李应存教授运用敦煌泻肝补脾汤治疗胆汁反流性胃炎验案举隅

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　　【摘 要】 胆汁反流性胃炎是临床上常见的消化系统疾病之一，随着社会的发展，生活方式、饮食习惯的改变及生存压力增大，其发病率逐渐攀升，此病难以根治，极易反复发作。李应存教授认为胆汁反流性胃炎临床多属肝脾不和，胆热上扰，木胜乘土，故常以泻肝实脾为法运用敦煌古医方治疗胆汁反流性胃炎，皆获得较好的临床疗效。文章总结李应存教授灵活化裁敦煌古医方治疗胆汁反流性胃炎的经验，供同道参考。
　　【关键词】 李应存教授;敦煌医学;泻肝补脾汤;胆汁反流性胃炎
　　【中图分类号】R256.33 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）6-0071-04
　　Abstract：Bile reflux gastritis is one of the common digestive system diseases in clinic.With the development of society， the change of life style and diet habit and the increase of living pressure，the incidence of bile reflux gastritis is gradually increasing.It is difficult to cure the disease and it is easy to recur.Professor Li Yingcun thinks that the clinical treatment of bile reflux gastritis is mainly due to the disharmony between the liver and the spleen and the disturbance of bile heat.Therefore， the method of purging the liver and strengthening the spleen is often used to treat bile reflux gastritis with Dunhuang ancient medical formula，which has obtained satisfactory clinical effect.The author has the honor to be the successor of Professor Lis academic experience.This paper summarizes Professor Li Yingcuns flexible experience in the treatment of bile reflux gastritis with ancient Dunhuang medical prescriptions for reference.
　　Key words：Professor Li Yingcun;Dunhuang medicine;Xiegan Bupi Decoction;Bile Reflux Gastritis
　　敦煌學是当今国际上的一门显学，敦煌医学为敦煌学的重要组成部分，其内容包括医理、诊法、本草、医方、针灸等方面，其中医方类著作记载处方共计1240余首，这些医方治疗疾病的范围相当广泛，包括内、外、妇、儿、耳、鼻、喉、眼、口腔、皮肤等各科疾病[1]。李应存教授是我国著名敦煌医学专家，敦煌医派代表人物之一，长期致力于敦煌医学文献的发掘、整理以及临床应用的研究，尤为擅长运用敦煌古医方治疗常见疾病及疑难杂病。
