气血辨证纳入八纲辨证体系之刍议

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　　【摘 要】 长期以来，八纲辨证作为中医辨证施治临床实践的基本原则，是中医各种辨证的总纲。而部分医家认为八纲辨证存在不完整性，因为八纲作为客观物质的外在表现，必须结合气血才能全面概括分析病位、病情、病势的表里、寒热、虚实，因此部分医家提出将气血辨证纳入八纲辨证体系的观点，文章就这部分医家提出的相关论点进行归纳总结，并提议将气血辨证纳入八纲辨证体系。
　　 【关键词】 气血辨证;八纲辨证;近现代医家;体系
　　 【中图分类号】R223 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）8-0008-05
　　Discussion on the Integration of Qi and Blood Syndrome Differentiation into Eight Principles Syndrome Differentiation System
　　JI Bingwu1 CHEN Zhongwei2 CHEN Aoshi2 WU Tong3
　　1.College of traditional Chinese Medicine，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350108，China;
　　2.Outpatient department of Guoyitang， Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350108，China;
　　3.The third people’s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350108，China
　　Abstract：For a long time， The eight principles of syndrome differentiation as the basic principle of clinical practice of TCM syndrome differentiation and treatment， is the general principle of TCM syndrome differentiation. Some doctors think that there is incompleteness in the differentiation of eight principles， because eight principles， as the external manifestation of objective substances， must be combined with Qi and blood in order to comprehensively analyze the position， condition， exterior and interior， cold and heat， deficiency and reality of the disease. Therefore， some doctors put forward the view that Qi and blood syndrome differentiation should be included in the eight principles syndrome differentiation system. This paper summarizes the relevant arguments put forward by these doctors， and proposes that Qi and blood syndrome differentiation should be included in the eight principles syndrome differentiation system.
　　Key words：Syndrome Differentiation of Qi and Blood;Eight Principles Syndrome Differentiation;Modern Times;System;Proposal
