临床护理康复路径在成人大面积烧伤患者康复中的应用效果

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　　[摘要]目的 觀察临床护理康复路径在成人大面积烧伤患者康复中的应用效果。方法 选取2017年10月～2018年12月我院收治的90例成年大面积烧伤患者，根据随机数字表法分为两组，每组各45例，对照组采用常规护理措施干预，观察组采用临床护理康复路径干预。比较两组的住院时间、住院费用，比较两组健康知识知晓程度、治疗满意度、烧伤创面瘢痕情况及干预后生活质量，比较两组干预前后负面情绪变化。结果 两组干预后体像评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组其他生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，温哥华瘢痕量表（VSS）评分低于对照组，而满意度和健康知识知晓评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组干预前汉密尔顿焦虑量表（HAMA）各因子评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），对照组干预前后HAMA比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组干预后HAMA各因子评分低于干预前及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 临床护理康复路径可明显提高成人大面积烧伤患者满意度和健康知识知晓度，显著改善创面瘢痕、生活质量及负面情绪，同时还可缩短住院时间和减少住院费用。
　　[关键词]临床护理康复路径;大面积烧伤;康复;生活质量
　　[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（c）-0245-04
　　Application effect of clinical nursing rehabilitation pathway in rehabilitation of adult patients with large area burns
　　LIU Yan   LIU Jun-jun▲   WANG Yu-ying   TANG Yuan-yan
　　Department of Outpatient， the Chest Hospital of Jingzhou City， Hubei Province， Jingzhou   434000， China
　　[Abstract] Objective To observe the application effect of clinical nursing rehabilitation pathway in rehabilitation of adult patients with large area burns. Methods A total of 90 adult patients with extensive burn which admitted to our hospital from October 2017 to December 2018 were selected and divided into two groups according to random number table method， 45 cases in each group. The control group received routine nursing intervention， and the observation group received clinical nursing rehabilitation intervention. The hospital stay time and hospital expenses of the two groups were compared， and the health knowledge， treatment satisfaction， burn wound scar status and post-intervention quality of life of the two groups were compared. The negative emotional changes of the two groups before and after intervention were compared. Results There was no significant difference in body image score between the two groups after intervention （P>0.05）， but the other quality of life scores in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group， the hospitalization cost was less than that in the control group， the vancouver scar scale （VSS） score was lower than that in the control group， and the satisfaction and health knowledge awareness scores were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in Hamilton anxiety scale （HAMA） score between the two groups before intervention （P>0.05）. There was no significant difference in the comparison of the control group before and after the intervention （P>0.05）. The scores of the HAMA factors in the observation group were lower than those of before the intervention and the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical nursing rehabilitation pathway can significantly improve the satisfaction and health knowledge of adult patients with large area burns， significantly improve wound scar， quality of life and negative emotions， shorten the length of hospitalization and reduce the cost of hospitalization. 　　