　　胆汁反流性胃炎是消化系统临床常见病，随着近年幽门螺杆菌感染与慢性胃炎、溃疡病及胃癌等疾病之间的关系越来越受到关注[2]。胆汁反流性胃炎的主要部位在胃窦部，因胆汁反流性胃炎引起的胃黏膜损伤主要是由反流胆汁中所含胆盐、非结合毒性胆汁酸等成分造成，故又称为胆汁性损伤[3]。目前，西医临床多以抑酸、中和胆酸以及促进胃肠动力等药物为主，短期疗效尚可，但病情极易反复。近年来中医药在该病的治疗方面展示出其独特优势，中医药可有效地改善胆汁反流性胃炎的临床症状，抑制胆汁反流[4]。根据该病的临床表现，如胃脘疼痛、上腹胀满、烧心、反酸、呕吐等症状，在祖国医学中，可归属于“胃痛”“痞满”“嘈杂”“泛酸”等范畴。其发病多由素体脾弱、忧思恼怒、外邪客胃、饮食不节等病因诱发，李应存教授临床观察发现，该病病机多属肝脾不和，胆热上扰，治疗当泻肝实脾，调畅气机。
　　1 泻肝补脾汤
　　敦煌泻肝补脾汤来自敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》，原卷藏于敦煌藏经洞，卷首有三皇像，在三皇像的四周为二十八宿和朱雀、玄武、青龙、白虎四神象[5]。该卷内容较为完整，突出五行格局，经纬五脏用药，并以脏腑学说为基础论述疾病的治疗与方法，别具特色。书共载医方50首，其主治及配伍不仅有很高的学术价值，且非常具有临床意义。敦煌泻肝补脾汤源自于大泻肝汤与大补脾汤，李应存教授常以泻肝实脾为法，将两方相合治疗证属肝脾不和的消化系统疾病，故合称泻肝补脾汤。
　　该卷展示了辨治五脏病证的经方，其中大泻肝汤原方述：“大泻肝汤。治头痛，目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实（熬）、芍药、甘草（炙）各三两，黄芩、大黄、生姜切，各一两。右（上）六味，以水五升，煮二升，温分再服[1]。”枳实破气散积，化痰除痞;白芍养血柔肝养血，敛阴止痛;生姜温胃降逆、调中止呕;黄芩清热燥湿、泻火解毒;大黄泻热毒、行积滞;甘草补脾益气、调和诸药。方中枳实合芍药，调畅气机，肝郁得疏，肝阳得平，破气而不伤阴;芍药合甘草，酸甘化阴，缓急而能止痛;黄芩、大黄苦寒，泄肝胆胃肠郁热。
　　大补脾汤是为治疗脾气虚弱、胃阴不足、饮食不化所设。原方书载如下：“大补脾汤。治脾气大疲，饮食不化，呕吐下利，其人枯瘦如柴，立不可动转，口中苦干渴，汗出，气急，脉微而时结者方。人参、甘草炙，各三两，干姜三两，白术、麦门冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，当从。各一两。右七位，以水一升，煮取四升，温分四服，日三，夜一服[1]。”方中人参补五脏，疗虚损，润肺宁心，与甘草、白术合用，共奏大补脾气、健脾祛湿之功，治疗脾虚不能食者;麦门冬、五味子益气养阴敛汗，与人参、白术同用之效于《本草经解》有述：“（人参）治气脱中寒，同白术、麦冬、五味[6]”;旋覆花升而能降，顺应胃之以降为顺的生理特性，起降逆止呕之功，并可拨气机升降枢纽。干姜善于温散中焦寒邪，与白术相伍以燥湿散寒，鼓动脾胃阳气以助运化。甘草补脾益气，调和诸药，张仲景《五脏论》（敦煌遗书·法藏编号P.2115）谓“甘草有安和之性，故受国老之名”[1]。 　　2 临床运用心得