　　
　　长期以来，八纲辨证作为中医辨证施治临床实践的基本原则，是中医学各种辨证的总纲。现行教科书将气血辨证单独设立，容易误导中医学子把气血辨证与八纲辨证脱离。而部分医家也认为八纲辨证存在不完整性，因为八纲作为客观物质的外在表现，必须结合气血才能全面概括分析病位、病情、病势的表里、寒热、虚实。如果脱离了气血而只谈八纲，八纲就成了无实际内容的抽象概念。所以近现代部分医家提出将气血辨证纳入八纲辨证体系的方案，本文就这部分医家相关论点进行归纳总结，提议将气血辨证纳入八纲辨证体系。
　　1 关于辨证论治
　　1.1 八纲辨证
　　1.1.1 八纲辨证概念 八纲辨证是中医学基本辨证纲领之一。目前中医学界公认的八纲即“阴阳、表里、寒热、虚实”。张煜[1]认为，八纲起源于《内经》，充实于汉宋，后经过明清的完善，由近代著名中医学家祝味菊在《伤寒质难》中明确提出。自建国后引入全国统编教材沿用至今，已成为中医学界公认的传统概念。长期以来，八纲辨证在教学、临床、科研等各方面均发挥了重要作用。
　　1.1.2八纲辨證意义 八纲辨证是指导医生分析归纳、判断病证的基本思维纲领，包含有一套完整的理论，它贯穿于中医诊断包括四诊、辨证的整个过程之中，因此八纲并不仅限于辨证的范畴，实际上是中医诊断的纲领，在诊法阶段同样具有纲领性的指导意义。将它们紧密联系在一起，成为一个不可分割的整体，综合运用，以分析归纳和辨别证候，认识各种错综复杂的临床现象，判断、预估疾病发展变化的趋势。八纲既着重于分析中医证候本质的共性即病位、病性、病势，同时也更强调证候之间的内在联系及其变化规律，因而对于临床实践具有全面的、普遍性的指导意义。 　　1.1.3 八纲辨证不足
　　1.1.3.1 层次不够分明，概念相对混乱 中医是一门传统的医学，由于对疾病的认识着眼点不同，对同一病症得出的结论也不相同，证的判断及对疾病的认识缺乏统一的标准。中医学中常一事多指，也就阻碍了人们对疾病本质的进一步揭示，其纲证缺乏具体化、客观化的标准。八纲中的阴阳被指为广义的阴阳，是上升至哲学的概念，可以统领其他六纲。如里属阴，表属阳;虚寒属阴，实热为阳，阴阳与其它六纲是不同层次的概念。此外，阴阳的论述还常常被指为狭义的阴阳，被代指脏腑的阴阳，如肾阴、肾阳、脾阴、脾阳等，故说存在概念相对混乱的问题。
　　1.1.3.2 归类不够明确，概括而不全面 中医学最基本的诊断包括了两个部分——病位、病性。传统的八纲中表里属于病位的诊断;虚实、寒热属于病性的诊断;阴阳，如果是狭义的还是属于病位的诊断。如此八纲既包括了病位的诊断，又包括病性的诊断，所以说存在归类不够明确的问题。如果八纲对病位的归类，那么脏腑、经络、营卫、气血的病变呢？如果是对病性的归类，那么气逆、气闭、气陷、气绝的病变呢？故说现行的八纲存在概而不全的问题。
　　1.1.3.3 包容范畴不够广 证是通过一组组相关的症候来表达的，那么有证必有病，但有病未必都有“症”。以至于一些疾病无证可辨，八纲把病变按部位的深浅划分为表里，按病变性质分为寒热，在邪正盛衰上划分为虚实，在类别上分为阴阳。对于不少疾病这样界定是可行并具有指导治疗的意义。但对于另一些疾病，有病无症的情况大多发生在病变早期，如肺癌早期臨床上无任何症状和体征，脉象上也没有明显的变化，但可在查体中被CT扫描发现;隐匿性肾炎患者也无明显不适感，但通过实验室检查可被发现;隐性冠心病也无明显的临床变化但可在查体中通过CT及理化检查被发现。对于这些疾病，中医却无症可寻、无证可辨，这对患者的健康将是巨大的威胁。因此八纲辨证理论不可能对所有疾病的诊疗都有指导意义，其在指导临床时有一定的局限性[2]。
　　1.1.3.4 辨证僵化 中医临床上把每一种疾病都要分成几个型，每个型又分成几种情况，然而任何一种疾病都会因人、因时、因地而不同，并非几种证型所能概括，会出现各种复杂的证。如证的临床表现有单一的，如气滞证、脾虚证等;有多个或混合的如气滞血瘀证、脾虚湿热证等;有的处于疾病进展的同一阶段而呈现不同的证如表寒证、表热证等。但目前中医在证与型的判断上尚未制定出统一的标准，对每一种疾病中哪些是主症，哪些是次症，哪些是兼症没有明确等级或量化，对病症间的统一认识不够，缺乏病症之间的内在统一及证的动态化研究。
　　1.2 气血辨证
