床旁超声指导重症脓毒症患者早期液体复苏治疗的临床应用价值分析

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　　[摘要] 目的 探討床旁超声指导重症脓毒症患者早期液体复苏治疗的临床应用价值。 方法 将2018年4月～2019年12月收治的98例重症脓毒症患者作为研究对象，按照液体复苏治疗期间相关指标监测的不同分为对照组（49例）和观察组（49例）。所有患者均接受液体复苏治疗，对照组以脉搏指示剂持续心排血量法（Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）监测患者的血容量指数，观察组在液体复苏期间应用床旁超声对患者的下腔静脉内径进行监测。对比两组患者中心静脉压（Central venous pressure，CVP）、平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、中心静脉血氧饱和度（Systemic central venous oxygen saturation，ScvO2）指标水平的变化，并比较两组患者液体复苏达标率、液体复苏用量、血管活性药物用量、肺水肿发生情况及28 d病死率。 结果 治疗前两组患者的CVP、MAP、ScvO2指标水平对比无统计学意义（P>0.05）;液体复苏6 h、12 h后两组患者的CVP、MAP、ScvO2指标水平对比也均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的液体复苏达标率在液体复苏6 h、24 h、36 h的时间节点均高于对照组，有统计学意义（P<0.05）。观察组液体复苏用量少于对照组，有统计学意义（P<0.05），观察组血管活性药物用量少于对照组，但对比无统计学意义（P>0.05）。观察组液体复苏期间肺水肿发生率低于对照组，有统计学意义（P<0.05）;两组患者28 d病死率对比无统计学意义（P>0.05）。 结论 重症脓毒症患者在行早期液体复苏期间采用床旁超声作为参考，能改善患者的血流动力学指标，提高液体复苏的效果，减少复苏时间和液体、药物用量，应用价值高。
　　[关键词] 重症脓毒症;液体复苏;床旁超声;血流状态;肾脏替代疗法
　　[中图分类号] R459.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）18-0101-03
　　Analysis of clinical application value of bedside ultrasound in guiding early fluid resuscitation in patients with severe sepsis
　　HAN Jiabin1   YUE Guifang2   WANG Lixin1   MI Xiaodan1
　　1.Department of Critical Care Medicine， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou 256600， China; 2.Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou   256600， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical value of bedside ultrasound in guiding early fluid resuscitation in patients with severe sepsis. Methods A total of 98 patients with severe sepsis admitted from April 2018 to December 2019 were taken as the research object， and were divided into a control group（49 cases） and an observation group（49 cases） according to the different relevant indicators monitoring during the fluid resuscitation treatment. All patients received fluid resuscitation. The pulse indicator continuous cardiac output（PICCO） was used to monitor the patient's blood volume index in the control group. The bedside ultrasound was used to monitor the inner diameter of the patient's inferior vena cava during fluid resuscitation in the observation group. The changes of central venous pressure（CVP）， mean arterial pressure（MAP）， and central venous oxygen saturation（ScvO2） indexes were compared between the two groups. The standard rate of fluid resuscitation， the dosage of fluid resuscitation， the dosage of vasoactive drugs， the incidence of pulmonary edema and the 28 day mortality were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the CVP， MAP， ScvO2 index levels between the two groups before treatment（P>0.05）. And there was no statistically significant difference in the CVP， MAP， and ScvO2 index levels of the two groups after 6 and 12 hours of fluid resuscitation（P>0.05）. The compliance rate of the fluid resuscitation of the observation group was higher than that of the control group at 6 h， 24 h and 36 h of fluid resuscitation， with significant difference（P<0.05）. The amount of fluid resuscitation in the observation group was less than that in the control group（P<0.05）. The amount of vasoactive drugs in the observation group was less than that in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. The incidence of pulmonary edema in the observation group during fluid resuscitation was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in 28 day mortality between the two groups（P>0.05）. Conclusion The use of bedside ultrasound as a reference during early fluid resuscitation in patients with severe sepsis can improve the patient's hemodynamic indicators， improve the effect of fluid resuscitation， reduce the recovery time and the amount of fluid and drugs， and has high application value. 　　[Key words] Severe sepsis; Fluid resuscitation; Bedside ultrasound; Blood flow status; Renal replacement therapy
