多模式预防性镇痛联合正性心理干预对肝癌患者术后康复疗效的影响

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　　[摘要] 目的 探討多模式预防性镇痛联合正性心理干预对肝癌患者术后康复疗效的影响。 方法 选取2018年12月～2019年12月锦州医科大学附属第一医院80例肝癌手术患者，随机分为观察组及对照组。术前评估患者心理状态，观察组在此基础上予以心理干预。术中观察组切皮前5～10 min用0.25%罗哌卡因20 mL在切口周围进行逐层浸润麻醉，浸润深度为皮下至腹膜层。术后对照组使用自控式静脉镇痛泵镇痛;观察组连续3 d肌注帕瑞昔布钠，每日2次，20 mg/次，并且对患者进行心理干预。比较两组患者术后同期疼痛程度、术后康复指标、肝功、凝血恢复情况以及心理状态。 结果 观察组患者术后同期NRS疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后康复指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前肝功、凝血指标差异无统计学意义（P>0.05）;术后第3天观察组肝功、凝血均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前SAS、SDS评分差异无统计学意义（P>0.05）;术后两组评分均下降且观察组SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 多模式预防性镇痛联合正性心理干预可以使肝癌患者术后疼痛得到安全、有效控制，促进术后肝功、凝血恢复，缓解患者术后焦虑、抑郁情绪，加快术后康复进程。
　　[关键词] 多模式预防性镇痛;正性心理干预;肝癌;术后康复
　　[中图分类号] R735.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）21-0058-06
　　Impacts of multi-mode preventive analgesia combined with positive psychological intervention on postoperative rehabilitation of liver cancer patients
　　ZHANG Yifan WANG Wei
　　Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the impacts of multi-mode preventive analgesia combined with positive psychological intervention on postoperative rehabilitation of liver cancer patients. Methods From December 2018 to December 2019， 80 patients undergoing liver cancer surgery in the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University were randomly divided into the observation group and the control group. The psychological state of the patients was evaluated at baseline， and the observation group was given psychological intervention on this basis. Intraoperatively， the observation group was anesthetized with 0.25% ropivacaine 20 mL layer by layer around the incision 5-10 min before skin incision， and the depth of infiltration was from subcutaneous to peritoneal layer. The postoperative control group was treated with self-controlled intravenous analgesia pump. The observation group received an intramuscular injection of parecoxib sodium for three consecutive days， bid， 20 mg/time， and psychological intervention was given to the patients. The degree of postoperative pain， postoperative rehabilitation index， liver coagulation recovery and psychological status of the two groups were compared. Results The