连续性肾脏替代治疗不同应用时机在脓毒症伴急性肾损伤患者中的效果

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　　[摘要]目的 探討连续性肾脏替代治疗（CRRT）不同应用时机在脓毒症伴急性肾损伤（AKI）患者中的效果。方法 选取2018年4月～2019年8月广东省江门市新会区人民医院重症医学科收治的84例行CRRT的脓毒症伴AKI 2期/3期患者作为研究对象进行回顾性分析。按2012年KDIGO指南的AKI分期，将脓毒症伴AKI 2期进行CRRT患者作为早期组（41例），脓毒症伴AKI 3期进行CRRT患者作为晚期组（43例）。比较两组患者CRRT前及CRRT 72 h后的炎症介质[白介素-10（IL-10）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及降钙素原（PCT）]水平，比较两组患者的住院时间、总住院时间、90 d病死率、住院病死率。结果 早期组CRRT 72 h后的PCT、IL-6、IL-10及TNF-α水平低于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）;早期组患者的ICU住院时间及总住院时间均短于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）;早期组患者的90 d病死率及住院病死率均低于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 CRRT不同治疗时机在脓毒症伴AKI患者中的应用效果差异较大，与脓毒症伴AKI 3期行CRRT比较，脓毒症伴AKI 2期行CRRT可有效减轻炎症反应，缩短ICU住院时间及总住院时间，降低90 d病死率和住院病死率。
　　[关键词]连续性肾脏替代治疗;应用时机;脓毒症;急性肾损伤;疗效
　　[中图分类号] R692.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（b）-0051-04
　　Effect of different application timings of continuous renal replacement therapy in patients with sepsis and acute kidney injury
　　CHEN Jin-yuan   YAO Hui-wen   LIN Fu-chou   LIN Jin-feng   LIANG Qi-guang   ZHOU Rui-hui
　　Department of Intensive Care Unit， People′s Hospital of Xinhui District in Jiangmen City， Xinhui Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Jiangmen   529100， China
　　[Abstract] Objective To explore the effect of different application timings of continuous renal replacement therapy （CRRT） in patients with sepsis and acute kidney injury. Methods A retrospective analysis was conducted on 84 patients receved CRRT with sepsis and AKI stage 2/3 admitted to the Department of Intensive Care Unit， People′s Hospital of Xinhui District in Jiangmen City， Guangdong Province from April 2018 to August 2019. According to the AKI staging in 2012 KDIGO guidelines， patients with sepsis and AKI stage 2 for CRRT were selected as the early group （41 cases）， and patients with sepsis and AKI stage 3 for CRRT were selected as the late group （43 cases）. The levels of inflammatory mediators （interleukin-10 [IL-10]， interleukin-6 [IL-6]， tumor necrosis factor-α [TNF-α] and procalcitonin [PCT]） before and after CRRT for 72 h were compared between the two groups. The length of hospital stay， total length of hospital stay， fatality rate at 90 days and fatality rate in hospital were compared between the two groups. Results The PCT， IL-6， IL-10 and TNF-α levels after CRRT for 72 h in the early group were lower than those in the late group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of ICU stay and total length of hospital stay in the early group were shorter than those in the late group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The fatality rate at 90 days and fatality rate