[Key words] Clinical nursing rehabilitation pathway; Extensive burns; Rehabilitation; Quality of life
　　 成人大面积烧伤患者创面常需数月至半年时间方可愈合，但为有效改善肢体生理功能、减轻瘢痕挛缩症状需采取更长时间的康复训练。如何制订科学合理且行之有效的康复措施是医务人员关注的焦点和难题[1]。由于存在医疗费用昂贵、文化程度差异、院外康复缺乏医护人员支持和指导等，较多患者难以达到理想的康复效果，而明显增加患者致残率和降低生活质量[2]。临床路径是针对某种疾病建立诊断和治疗模式，有程序化、规范化、标准化等特点，整个模式以循证医学证据及相关指南为指导，可有效促进医疗诊治及护理水平显著性提高[3]。本研究将临床护理康复路径成人大面积烧伤患者康复中，取得较好的效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2017年10月～2018年12月我院收治的90例成年大面积烧伤患者为研究对象，根据随机数字表法分为两组，每组各45例。对照组中，男31例，女14例;平均年龄（42.5±13.3）岁;平均受教育年限（12.2±3.1）年;烧伤深度：深Ⅱ度14例，深Ⅱ～Ⅲ度16例，Ⅲ度15例;烧伤面积25%～50% 27例，>50%～75% 18例。观察组中，男33例，女12例;平均年龄（43.3±12.7）岁;平均受教育年限（12.0±3.2）年;烧伤深度：深Ⅱ度13例，深Ⅱ～Ⅲ度17例，Ⅲ度15例;烧伤面积25%～50% 29例，>50%～75% 16例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2纳入及排除标准
　　纳入标准：①烧伤面积在25%～75%范围内，其中Ⅲ度烧伤面积>10%;②烧伤深度为深Ⅱ～Ⅲ度;③患者签署知情同意书。排除标准：①合并心肝肾等重要脏器功能障碍或糖尿病、高血压等基础性疾病患者;②意识障碍、昏迷或精神系统疾病患者;③无法配合临床护理康复路径干预患者。
　　1.3方法
　　对照组采用预防创面感染、清洁创面、纠正酸碱电解质平衡紊乱、休克、积极处理各种并发症等常规护理措施干预，由责任护士进行护理和卫生宣传教育，指导患者康复训练，出院时采取口头说教方式给康复相关知识指导，患者院外康复以自我练习为主，出院后可采取电话方式咨询。
　　观察组采用临床护理康复路径干预，具体措施如下。①根据相关文献资料，同时结合成人大面积烧伤患者特点，由烧伤科、康复科、心理科医师及护理专家制定成人大面积烧伤护理康复路径表，包含有。a.心理情绪支持。b.预防瘢痕挛缩发生。c.日常运动及肢体功能康复训练。d.卫生健康宣传教育。将上述实施重要内容详细录入护理康复路径表格中，入院首日：a.热情接待患者，进行入院卫生宣传教育，对患者心理情绪状况进行评估，尽量缓解患者焦虑、恐惧、紧张等不良心理情绪。b.配合医务人员对烧伤创面换药、处置及治疗等工作，预防创面感染发生。c.指导科学合理康复训练，注意创面皮肤改变，并及时予以处理。d.指导患者正確摆放肢体，根据相关服务指南进行宣传教育。入院第2～5天：a.科学管理烧伤创面及体位，及时给予心理情绪疏导，准确评估患者疼痛严重程度并相应处理。b.烧伤创面保痂、包扎护理，预防烧伤创面感染。c.肢体制动、观察创面血液循环状态并及时予以处理。d.为手术治疗患者完善术前准备及卫生宣传教育，制订术后膳食方案，观察供/植皮区域创面，指导患者采取正确体位，加强瘢痕预防、肢体功能等相关康复知识教育。入院第6～9天：a.增强患者战胜疾病自信心，评估创面疼痛程度并做出相应处理。b.确保皮片顺利成活，避免创面出现感染。c.观察创面血液循环状态并及时予以处理。d.调整术后膳食方案，观察供/植皮区域创面，指导患者采取正确的体位。入院第10～14天：a.教育患者认识到长期康复训练必要性和重要性，展示经康复训练恢复良好患者图片，增强患者信心。b.拆除手术缝线后涂抹抗瘢痕药物，必要时可固定肢体功能位，指导和督促患者康复训练。c.给予肢体关节被动康复训练、温水浸浴处理。d.通过发放手册、技术示范等形式进行烧伤相关康复知识宣传教育。入院第15～28天：a.积极争取患者家庭成员及社会多方面的支持。b.涂抹抗瘢痕药物、固定肢体功能位。c.肢体关节被动康复训练（每日2次，每次10～20 min）、烧伤创面愈合后按摩瘢痕组织，进行日常生活功能康复训练，评估初期康复效果。d.掌握康复训练期的痛点，防护皮肤水疱，对患者及家属进行院外康复训练等方面指导。出院日：a.取患者家庭成员及社会支持，正确处理康复期出现的问题。b.烧伤创面涂抹瘢痕药物，固定保持肢体功能位，进行日常生活功能康复训练。c.肢体关节进行被动及主动康复训练，锻炼日常生活功能。d.重复嘱咐患者出院后相关注意事项，评估患者及家属康复技术掌握熟练程度，制订院外康复训练方案，并告知患者何时至医院复诊。出院时至出院6个月后：每间隔2周采用电话询问方式随访，指导康复训练及相关知识宣教。每间隔2个月评估患者烧伤创面瘢痕严重程度、肢体生理功能及心理情绪状态。整个护理康复路径中充分体现康复训练的个体化特点。②具体实施：由烧伤科医师、康复技师、责任护士、心理科医师构成路径执行组，接受相关知识及操作技能培训和考核，确保同质化。责任护士在患者入院首日向患者及家属讲解护理康复路径表的具体内容及康复训练手段;心理科医师对患者心理情绪进行评估和正确疏导;康复科医师定期评估患者康复效果，指导和协助患者康复训练;责任护士定期记录康复路径执行情况，根据患者康复效果与其他组员进行联系，及时处理出现的异常情况。