　　李应存教授临床常以敦煌大泻肝汤、大补脾汤治疗各种消化系统疾病，如慢性胆囊炎、急慢性肠炎、萎缩性胃炎等，皆获显著疗效[7-9]。李应存教授认为临床常见的胆汁反流性胃炎患者以肝脾不和，胆热上扰为多见，该病病位在胃，与肝、胆、脾密切相关，土虚木乘则脾胃升降失司，且脾胃气机调畅有赖于肝胆之疏泄功能，若肝失疏泄，则脾胃气机失常，久之肝气犯胃，《素问至真要大论》篇有言“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤反呕，呕酸善饥[10]”。此病乃肝脾不和且气机逆乱，故可见肝胆失疏泄，脾胃失和降，胆不随胃降而致胆汁不得循常道逆流于胃，灼伤胃络。李教授以泻肝实脾为法运用敦煌古医方治疗胆汁反流性胃炎，补虚泻实、复其气机枢转则病可见愈。若肝热犯胃、耗伤胃阴，则去干姜，重用麦冬或加石斛、北沙参以养胃阴;肝郁不疏，气机阻滞，则加郁金、香附以疏肝解郁;若肝胆湿热、中阻不运，则加黄芩、栀子以清热燥湿;若发病较久、久病入络，则加三棱、莪术活血消瘀;胃痛甚者，重用白芍并用延胡索柔肝止痛;恶心呕吐者，重用旋复花合用代赭石条畅中焦升降之气;烧心、反酸甚者，加煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;纳食不运者，加木香、炒鸡内金行气开胃消痞。
　　3 验案举隅
　　患者肖某，女，52岁，兰州市西固人，2019年3月14日来诊。主述：胃胀、反酸烧心半年余。半年前于某院检查，胃镜示：胃黏膜充血、水肿明显，可见大量含胆汁的反流液;B超示：胆囊壁稍毛糙;14C呼吸试验提示幽门螺杆菌（Hp）阴性，曾服用奥美拉唑、熊去氧胆酸利胆、多潘立酮等药物效果不佳。于2019年3月17日前来我院就诊，刻下症见：患者面黄、消瘦，半年来体重减轻10余斤，自述胃脘胀满不舒、反酸烧心，食辛辣刺激或生气后加重，并伴有胁、背部胀痛，恶心欲呕，口中干苦，嗳气频，口臭，心急易怒，纳呆不运，眠浅易醒，大便溏，舌淡苔黄腻，舌体胖大且有齒痕，舌下静脉迂曲，脉弦数，左寸关弦甚，右关弱。西医诊断：胆汁反流性胃炎。中医诊断：痞满，辨证为肝脾不和，胆热上扰。治则：泻肝实脾，调畅气机。方予敦煌泻肝补脾汤加减，处方：酒大黄6g，黄芩15g，枳实12g，白芍15g，党参12g，白术15g，干姜6g，麦冬9g，五味子6g，旋复花15g（包煎），厚朴15g，炒鸡内金15g，茯神30g，莪术15g，海螵蛸15g，煅瓦楞子30g（先煎），木香15g（后下），炙甘草6g。每日1剂，水煎，分早晚2次服，取药5剂。嘱其饮食清淡，调畅情志，劳逸结合。
　　二诊（2019年3月22日）：脘胀、反酸烧心减轻，精神较前转佳，余诸症皆有所缓解。刻下仍胁、背胀，恶心，口干苦，嗳气，口臭，心急，纳谷转馨，睡眠好转，大便稀溏，日行两次，舌淡苔黄略腻，舌体胖大伴有齿痕，舌下静脉迂曲，脉弦，右关弱。效不更方，在前方基础改旋复花为20g、木香20g加强调平降胃气，调畅气机，助阳健脾;加干姜至10g，加煨肉豆蔻15g以增温脾燥湿之功;减酒大黄至3g，白芍至12g，麦冬6g，以降润肠通便之弊。用法同上续服5剂。
　　三诊（2019年3月27日）：脘胀、反酸烧心明显缓解，胁痛、背胀、恶心、口苦、口臭止，刻下口稍干、偶嗳气，情绪较前平静缓和，面色较前红润，纳食增加，寐安，大便日一行，较前成型，舌淡苔黄，舌体略胖，齿痕渐消，舌下静脉迂曲减轻，脉弦，右关较前应指有力。守方加党参至15g，白术至20g以健脾益气，减黄芩至12g，去煅瓦楞子以缓碍胃之弊。以此方续服15剂，用法同前。
　　笔者于2019年9月18日电话回访，患者自述状况良好，药后症状渐消止，未见明显胃胀、反酸烧心等症，食欲佳，气色明显好转，半年来体重增加8斤。嘱其保持心情舒畅，饮食有节，忌饮酒，少食辛辣油腻之品。
