发生，显著改善急性胆囊炎患者预后;（2）急诊腹腔镜下胆囊切除术，切除了胆囊，清除了病灶，炎症可以迅速控制，病情可以很快好转;手术关键要根据术中胆囊三角的情况做出最佳的手术策略，若胆囊三角解剖还清楚就顺行裸化胆囊管，上血管夹，离断胆囊管后顺行切除胆囊;若胆囊三角炎症水肿重，模糊不清，胆囊壁也很水肿，这种情况胆囊床很容易出血，那么就可以大部分切除胆囊壁，将附着在肝面的胆囊壁保留，80 w的电凝钩烧灼胆囊黏膜，胆囊管能逆行裸化就上血管夹夹闭，裸化不了就胆囊管用缝扎处理。术中对脏器结构的有效保护，总体可使患者术后胃肠道功能恢复快，一般术后仅需卧床休息12～24 h即可排气，能有效缩短患者术后恢复所需时间[20]。
　　综上所述，对于急性结石性胆囊炎患者，急诊行腹腔镜下胆囊切除术，能早期切除病灶，清除结石及感染性胆汁，迅速控制炎症，只要把握好手术技巧，急诊LC相比保守治疗后延期手术相比的手术创伤更小，出血及并发症发生率更低，术后恢复更快，还可减少患者住院时间和住院费用，是一种切实可行的手术方式。
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　　（收稿日期：2019-10-29）
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