　　重症脓毒症患者的治疗首先是予以充分的液体复苏纠正脓毒性休克，目的使患者的血容量得到补充，以保障各个脏器最基本的血流灌注[1]。因此早期液体复苏是治疗重症脓毒症的关键，在液体复苏期间临床通常会通过PICCO监测CVP、ScvO2等指标来明确患者的血容量，但PICCO置管难度较大，耗时较长，且在置管后可能出现出血、气胸等并发症。由于治疗的目标群体是重症脓毒症患者，因上述并发症的影响，患者的病情可能会加重，增加治疗的难度。下腔静脉（Inferior vena cave，IVC）毗连右心房，可在一定程度上反映血容量，而通过床旁超声系统能以无创的方式对该指标进行监测，极大降低了血容量的监测难度。本次研究以我院接收的98例患者为观察对象，探讨床旁超声在液体复苏指标监测中的意义，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　经伦理委员会批准，将2018年4月～2019年12月收治的98例重症脓毒症患者作为研究对象，按照液体复苏期间指标监测方法的差异分为对照组和观察组，每组49例。纳入标准：①符合《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[2]中的诊断者;②患者家属同意参与本次研究;③治疗期间相关资料保存完整者。排除标准：①存在PICCO置管禁忌或无法使用超声进行监测者;②合并恶性肿瘤、肝肾功能严重不全等严重疾病者。对照组中，男31例，女18例;年龄44～78岁，平均（61.41±5.72）岁;APACHE Ⅱ评分15～26分，平均（21.44±2.12）分。观察组中，男30例，女19例;年龄42～81岁，平均（61.55±5.80）岁;APACHE Ⅱ评分15～26分，平均（21.35±2.20）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　患者在确诊为重症脓毒症伴脓毒性休克后，立即选择早期液体复苏治疗以及其他常规对症治疗。（1）对照组以PICCO置管监测患者的CVP、血容量指数（Intrathoracic blood volume index，ITB-VI）、肺血管通透指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）等指标，通过上述指标指导早期液体复苏的管理。（2）观察组以床旁超声指导液体复苏，对患者的IVC、心尖四瓣等进行扫描，计算射血分数、心脏排血量。此外在M模式下设定取样标线，测量呼气及吸气IVC的内径，得出IVC呼吸变异率。以IVC内径变化、变异率等指标完成液体复苏。液体复苏目标：MAP>65 mmHg，静脉血氧饱和度（ScvO2）>70%，尿量>0.5 mL/（h·kg）[3]，以保障患者机体内环境平衡（包括水平衡、电解质平衡、酸碱平衡、营养平衡、免疫平衡等），纠正患者的脓毒性休克。
　　1.3 观察指标
　　（1）对比两组患者液体复苏期间的CVP、MAP、ScvO2水平，对比时间节点为治疗前、液体复苏6 h、液体复苏12 h。
　　（2）对比两组患者液体复苏达标率，对比的时间节点选择为液体复苏6 h、液体复苏24 h、液体复苏36 h。
　　（3）对比患者液体复苏用量、血管活性药物用量。
　　（4）对比两组患者的肺水肿发生情况及28 d病死率。
　　1.4 统计学方法
　　应用SPSS22.0统计学软件对资料进行分析处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者液体复苏期间CVP、MAP、ScvO2水平比较
　　治疗前两组患者的CVP、MAP、ScvO2指标水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;液体复苏6 h、12 h后两组患者的CVP、MAP、ScvO2指標水平对比，差异也均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者液体复苏达标率比较
　　观察组患者的液体复苏达标率在液体复苏6 h、24 h、36 h的时间节点均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者液体复苏用量、血管活性药物用量比较
　　观察组液体复苏用量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组血管活性药物用量少于对照组，但无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.4 两组患者肺水肿发生情况及28 d病死率比较
　　观察组液体复苏期间肺水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者28 d病死率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　重症脓毒症患者的一大表现是脓毒性休克，予以此类患者早期液体复苏，提高患者机体的血流灌注是治疗的关键[4-5]。在液体复苏的过程中需要对患者的血流动力学指标进行监测以达到液体复苏的目标[6-8]。既往多选择PICCO置管，通过对肺部温度稀释、动脉脉搏曲线分析的方式将血流动力学指标以压力监测的方法转化为容量监测，该方法能够获取较为准确的血流动力学指标水平。同时相关研究已证明通过PICCO置管指导液体复苏的执行过程符合重症脓毒症患者的治疗需要[9-11]。但也有报道指出，PICCO置管的操作复杂且耗时较长，重症脓毒症患者的治疗可能被耽误，此外还有气胸等并发症的风险。床旁超声也可对血流动力学指标进行监测，通过下腔静脉等完成对血流动力学指标的估算，相较于PICCO置管的优势是操作简便，且是无创的监测方法[12-15]。 　　本次研究中两组患者的CVP、MAP、ScvO2指标在液体复苏6 h、12 h的对比中均未见明显差异，说明两种监测方式均能够满足指导液体复苏治疗的需要，均能够使患者的CVP、MAP、ScvO2指标得到改善，保障机体脏器的血流灌注。但在液体复苏6 h、24 h、36 h的对比中，观察组存在明显优势，表明床旁超声更能够满足患者达到液体复苏的目标水平，推测这可能与床旁超声是无创的监测方式相关，无创监测对机体内在影响更小，而PICCO置管对机体有一定损伤。该情况也表现在两组患者液体复苏用量的对比中，观察组患者更早的达到液体复苏目标水平，相应的液体用量也更少，患者的液体需求也更少。本次研究结果还提示，通过床旁超声指导液体复苏患者的肺水肿发生率低于PICCO置管，表明无创的监测方式安全性更高，对降低并发症有明显意义。但两组患者的28 d病死率对比无明显差异，这说明两种监测液体复苏的方式均能够满足治疗需要，也患者的最终治疗效果无明显关系。
　　 床旁超声与PICCO置管均能够满足指导重症脓毒症患者的早期液体复苏的需要，但床旁超声作为无创的监测方式在并发症、减少液体复苏用量等方面存在一定优势，因此更建议采用床旁超声进行液体复苏的监测和指导。
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　　（收稿日期：2020-02-07）
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