in hospital in the early group were lower than those in the late group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The application effect of different application timings of CRRT in patients with sepsis and acute kidney injury are varies greatly. Compared with sepsis and AKI stage 3 for CRRT， sepsis and AKI stage 2 for CRRT could effectively reduce inflammatory response， shorten the length of ICU stay and total length of hospital stay， and reduce the fatality rate at 90 days and fatality rate. 　　[Key words] Continuous renal replacement therapy; Application timings; Sepsis; Acute renal injury; Efficacy
　　[基金项目]广东省江门市卫生计生局科研立项项目（18A 009）
　　[作者简介]陈锦源（1985-），广东江门人，本科，副主任医师，研究方向：重症疾病的治疗
　　重症感染或脓毒症导致患者发生急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的情况逐年增多，2015年《柳叶刀》[1]发表的一项关于全球范围内AKI的流行病学调查显示，每年约1300万人发生AKI，其中发展中国家的患者占85%，约170万人死于AKI及其并发症。2017年《中华重症医学电子杂志》[2]发表中国AKI的流行病学资料调查显示，中国住院患者的AKI发生率为0.99%～11.60%。ICU患者AKI的发病率及病死率高于普通病房，远期预后差。ICU中发生AKI是患者死亡的独立危险因素，可使病死率增加50%以上[3]。脓毒症导致的AKI 1、2、3期患者分别对应了AKI的危险、损伤及衰竭分级。脓毒症伴AKI 1期由于肾损伤轻微，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）不是AKI 1期的首选治疗方式，但CRRT是脓毒症伴AKI 2期/3期的有效治疗手段之一，能促进患者的肾功能恢复。关于脓毒症伴AKI患者行肾脏替代治疗的最佳时机一直存在争议，尽管近期一些国内外研究结果显示，早期的肾脏替代治疗可能效果更好，但是仍旧没有足够的证据证明多早开始CRRT才是最佳时机，能有良好治疗效果，同时避免过度医疗及耽误治疗时机[4-5]。正是由于脓毒症伴AKI患者CRRT治疗的时机研究结论不一，有必要深入研究，本研究选取广东省江门市新会区人民医院重症医学科收治的84例行CRRT的脓毒症伴AKI 2期/3期患者作为研究对象，旨在进一步探索CRRT不同应用时机在脓毒症伴AKI患者中的应用效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2018年4月～2019年8月广东省江门市新会区人民医院重症医学科收治的84例行CRRT时间≥72 h的脓毒症伴AKI 2期/3期患者作为研究对象进行回顾性分析。按2012年KDIGO指南的AKI分期[6]，将脓毒症伴AKI 2期进行CRRT患者作為早期组（41例），脓毒症伴AKI 3期进行CRRT患者作为晚期组（43例）。早期组中，男32例，女9例;年龄52～84岁，平均（71.60±7.69）岁;急性生理和慢性健康Ⅱ评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）13～24分，平均（17.95±4.34）分;感染部位：呼吸道感染14例，腹膜炎8例，胰腺炎7例，泌尿系统感染6例，胆管感染4例，其他2例。晚期组中，男36例，女7例;年龄55～83岁，平均（69.98±8.42）岁;APACHE Ⅱ评分12～26分，平均（18.70±5.15）分;感染部位：呼吸道感染19例，腹膜炎6例，胰腺炎6例，泌尿系统感染4例，胆管感染3例，其他5例。两组患者的年龄、性别、APACHE Ⅱ评分及感染部位比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并经我院医学伦理委员会批准，患者或监护人均签署知情同意书。
　　1.2纳入及排除标准
　　纳入标准：①患者均根据Sepsis 3.0[7]及KDIGO指南[6]诊断为脓毒症伴AKI 2期/3期;②患者年龄18～ <90岁;③患者的临床资料完整，有随访记录。
　　排除标准：①年龄<18岁患者;②妊娠及哺乳期妇女;③严重血流动力学不稳定无法纠正者;④严重出血无法止血者;⑤重度急性呼吸窘迫综合征者;⑥慢性肾功能不全者;⑦肝衰竭患者;⑧中途转院或中止治疗者。
　　1.3方法
　　超声定位下颈内静脉置管作为输液通道，给予抗生素抗感染治疗。超声定位下股静脉置管为CRRT血管通路。采用德国贝朗Diapact CRRT持续血液净化系统及其配套的Diacap Acute M型滤器（聚砜膜，膜面积1.5 m2），CRRT模式为连续性-静脉血液滤过，血液置换液为低钠低碱基无钙置换液，流速为150～200 ml/min。CRRT治疗前，将置换液加热至37.0℃，CRRT治疗过程中，依据患者的血气及电解质分析结果，酌情添加到氯化钾注射液及碳酸氢钠注射液，保持患者的电解质及酸碱平衡，CRRT时间≥72 h。CRRT治疗期间采用4%枸橼酸钠溶液抗凝处理。治疗期间，均密切监控患者的血流动力学，保证肾脏血液灌注量、血糖控制及20～30 kcal/（kg·d）的营养支持。以肌酐及尿素氮进行性下降、尿量进行性增加且>1000 ml/d为终止CRRT指征。
　　1.4观察指标