　　1.4观察指标及评价标准
　　比较两组住院时间、住院费用，采用自制问卷表调查两者健康知识知晓程度及治疗满意度，分值0～100分，评分分值越高提示患者健康知识知晓程度及治疗满意度越好，问卷回收率为100%;采用温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）评估两组烧伤创面瘢痕情况，分值0～15分，评分分值越高提示患者创面瘢痕越严重[3];采用简明烧伤健康量表（abbreviated burn specific health scale，BSHS-A）评估两组干预后生活质量，量表包含躯体功能（独立活动、肢体功能、角色活动）、心理功能（体像、情绪）、社会功能（家庭与朋友、性生活）及一般健康状况等4个维度，7个项目，分值0～100分，评分分值越高提示患者生活质量越高;采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评估两组干预前后负面情绪变化，量表内容包含焦虑、恐惧、认知功能、紧张及失眠等，每项评分分值0～4分，评分分值越高提示患者负面情绪越严重。 　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组干预后生活质量评分的比较
　　两组干预后体像评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组独立活动、肢体功能、角色活动、情绪、家庭与朋友、性生活及一般健康状况等评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组住院時间、住院费用、满意度、健康知识知晓及VSS评分的比较
　　观察组住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，VSS评分低于对照组，而满意度和健康知识知晓评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组干预前后HAMA各因子评分的比较
　　两组干预前HAMA各因子评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），对照组干预前后比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组干预后HAMA各因子评分低于干预前及对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　目前国内外对成人大面积烧伤患者术后康复治疗越来越重视，但常规康复护理措施实施中，医护人员缺乏对患者康复训练的预见性，康复期极易出现疏漏现象，康复训练工作有较大的随机性及盲目性[4]。有必要寻找一种行之有效的康复训练管理模式，而确保大面积烧伤患者康复训练顺利实施。
　　本研究结果显示，观察组干预后生活质量评分高于对照组（P<0.05），且住院时间短于对照组（P<0.05），住院费用少予对照组（P<0.05），而满意度和健康知识知晓评分高于对照组（P<0.05），提示临床护理康复路径可明显改善患者生活质量，提高患者满意度和健康知识知晓度，还可缩短住院时间和减少住院费用。分析原因在于临床护理康复路径强调康复训练期各科医师、责任护士的协同性，关注于肢体功能康复训练时间性，而显著提高患者生活质量[6]。本研究根据大面积烧伤患者特点由多学科医师及护理专家制定针对性较强护理康复路径表，从患者入院首日直至出院6个月，长期予以心理情绪干预、康复训练指导、预防瘢痕挛缩及康复知识、技巧卫生宣教，由责任护士进行监督和指导，使整个康复训练计划循序渐进，使患者及家属清楚了解康复进程、目标及内容，而积极主动参与，确保各项康复措施顺利实施，避免康复训练的盲目性，促进患者病情尽快恢复[7]。本研究在实施护理康复路径前还对组员进行相关知识及操作技能培训和考核，确保同质化的同时还可有效降低实施难度。护理康复路径表中康复训练内容在每个时间段不但有一定连续性，而且还体现出康复训练的重点，避免一次性卫生宣教内容过多而导致效果降低，而促进患者康复行为，使患者满意度和健康知识知晓程度得到较大提高。
　　本研究结果显示，观察组干预后VSS评分低于对照组（P<0.05），提示临床护理康复路径可改善患者瘢痕色泽、厚度、柔软度及血管。大面积烧伤后瘢痕组织增生及挛缩现象是对患者康复效果造成不利影响的重要问题，两者均出现在烧伤创面愈合早期阶段，尤其是在增殖期及肉芽组织产生时，故入院时即应开始进行系统化瘢痕康复[8-9]。既往针对瘢痕康复较多关注于药物治疗，而忽视早期实施系统性瘢痕康复的重要性。在临床护理康复路径中，早期预防瘢痕，待烧伤创面愈合后及时使用抗瘢痕药物及材料处理，指导患者及家属采用相应器械固定肢体，确保处于功能位，并将康复训练操作方法、家庭成员和社会支持、患者家属康复执行能力考核等内容纳入临床护理康复路径表格中，由专人记录，而确保瘢痕康复训练及时性及有效性[10-12]。
　　本研究结果显示，观察组干预后HAMA各因子评分低于干预前及对照组（P<0.05），提示临床护理康复路径可明显改善患者负面情绪。分析原因在于烧伤创面极易产生瘢痕增生甚至挛缩现象，对患者肢体生理功能及自理能力产生不利影响，使患者易出现焦虑、悲观等不良心理情绪。相关研究发现[13]，烧伤患者入院3 d内出现焦虑、抑郁等负面情绪比例可高达44.7%。本研究采用临床康复护理路径指导患者进行肢体功能康复训练，具有明确康复目标。此外，由各科室专业医务人员及责任护士全程参与康复训练指导，对康复训练过程和效果进行监督和评估，同时给予患者各种相关康复知识宣教及鼓励，而明显增强患者获得良好康复效果自信心，显著改善负面情绪[14-15]。
　　综上所述，临床护理康复路径可明显提高成人大面积烧伤患者满意度和健康知识知晓度，显著改善创面瘢痕、生活质量及负面情绪，还可缩短住院时间和减少住院费用，是一种有效康复管理模式。
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　　（收稿日期：2019-12-18）
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