numerical rating scale pain score in the observation group was lower than that in the control group at the same time after operations， with statistically significant difference（P<0.05）. The postoperative rehabilitation index of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in coagulation indexes of liver function between the two groups at baseline（P>0.05）. On the third day after operations， the coagulation of liver function in the observation group was better than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. There was no significant difference in preoperative SAS and SDS scores between the two groups （P>0.05）. The scores of the two groups decreased after operations， and the SAS and SDS scores of the observation group were lower than those of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Multi-mode preventive analgesia combined with positive psychological intervention makes postoperative pain of liver cancer patients be safely and effectively controlled， promotes postoperative liver function and coagulation recovery， relieves postoperative anxiety and depression of patients， and accelerates postoperative rehabilitation process. 　　[Key words] Multi-mode preventive analgesia; Positive psychological intervention; Liver cancer; Postoperative rehabilitation
　　肝癌是临床常见且恶性程度较高的肿瘤之一，我国每年平均有38.3万例患者死于肝癌，目前手术治疗仍然是肝癌的首选治疗方式[1]。但大部分患者由于缺乏对疾病和手术相关知识的了解，加之疼痛不适感较为剧烈，很容易产生负面心理，不利于手术进行，术后又因手术创伤刺激以及炎症反应，造成体神经和内脏神经的双重激动，会出现不同程度的疼痛，这些负面心理因素和疼痛会导致患者机体激素水平的改变，从而出现各种强烈心理应激反应与生理变化，对患者全身各系统及主观心理意向都有严重影响，可导致一系列术后并发症，严重甚至危及患者生命[2]。预防性镇痛是近年来提出的一种镇痛理念，其目的是在一定程度上采取有效的镇痛措施，减轻或消除伤害性刺激所引起的中枢和外周系统的过敏，减轻术后疼痛的程度[3]。正性心理干预是指在心理学理论指导下，有计划、按步骤地对患者的心理活动、个性特征或心理问题施加积极影响及引导，使之发生朝向预期目标变化的过程[4]。因此，在肝癌手术治疗中，患者的心理狀态和疼痛控制是至关重要的。本文旨在探讨围手术期预防性镇痛联合正性心理干预对肝癌术后恢复的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2018年12月～2019年12月锦州医科大学附属第一医院微创肝胆外科80例行肝癌手术的患者为研究对象。本研究对象选择标准如下：（1）纳入标准：肝癌诊断明确;有手术治疗适应证;ASA评级≤2级;未服用抗焦虑抑郁药物。（2）排除标准：有心脑血管严重疾病，不能耐受手术者;术前血流动力学相关参数控制不佳或伴有其他相关疾病者;相关镇痛药使用禁忌及过敏患者;难以正常语言交流、认知障碍患者;精神病、药物酒精滥用、患有慢性疼痛者。（3）剔除标准：未按研究方案治疗或者中途退出患者或者出现严重麻醉、手术意外患者。所有患者均符合纳入标准，术前自愿签署手术知情同意书，随机分为对照组和观察组，每组各40例。其中对照组有2例患者术后直接转入ICU继续治疗，1例患者未达到出院标准自行提前出院，观察组有1例患者自行提前出院。以上4例被剔除后，对照组37例，观察组39例。