　　按：本例患者胃镜检查胃中含有大量胆汁的反流液，B超显示胆囊壁毛糙，结合其脘胀、反酸烧心等症状，西医诊断为胆汁反流性食管炎，中医诊断为痞满，李应存教授辨其内因主要为肝脾不和，胆热上扰。患者烧心、胁痛、口干苦、心烦易怒，脉弦左关甚皆提示肝胆火旺、胆热移胃、热扰心神;又因肝主一身之疏泻，肝胆气机不畅则影响脾胃之升降，因而脾清阳不升、胃浊阴不降，升降失调，痞结中焦，故患者出现胃脘胀满不舒、背胀的症状，并伴有反酸、恶心欲呕、嗳气频等胃气上逆之症，《症因脉治》中云：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣[11]”;《灵枢·本输》篇曰：“木邪横侵，土被其贼，脾不升而不磨，胃不降而不纳[12]”，内经用五行生克阐述了肝木乘土之理，故脾土受乘则胃不能纳，脾不可运，故患者纳呆运迟;脾胃后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，又受肝木所制，其受纳、运化失常则可见面黄、消瘦、右关弱，失眠亦是“胃不和则卧不安”所致;土虚不制水则见便溏、舌体胖大且有齿痕。李教授谨守病机，以法活用古方，选用敦煌泻肝补脾汤并灵活化裁，李教授善用酒大黄，酒制泻下力缓，引药上行，径走肝经，合黄芩以清泻肝火、折火热之势，《本草易读》有言“（大黄）得酒良，黄芩为使，无所畏[13]”;大黄酒制善行，合枳实以梳理肝气、调畅一身气机;白芍苦酸微寒，入肝脾血分，《本草从新》曰：“酸敛肝，肝以敛为泻，以散为补[14]”，白芍不仅可酸敛柔肝，亦可安脾胃，善于土中泻木，如《本草备药》述“胁者，肝胆二经往来之道，其火上冲，则胃脘痛，横行则两胁痛，白芍能理中泻肝[15]”，用以酒大黄、黄芩、枳实、白芍从气分到血分共奏泻肝、疏肝、平肝、柔肝之功，肝胆火降则脾胃气机升降得畅，胆汁可循常道而行。仲景言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[16]，故以党参合白术、干姜、甘草补脾建中除湿邪，调和中焦以拨上下之枢;旋复花升而能降，《本经逢源》言其可“开结下气，祛痞坚，开胃气，止呕逆，除噫气[17]”，胃以降为顺，以通为补，故其可顺应胃的生理特性，乃条畅脾胃升降气机之良药，与干姜、黄芩相伍以起辛开苦降，又合枳实、厚朴、木香、炒鸡内金以行气通腹消痞满;胃喜润恶燥，故加少量麦冬养胃阴，且防干姜、旋复花、厚朴、木香燥胃阴，麦冬亦有消心腹气结、补中之用，陶弘景云：“主治心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦[18]”;五味子五味俱备，酸咸为多，故可酸泻肝气而咸滋肾水，又可助脾胃辛开苦降，甘以安中，孙思邈云其可“益五脏之元气”[19];患者失眠乃“胃不和则卧不安”所致，故除以上舒肝和胃之药，再佐以茯神安魂养心;患者舌下静脉迂曲，《本草备要》言莪术可“消瘀通经，开胃化食”[20]，故加之以化瘀通络，兼可消食助运，乃活血化瘀药中的胃病专药;海螵蛸、煅瓦楞子可制酸止痛，乃李教授治疗反酸、烧心专用药对。 　　此病虚实夹杂，李教授泻肝实脾法前期以泻为主，患者二诊肝胆火降，气机始运，症状皆有所减轻，但大便稀溏，日两次，故治疗中期重再在调气机，减凉润之药，加补脾胃之虚，拨动脾胃气机运转之枢纽;患者三诊症状大减，热除气降，脾气渐复，气机得运，故治疗后期以补虚为重，减苦寒、去碍胃之药，使脾胃气机运转得复，病自可康。
　　4 小结
　　胆汁反流性胃炎是临床上常见的消化系统疾病之一，其发病率逐渐攀升，较难以根治，且极易反复发作。李应存教授认为该病临床以肝脾不和，胆热上扰，木胜乘土为多见，泻肝实脾法为其治疗核心，故以法立方选用敦煌泻肝补脾汤，并根据该病的发病、进展规律及特点，设立“泻实-调气-补虚”三个治疗阶段，临床获得确切疗效，望可为同道提供有益参考。
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　　（收稿日期：2019-11-08 编辑：程鹏飞）
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