　　采用美国Sigma公司生产的酶联免疫试剂盒测量两组患者治疗前及CRRT 72 h后的血清炎症介质[白介素-10（IL-10）、白介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]水平，采用免疫发光法定量分析治疗前及CRRT 72 h后的降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。比较两组患者的ICU住院时间及总住院时间。比较两组患者90 d病死率及住院病死率。
　　1.5统计学方法
　　采用IBM SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组治疗前及CRRT 72 h后炎症介质水平的比较 　　治疗前，两组的PCT、IL-10、IL-6及TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。CRRT 72 h后，两组的PCT、IL-10、IL-6及TNF-α水平均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。早期组CRRT 72 h后的PCT、IL-6、IL-10及TNF-α水平低于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组ICU住院时间及总住院时间的比较
　　早期组患者的ICU住院时间及总住院时间均短于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组住院病死率及90 d病死率的比较
　　早期组患者的住院病死率及90 d病死率均低于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　脓毒症伴AKI是重症监护病房常见疾病，具有病情危急、高死亡率等特点。脓毒症患者短时间内肾功能可迅速恶化，出现酸碱平衡和水电解质代谢紊乱、代谢产物滞留等AKI现象，严重威胁患者器官功能和生命[8]。微循环功能障碍、炎症介质（细胞因子、趋化因子、补体）、肾脏低灌注缺血缺氧等对肾小管的毒性作用一直被认为是脓毒症伴AKI的主要原因[9]。另外，脓毒症不仅发生炎症反应，还会出现复杂多变的非炎症反应，导致全身组织灌注减少，细胞组织器官功能障碍，如出现弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等严重并发症[10]。脓毒症伴AKI患者常需要给予多种方式干预，如1 h内选用敏感的抗生素控制感染、优化血流动力学、液体复苏治疗、必要时应用利尿剂，停用或避免使用肾毒性药物[11]，抑制交感神经过度兴奋和炎症级联放大效应等[12]，但CRRT仍然是脓毒症伴AKI治疗的基石。随着治疗理念和技术的不断发展，CRRT对重症监护病房的患者而言，不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为AKI合并其他脏器功能障碍时的重要支持手段[13]。目前AKI的诊断和分期仅基于血清肌酐的升高和（或）尿量的减少，不能很好地反映肾小管的实际的损伤程度[14]，这也是造成脓毒症伴AKI患者CRRT治疗最佳时机很难准确把控的因素之一。
　　脓毒症本质是全身炎症反应综合征，全身的炎症反应可导致病情迅速加重，器官组织损伤，脓毒症伴AKI患者的炎症介质水平与病情程度及预后状况密切相关。人体正常生理状态下促炎/抗炎因子相对平衡，IL-6、TNF-α是典型的促炎因子，炎症状态下可大量分泌，而IL-6、TNF-α又可导致T细胞进一步损伤，在降低免疫功能的同时破坏组织脏器官的屏障功能，引发炎症扩散，另外IL-6还可抑制抗炎因子分泌，进一步加重体内炎症反应。IL-10是其具有调节细胞生长与分化，其参与炎症反应及免疫反应的作用。抗炎及促炎因子的大量分泌，反映了脓毒症患者的全身炎症反应程度，炎症有效控制后，PCT、IL-6、IL-10及TNF-α均表現为明显下降。本研究结果显示，早期组CRRT 72 h后的PCT、IL-6、IL-10及TNF-α水平低于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示脓毒症伴AKI患者早期接受CRRT治疗可有效改善全身炎症反应。
　　本研究结果显示，早期组患者的ICU住院时间及总住院时间均短于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）;早期组患者的90 d病死率及住院病死率均低于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示脓毒症伴AKI患者早期接受CRRT治疗，可减少住院病死率、90 d病死率，缩短住院时间。原因有：①早期启动肾替代治疗迅速纠正脓毒症伴AKI患者酸碱失衡，更有效地控制患者的容量状态和电解质水平，及早地清除炎症介质及毒素，并且可能防止随后的AKI加重引起的相关不良并发症[15]。②在更严重器官功能障碍前启动CRRT可能潜在地预防由液体过负荷，电解质紊乱和全身炎症引起的肾脏损害和其他器官损伤。晚期启动CRRT也许可以使患者的病情稳定或更充分地治疗潜在的疾病，在观望中有可能避免不必要的肾脏替代治疗。但CRRT介入太晚可能存在延迟关键性治疗的潜在风险，导致病情迅速进展，引发MODS、DIC，或无法控制的全身炎症反应，引发死亡。③对于脓毒症伴AKI患者而言，AKI是较为早期出现的多脏器功能衰竭的表现，如若没有及时终止疾病的进展，则后期进展为MODS风险显著上升[16]。④对于AKI 2期患者，由于其残存肾单位数量较多，在积极处理原发病，纠正酸碱平衡紊乱的一系列治疗后，再加用肾替代治疗可有效缩短疾病的自然病程，促进患者的恢复[17]。而对于AKI 3期患者，由于其自身肾单位受损严重，单纯支持治疗无法纠正体内严重的酸碱平衡及电解质紊乱，同时由于体内严重的炎症反应，机体损伤将进一步加重。CRRT治疗介入虽可纠正患者紊乱的内环境，为受损肾单位提供足够的“修养时间”[18]，但相比AKI 2期应用CRRT仍旧不够及时。
　　综上所述，CRRT能有效及早减轻脓毒症伴AKI患者炎症反应，缩短ICU住院时间、总住院时间，降低90 d病死率和住院病死率，改善危重患者预后。
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　　（收稿日期：2019-12-11）
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