对照组男20例、女17例，平均年龄（49.97±9.99）岁，平均身高（167.32±7.11）cm，平均体重（67.35±8.52）kg，平均身体质量指数（Body mass index，BMI）（23.95±3.54）kg/m2，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级11例、Ⅱ级26例，Child-Pugh肝功能分级A级30例、B级7例，肝癌巴塞罗那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）A期20例、B期15例、C期2例，平均手术时长（197.45±52.71）min，术中平均失血量（214.12±60.49）mL。观察组男19例、女20例，平均年龄（50.62±10.55）岁，平均身高（166.74±7.76）cm，平均体重（67.96±6.76）kg，平均身体质量指数（BMI）（24.37±3.16）kg/m2，ASA分级Ⅰ级14例、Ⅱ级25例，Child-Pugh肝功能分级A级32例、B级7例，BCLC分期A期19例、B期18例、C期2例，平均手术时长（183.55±41.25）min，术中平均失血量（198.53±58.64）mL。两组患者基线资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有临床可比性。本研究为临床随机对照研究，已获得我院伦理委员会批准，符合世界医学会《赫尔辛基宣言》基本原则。
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前准备  手术前1 d向患者详细讲解疾病的相关知识、手术方式、麻醉方法、注意事项、治疗效果与配合要点等事项，嘱患者禁食、水8 h，并通过焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）对患者心理状态做出评估。观察组在此基础上制定个性化心理干预方案，对心理状态较差的患者进行再一次谈话，通过解答患者疑虑，向其讲解成功病例等方式帮助患者建立信心。
　　1.2.2 术中维持  所有患者均采用相同标准化气管插管全身麻醉，随后辅以麻醉剂机械通气，全凭静脉维持麻醉。术中补液按晶胶比2：1进行输液，输液总量根据患者生理需求量和术中失液量而定。切皮前5～10 min，观察组用0.25%罗哌卡因（成都天台山制药有限公司，国药准字H20052666，10 mL：50 mg）20 mL在切口周围进行逐层浸润麻醉，浸润深度为皮下至腹膜层。
　　1.2.3 术后处置  术后对照组使用自控式静脉镇痛泵[舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，2 mL：100 μg）1.5 μg/kg+地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，1 mL：5 mg）0.3 mg/kg+托烷司琼（西南药业股份有限公司，国药准字H20041374，2 mL：2 mg）10 mg+0.9%生理盐水（河北天成药业股份有限公司，国药准字H20033844，100 mL：0.9 g）稀释至150 mL]，泵入速度维持在2 mL/h，指导家属正确使用镇痛泵，根据NRS数字疼痛评分判断患者术后疼痛情况，NRS>3分，按压自控式静脉镇痛泵追加1次，告知家属在患者疼痛时予以适当安抚。观察组术后连续3 d肌注帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，美国，批号J20130044， 20 mg），每天2次，每次20 mg。待患者恢复意识后，对其进行针对性心理干预，告知其手术进行顺利，术后可能出现的情况和解决办法，让患者有心理准备，指导其进行放松训练（多做深呼吸、听舒缓音乐等），嘱家属多与患者沟通，转移患者对疼痛等不适感的关注。 　　1.3 观察指标
　　1.3.1 术后同期疼痛程度  选取两组患者术后疼痛较明显时段即术后前3 d，通过数字量表（Numerical rating scale，NRS）疼痛评分评估患者疼痛得分，得分和疼痛程度成正比。NRS评分标准：0分，无痛;1分，安静平卧不痛，翻身咳嗽时轻微疼痛;2分，咳嗽时疼痛，深呼吸无疼痛;3分，深呼吸时即有疼痛;4分，安静平卧时间歇疼痛;5分，安静平卧时持续疼痛;6分，安静平卧时疼痛较重;7分，疼痛较重、翻转不安、无法入睡;8分，持续较重疼痛，全身大汗;9分，剧烈疼痛，无法忍受;10分，最疼痛，生不如死。对比两组患者术后同期评分有无显著差异[5]。
　　1.3.2 术后康复指标  观察两组患者术后康复指标，包括术后首次排气时间、首次下床活动时间、留置胃管时间、留置腹腔引流管时间、术后总住院时间、术后短期并发症发生率以及药物不良反应发生率。术后总住院时间包括术后住院时间和术后1个月内因短期并发症再住院时间。以天为单位，不足1 d按具体小时除以24换算。出院标准：患者恢复排气排便，进流食无不适;每日可自主下床活动，时间>6 h;生命体征平稳，术区愈合良好，各引流管已拔除，实验室指标正常或趋于正常，无术后感染等并发症;未服药状态NRS疼痛评分≤2分，无其他明显异常[6]。所有患者出院标准相同。本研究统计的术后短期并发症包括切口感染液化、尿路感染、术后出血、胆瘘、肺部感染或积液、肝性脑病、炎症性肠梗阻等[7]。药物不良反应包括呼吸抑制、消化道出血、皮肤瘙痒、恶心呕吐、腹胀、尿潴留等[8]。对比两组患者术后康复指标有无明显差异。