　　1.2.1 气血辨证渊源 中医四大经典著作之一《黄帝内经》详细论述了气血的概念、作用及其之间的关系。其中将气分为元气、宗气、谷气和营卫之气，明确指出气的推动和调控、温煦和凉润、防御、固摄及感应传导等作用，尤其对营卫宗气的论述更明确了气血之间的关系，“气为血之帅，血为气之母”是对其关系的准确概括。同样作为中医四大经典著作之一的《金匮要略》论述肺痈的病因病机指出：“寸口脉微而数，微则为风，数则为热;微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入;热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”论述了以营卫气血阐释病情演变规律，开启了明清温病卫气营血辨证的序幕。其后医家不断地对气血辨证理论进行理论和临床补充和完善，而到明清康乾盛世以江浙温病学派的鼎起达到巅峰。温病大家叶天士《温热论》明确提出以卫气营血为纲的辨证施治体系，以卫气营血阐释温病病变的表里深浅层次、病变过程的先后阶段、病情轻重及指导相应的施治。
　　1.2.2 气血辨证概念 气血是构成人体的基本物质，也是人体生命活动的动力和源泉，气血是脏腑功能的产物，也是脏腑功能赖以正常发挥的物质基础。气血的盛衰可以反映脏腑的功能情况。正如王清任在《医林改错·气血合脉说》中所说：“治病之要诀，在明白气血。无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血……，若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症，互相参考。惟血府之血，瘀而不活，最难分别。”各种致病因素不论外感或者内伤皆可作用于气血而致病，初病在经在气，久病入络入血。
　　 而气血理论是中医基础理论的重要组成部分，气血辨证是中医诊疗疾病的重要方法之一，正如朱丹溪曰：“气血冲和，万物资生，一有怫郁，诸病生焉”。在治疗上首辨明气血，审清虚实、亏瘀，以调畅气血为宗旨，虚者补之，实者泻之，瘀者化之，逆者平之为原则。
　　1.2.3 气血辨证的意义 近代伤寒大家在六经辨证基础下，为确保证治的准确接轨，提出更深层次的方证辨证基于同样的目的。八纲辨证之所以普及程度如此之广，得益于其应用的便利，而其他细化的辨证方法因其复杂性难以供临床推广，此种背景下气血辨证的提出显得尤为迫切。气血作为人体的根本，在实施辨证论治过程中作用尤为突出，并且与气血相比，阴阳等中医概念更易被患者所理解和接受，便于医患沟通。基于气血关系的密切，病机层次深浅不一，气血辨证在一定程度上对疾病病情动态演变有更加确切的把握，对疾病预后判断也更为直观，但气血辨证不是意味着只辨气血病态，而是立足于切实相关的气血，将其他辨证方法为临床所用，目的是加强辨证精确性，从而确保理法方药的准确实施。气血辨证较传统八纲辨证更进一步，对病位病机都有更深层次的理解，对病情动态演变亦有较为精确的把握，加深对其理解无疑是对临床疗效的一个保证。
　　 古往今来，中医学上的辨证论治以阴阳为两大纲，病位细分为表里，病性细分为虚实、寒热，综合为八纲辨证，又渐次发展出来病因病性辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦和经络辨证，中医学发展过程中种种辨证方法的提出，无一不是为了更好的指导临床，在其指导下更精确的贯彻辨证论治。 　　2 提出气血辨证纳入八纲辨证体系
　　2.1 提出气血辨证纳入八纲辨证体系的医家 近现代提出将气血辨证纳入八纲辨证体系的医家有：施今墨、秦伯未、关幼波、颜德馨等医家。
　　 施今墨（1881-1969），浙江萧山人，原名毓黔，字奖生，是我国近代著名的中医临床家、教育家、改革家，北京四大名医之一，施今墨在临床实践中总结，认为八纲辨证并不完善，气血是人体的物质基础，十分重要，应当补充到八纲之中。从而提出了十纲辨证，即“以阴阳为总纲，表里虚实寒热气血为八纲”[3] 。
　　 秦伯未（1901～1970），名之济，字伯未，号谦斋，一生著有多部医学著作，是中国近代著名中医学家。秦氏勤于著述，医文并茂。秦伯未无论辨证还是论治均重视病因，认为“求因”是根本的解决方法，所论病因除了六淫七情之外，还包括人体正气和病邪两方面。在《十四纲要辨证》一文中提出了风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血14个纲，每个纲里又提出主症和兼症，对每个主症又列出主症治法并处以方药。根据其治法和方药的确立可以看出，其治疗疾病除了针对14纲要所列的病因之外，还依据八纲中寒热、虚实的偏盛偏衰，真正提及脏腑为数不多。