　　1.3.3 肝功、凝血恢复情况  记录两组患者术前及术后第3 天肝功、凝血情况，包括白蛋白（Albumin，ALB）、总胆红素（Total bilirubin，TBIL）、谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）以及凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）。对比两组患者术前及术后第3天肝功凝血有无明显差异。
　　1.3.4 心理状态  记录两组患者手术前、后SAS、SDS评分。SAS和SDS由华裔教授Zung[9]在1965年和1971年分别编制，其准确性受到临床广泛认可。其中SAS评价患者焦虑状态，共20个条目，将20个条目的各个得分相加得到的分数为粗分。粗分乘以1.25后的整数部分为标准得分。50分以下为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。SDS评价患者抑郁状态，同样是20个条目，计算标准得分方式同SAS，在此基础上，将标准得分除以80得到抑郁严重度，正常低于0.5，0.50～0.59为轻度抑郁;0.60～0.69为中度抑郁;0.7以上为重度抑郁[10]。比较两组患者手术前后心理状态有无显著差异。
　　1.4统计学方法
　　本研究数据均采用SPSS21.0统计学软件进行分析处理，计量资料进行正态性和方差齐性检验，其中符合正态分布者采用（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，两组患者手术前后比较采用配对样本t检验。非正态分布者以中位数M和四分位间距（P25， P75）表示，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05為差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者术后同期NRS疼痛评分比较
　　观察组患者术后前3 d NRS疼痛评分分别为（3.72±1.21）分、（3.36±1.20）分、（2.74±1.19）分，对照组患者前3 d NRS疼痛评分分别为（4.68±1.43）分、（4.68±1.43）分、（3.49±1.30）分，观察组患者术后前3 d NRS疼痛评分均低于同期对照组，经统计学分析，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。
　　2.2 两组术后康复指标比较
　　观察组术后首次排气、术后首次下床活动、留置胃管时间、留置腹腔引流管时间、术后总住院时间及药物不良反应发生率均少于对照组，经统计学方法分析，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者短期并发症发生率无明显差异（P>0.05）。见表1。
　　2.3 两组患者手术前后肝功、凝血指标比较
　　两组患者术前ALB、TBIL、ALT、AST以及PT差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第3天两组TBIL、ALT、AST以及PT均较术前明显增高，ALB较术前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第3天观察组TBIL、ALT、AST以及PT均低于对照组，ALB高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.4 两组手术前后SAS评分、SDS评分的比较
　　两组患者手术前SAS评分、SDS评分差异无统计学意义（P>0.05）。手术后观察组与对照组患者SAS评分、SDS评分与手术前相比较均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。手术后观察组患者SAS评分、SDS评分改善均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3讨论
　　近年来我国肝癌发病率呈进一步上升趋势，严重威胁人民健康和生活。在肝癌手术治疗过程中，由于术中组织、神经损伤以及术后炎性反应和应激反应，术后疼痛是不可避免的。疼痛是对机体的一种刺激性伤害，可引起机体一系列复杂的病理生理改变，直接影响患者术后恢复。术后疼痛不仅对患者全身各系统都有影响，严重者还会对患者心理造成巨大创伤，让患者产生焦虑、恐惧、抑郁等负面心理，使患者失去战胜疾病的信心，甚至罹患睡眠障碍、抑郁症等心理疾病[11]。而这些负面心理也会加重术后疼痛，二者形成恶性循环，让患者饱受痛苦，为术后康复带来极大阻力，由此可见患者术后疼痛控制和心理调整缺一不可。 　　外科手术对机体造成的创伤可以导致外周伤害性感受器和脊髓背角神经元敏感性增高，外周伤害性感受器对刺激的敏感性增加，称之为外周敏化，而脊髓背角神经元敏感性增加可使中枢神经系统对疼痛敏感性增加，称之为中枢敏化[12-13]。中枢敏化和外周敏化都会导致患者疼痛敏感性增强或阈值降低，统称为痛觉敏化。常规术后镇痛不能有效地阻止痛觉敏化现象发生，对术后疼痛控制效果不甚理想。预防性镇痛强调在发生痛觉敏化之前给予镇痛治疗以阻止外周敏化和中枢敏化，可以狭义理解为在疼痛发生之前予以干预。相比常规术后镇痛，预防性镇痛既不限定给药时机，可以是术前、术中、术后任意时段;也不限定给药途径，可以通过静脉注射、局部浸润麻醉、硬膜外麻醉、经口给药等多种途径，甚至可以多途径多种药物联合应用，是贯穿整个围手术期的“多模式全程化”镇痛[14]。