　　关幼波（1913～2005），原名关霦。中医学家，在中医内科、妇科、儿科以及外科方面都有较深的造诣。多年从事肝病的临床及理论研究，比较全面地总结了中医治疗肝病的临床经验。首先把中医学术与现代电子计算机技术相结合，编制成“关幼波肝病诊疗程序”，为中医现代化做了大胆的尝试。关幼波教授结合其临床实践提出肝病的气血辨证，并强调其与八纲辨证的结合，统称为十纲辨证，弥补了两者的不足，值得习医者学习和反思。
　　 颜德馨（1920～2017），首届国医大师，主任医师，教授，博士生导师，长期从事疑难病证的研究，学术上推崇气血学说，诊治疑难病证以“气为百病之长”、“血为百病之胎”为纲，根据疑难病证的缠绵难愈、证候复杂等特点，倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理论，并提出“疏其血气，令其条达而致和平”是治疗疑难病证的主要治则，创立“衡法”观点，为诊治疑难病证建立了一套理论和治疗方法。尤其是运用于心脑血管病领域，颇有成效。颜德馨教授认为中医辨证的核心是“八纲辨证”，八纲之中，虽无气血二字，但气血内容贯穿于八纲之中，八纲的辨证总纲为阴阳，而气血为人体阴阳的主要物质基础，是当代较早提出在八纲之外，明确提出了气血为一纲的临床大家，认为不论疾病来自何方，首先均干扰气血的正常功能，而使之紊乱，以致阴阳失去平衡协调，经脉瘀阻不通，气血循行失常，这既是疾病的发病过程，也是疾病的发病规律，故在长年的医疗过程中重视活血化瘀，在八法之外，创立衡法，应用于心律失常的治疗中颇多应验[4]。
　　2.2 提出气血辨证纳入八纲辨证体系的依据和意义 施今墨认为，在八纲辨证体系中加入气血辨证，特别是辨证杂病时能较为全面、具体、实用而便于掌握。再从人类疾病谱的变化而与之相适应的中医药学术必须更新、发展的战略来看，气血辨证体系更应得到重视、发展和完善。八綱辨证的同时结合气血辨证，对于杂证进行分析，恰当用药，此即施氏合理、适用的临床辨证法，应继承、发扬，以发展中医学术，提高临床疗效[5]。
　　秦伯未在《痛证的治疗》一文中提出痛证应首分寒热、虚实、气血等。书中专门设立《气血痰湿治法述要》一文，提出气虚则补、气滞则疏、气陷则升、气逆则降、血虚则补、血瘀则行、血出则止等治疗方法，然后根据寒热属性及所涉及的脏腑不同再确定具体治疗方法，如疏气法中又包括疏肝理气法及和胃理气法，分别治疗肝气横逆证和胃气壅滞不降之证。因为八纲是对疾病病位深浅、病邪性质及盛衰、人体正气强弱等综合分析，而且气血津液是在整个人体内进行运行和输布的，所以八纲辨证和气血津液辨证是从宏观上对疾病进行的初步认识。但其提出的14纲辨证其后未有发展，是否与其更为繁琐有关，待进一步考证。
　　 关幼波为肝病大家，治疗肝病有独到经验，其明确指出无黄病轻在气分、有黄病重在血分，概括为“湿热有轻重，气血要分清”。而对黄疸病的辨治，关幼波提出了“治黄必治血，血行黄易却;治黄需解毒，毒解黄易除;治黄要治痰，痰化黄易散”的独特见解。对《金匮要略》黄疸病“脾色必黄，瘀热以行”的病机有较深层次的认识。关老对肝病常见症候辨证中，突出表现其对气血的重视，为其气血辨证体系的建立提供了充实的素材，并且在杂病诊治过程中也贯彻实施辨其气血。如对“痰”辨证中，关氏认为气血失和、脏腑失调、三焦气化不利为生痰之源，在常规辨证之下，应当辨别痰偏于气分还是偏于血分，偏于气分者当行气、益气、芳香化痰;偏于血分者当活血、养血、养阴、开窍化痰，并提出“见痰休治痰，辨证求根源;治痰必治气，气顺则痰消;治痰必治血，血活则痰化;怪病责于痰，施治法多端”。总是站在气血的分叉处敏锐的把握病机，或补气活血、或行气活血、活血通络、健脾祛湿、化痰通络等辨证施治，均取得了满意疗效[6]。
　　 颜德馨认为：气血是构成人体的最基本物质，是脏腑经络等组织器官进行生理活动的物质基础，而气血失衡则是导致人体疾病的基本原因。气血的失调可以产生多种病变，气血失衡是机体病变和脏腑失调集中的病理反应。如肺的气血失衡可表现为气短、声音低怯、自汗盗汗、易感冒、干咳少痰、声音嘶哑等;心之气血失衡可表现为心悸、胸闷气短、痛有定处、心胸隐痛、动则益甚、失眠多梦、健忘、眩晕等;脾之气血失衡多表现为胃纳不佳、肢倦乏力、少气懒言、大便溏薄或胃脘胀满、攻撑作痛、脘痛连胁、胸闷暖气、恶心呕吐或脘腹刺痛、痛处不移等;肝之气血失衡表现为情志抑郁、胸胁或少腹胀闷窜痛、胸闷善太息、乳房胀痛、月经不调或见两目干涩、手足麻木等;肾之气血失衡可见带下清稀、滑精早泄、听力减退、腰膝酸软、耳聋耳鸣、健忘恍惚等。而且气血的运行失常或生成不足，是气血津液病证的基本病机，其主要证候包括气虚、气郁、气滞、气逆、血虚、血瘀等，而郁病、血证、汗证、内伤发热、虚劳、积聚、厥证等病证的病机均与气血密切相关。经络肢体病证多因运行于经络的气血、营卫、阴阳的失衡而导致瘀滞的病理表现，如血瘀阻络多见抽掣疼痛、固定不移、肿胀变形、拘挛、抽搐等。故《素问·调经论》谓：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”气血为人体阴阳的主要物质基础，气血失衡，必然会导致体内阴阳失衡，而引起多种病变。所以从气血角度论治疾病，就可掌握疾病在人体中的整体病机，通过调和气血从而达到调整脏腑功能、治愈疾病的目的。颜德馨教授论治娴熟精到，圆机活用，其论不仅提纲挈领系统阐明了气血在病因病机上的重要意义，并在辨证立法、处方用药上提供了重要思路，以气血病机学说贯穿于临证的始终，其必将从深入层面为中医理论与实践引入新的思考[7]。 　　3 小结
　　气血是生命的基本物质，营运于全身。气是不断运动的活力很强的精微物质，其性属阳，主动，主温煦;血是循行于脉中的红色液态样物质，其性属阴，主静，主濡养。气血既是构成人体、维持生命活动的基本要素，又是脏腑经络等组织器官进行生命活动的物质基础。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳”、“五脏之道皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生”。《诸病源候论·虚劳诸病候》“夫气血者，所以榮养其身也”。气血失和是疾病产生的内在根本原因，因此无论感受外邪，还是饮食、劳倦、七情所伤都会最终作用于人体，影响到人体的气血，引起气或血的运行或生成异常而出现一系列气血失和临床表现，气血失和又容易招致邪气的侵袭。因此，从广义上讲，外感和内伤的治则在于调和人身之气血。《素问·阴阳应象大论》云：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”都说明治病求本，本于气血，疏其血气，令其通畅调达是治疗疾病的关键。气血治疗贯穿于外感与内伤，为外感与内伤的核心治则。从广义上讲，百病治疗，治气治血而已[8]。
　　气血是中医学中的重要理论问题，在今后气血辨证的深入研究中，第一，应重视气血证候与机体功能状态、亚健康状态、疾病临床状态的相关胜研究;第二，运用多种技术手段和多学科的研究成果，整合与气血证候相关的各种信息，促进气血辨证研究向智能化方向迈出更大的步伐;第三，气血辨证研究还应与治法研究相结合，重视气血与临床分期分型和治疗疗效的相关性研究;第四，在重视整体研究、综合研究和基础研究的同时，还应对气血辨证的本质与客观化研究继续予以关注，并重视其与学科研究的难点与热点相结合。这些都是值得深入探讨的问题[9]。
　　因为八纲作为客观物质的外在表现，必须结合气血才能全面概括分析病位、病情、病势的表里、寒热、虚实。如果脱离了气血而单谈八纲，八纲就成了无实际内容的抽象概念。所以建议将气血辨证纳入八纲辨证中，形成以阴阳为总纲，以气血、表里、寒热、虚实为八纲的新的八纲辨证理论，更符合临床实际情况，更准确指导临床，让八纲辨证成为有实际内容的理论，更能全面概况分析病位、病情、病势。在治疗上首辨明气血，审清虚实、亏瘀，以调畅气血为宗旨，虚者补之，实者泻之，瘀者化之，逆者平之为原则。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2020-01-11 编辑：刘 斌）
　　基金项目：福州陈氏中医外科学术流派传承工作室建设项目。
　　作者简介：季炳武（1983- ），男，汉族，硕士，中级职称，研究方向为中医气血理论及临床应用研究。E-mail： 408459025@qq.com
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