　　有研究表明，相比手术后镇痛，在手术切皮前予以镇痛效果更好[15]。本研究中观察组进行预防性镇痛是在切皮前选用罗哌卡因进行局部浸润，手术后静脉注射帕瑞昔布钠。罗哌卡因是单一对映结构体（S形）长效酰胺类局麻药，其作用机制是通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。相比临床常用的布比卡因、普鲁卡因等，罗哌卡因运动神经的阻滞程度低，而且起效快，仅需1～5 min，作用时间也长，是普鲁卡因的4～8倍，其心脏毒性和中枢神经毒性较小，非常适合术后镇痛[16-17]。帕瑞昔布钠是一种新型的非甾体抗炎药（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），它本身无药物活性，而是通过机体内酶的作用，转变为高选择性环氧化酶-2（Cyclooxygenas-2，COX-2）抑制剂，与传统非选择性NSAIDs相比，可以减少由于COX-1被抑制而引发的消化道出血等副反应，由于这一优点，目前在临床已广泛应用[18]。对照组选用常规静脉镇痛泵术后镇痛，静脉镇痛泵大多含有阿片类镇痛药。阿片类镇痛药是临床常用的强效镇痛药，主要通过与外周神经及脊髓背角神经元上的阿片受体结合，抑制刺激信号如P物质等的释放，起到镇痛作用。但阿片类镇痛药副作用较多，可能发生呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐、便秘、神经毒性和药物依赖等副反应，这些副作用均不利于患者术后康复[19-20]。
　　除了镇痛模式的选择外，本研究还充分考虑患者心理因素对术后疼痛和转归的影响。心理生理学研究表明，躯体在受到不良心理、环境因素的刺激会产生应激，这种过强或持久的应激会导致能量过度消耗和激素分泌紊乱[21]。在肝癌手术治疗过程中，术前患者由于对疾病本身欠缺了解，对手术能否顺利完成以及术后可能出现并发症的担忧与本能恐惧，加之手术带来的沉重经济压力等多方面影响，大多会出现焦虑、抑郁、恐惧等不良心理，会导致患者依从性差，机体表现出不适宜手术的状态，给进一步的治疗带来极大阻力。肝癌手术创伤较大，术后患者需卧床休息，禁食水，胃肠道功能也需要一段时间恢复，这些饮食、排便方式的暂时改变会使患者极其不适应，会让患者对术后恢复产生担忧，出现焦虑、抑郁等多种负面心理。这些负面心理会让机体产生应激，导致免疫力下降，激素分泌紊乱等，可以产生或加重术后疼痛，延缓机体功能恢复，对术后康复带来极大困扰。本研究观察组在预防性镇痛的同时予以正性心理干预，通过心理支持、认知治疗、行为训练等心理干预手段在围手术期对患者进行心理干预，及时有效缓解患者焦虑、抑郁不良情绪，避免由此带来的术后疼痛加重等一系列病理生理反应。
　　本研究结果显示，术后疼痛方面，观察组患者术后同期NRS疼痛评分明显低于对照组，经统计学分析，差异具有统计学意义（P<0.05），提示多模式预防性镇痛联合正性心理干预对术后疼痛的缓解效果较好，优于常规镇痛模式。术后康复指标比较，观察组术后首次恢复排气时间、首次下床活动时间、留置胃管时间、留置腹腔引流管时间、术后总住院时间及药物不良反应发生率均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），短期并发症发生率两组无明显差异（P>0.05），表明多模式预防性镇痛联合正性心理干预可以促进器官功能恢复，镇痛效果更佳且安全有效。术后肝功、凝血恢复情况，两组患者术前ALB、TBIL、ALT、AST以及PT差异无统计学意义（P>0.05）。术后第3 天两组TBIL、ALT、AST以及PT均较术前明显增高，ALB较术前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第3 天观察组TBIL、ALT、AST及PT均低于对照组，ALB高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示多模式预防性镇痛联合正性心理干預可促进肝癌患者术后肝功能和凝血早期恢复，加快患者康复。本研究通过SAS和SDS对患者进行心理焦虑抑郁评估，两组患者手术前SAS评分、SDS评分差异均无统计学意义（P>0.05）。手术后观察组与对照组患者SAS评分、SDS评分与手术前相比较均降低（P<0.05）。手术后观察组患者SAS评分、SDS评分改善均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见多模式预防性镇痛联合正性心理干预可以有效缓解患者术后焦虑、抑郁等负面情绪，进而促进患者康复。
　　 综上所述，多模式预防性镇痛联合正性心理干预对肝癌患者术后康复有重要价值，可安全有效地减轻术后疼痛、加速器官功能恢复、促进肝功及凝血早期恢复，减少患者术后焦虑、抑郁等不良情绪，加快术后康复，还可以加快医院床位周转率，减轻患者经济负担，值得临床进一步推广应用。
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　　（收稿日期：2020-03-03）
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