背阔肌带蒂皮瓣转瓣术在乳腺癌术后修复重建中的应用研究

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　　【摘要】 目的 探讨背阔肌带蒂皮瓣转瓣术在乳腺癌术后修复重建中的应用研究。方法 回顾性分析90例行乳腺癌术后修复重建患者的临床资料， 均行背阔肌带蒂皮瓣转瓣术， 分析皮瓣成活率及皮瓣供区创面直接闭合率、术后3个月的美容效果、术后并发症发生率。结果 90例患者中， Ⅰ期乳房重建75例， 单纯皮肤缺损修补术15例;90例患者背阔肌带蒂皮瓣全部成活， 成活率达100.00%， 皮瓣供区创面直接闭合率达97.78%（88/90）;术后对皮瓣质地、颜色、厚度进行评价， 总体美容满意度较高， 优秀率为82.22%（74/90）， 良好率为16.67%（15/90）;术后无远期并发症， 主要的近期并发症包括：背部血清肿17例（18.89%）、切口愈合延迟6例（6.67%）、皮缘坏死2例（2.22%）、上肢感觉异常（疼痛、麻木、腋窝水肿）28例（31.11%）。结论 背阔肌带蒂皮瓣转瓣术在乳腺癌术后修复重建中的应用效果显著， 具有较好的乳房重建美容效果， 皮瓣成活率及皮瓣供区创面直接闭合率高， 术后严重并发症发生率低， 大多并发症经对症处理后可缓解， 具有较高应用价值， 值得在临床推广使用。
　　【关键词】 乳腺癌术后;修复重建;背阔肌带蒂皮瓣转瓣术;应用效果
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.026
　　乳腺癌是威胁女性健康的高发恶性肿瘤之一， 起源于乳腺上皮组织， 早期诊断并手术根治是主要治疗方法， 可达到较高的根治率和远期生存率。但传统乳腺癌根治术的创伤大， 不仅增加了躯体痛苦， 还带来了失去乳房的心灵创伤， 严重降低了生活质量， 产生明显的抑郁、消极等负面情绪[1]。近年来， 保乳术的实施既达到了根治效果， 又保留了乳房， 但大多需要切除较多乳腺组织， 导致术后患侧乳房畸形， 乳房美容效果仍不理想[2]。因此， 在乳腺癌术后需要即刻行修复重建以达到恢复乳房形态、提高乳房美容效果的目的。目前临床常用的乳房重建方法为自体组织重建或自体组织合并植入物重建， 背阔肌带蒂皮瓣部位隐蔽、血运丰富， 行背阔肌带蒂皮瓣转瓣术修复重建乳房能获得稳定的血流动力学， 达到良好的修复效果[3， 4]。本研究进一步分析背阔肌带蒂皮瓣转瓣术在乳腺癌术后修复重建中的应用， 现具体报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般資料 回顾性分析2015年1月～2019年12月本院乳甲外科行乳腺癌术后修复重建的90例患者的临床资料， 年龄30～62岁， 平均年龄（45.3±9.2）岁;肿瘤分期：T1期28例， T2期43例， T3及以上期19例;肿瘤侵犯部位：乳头乳晕复合体11例， 外上象限39例， 外下象限18例， 内上象限15例， 内下象限7例;组织类型：浸润性导管癌60例， 导管内癌21例， 浸润性小叶癌9例。所有患者均术前行麦默通旋切活检或术中快速病理确诊为乳腺癌， 均行改良根治术后即刻行乳房修复重建。
　　1. 2 方法 ①乳腺癌改良根治术：行气管插管全身麻醉， 根据肿瘤位置、大小， 在距离肿瘤边缘>3 cm处作一弧形切口;若肿瘤距乳晕<3 cm， 需切除乳头、乳晕;若肿瘤距乳晕>3 cm， 保留乳头、乳晕。依次切开各层组织， 游离乳腺切口上、下皮瓣， 显露胸大肌和腺体边缘交界处， 行保留皮肤的乳腺切除术， 保护胸大肌外侧的神经和血管， 行腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结清扫， 保留胸长神经、胸背神经和肩胛下血管支， 间断缝数针皮肤两侧切缘适当收紧切口， 测量乳房切除皮肤缺损面积， 直接行背阔肌带蒂肌皮瓣转瓣术。②背阔肌带蒂肌皮瓣转瓣术：患者改侧卧位， 根据术前标记的背阔肌范围， 行背阔肌表面斜梭形皮肤切口， 游离至背阔肌筋膜， 保留皮下脂肪层以及真皮下供皮瓣血运的毛细血管网层， 充分松解背阔肌蒂部， 游离出穿通至前胸壁创面的皮下隧道， 将背阔肌肌皮瓣经皮下隧道转移至胸前区， 确保皮瓣的面积略大于创面， 背部创面充分止血， 放置负压引流管， 行皮下与皮内缝合， 包扎背部切口;将患者改为平卧位， 若背阔肌带蒂肌皮瓣能在胸壁创面自然展开， 且肌肉起端蒂部无明显扭转和张力， 血运好， 则冲洗创面， 留置负压引流管， 间断缝合右胸壁外侧， 缝合皮岛边缘和创面四周皮肤边缘皮下组织， 皮内连续缝合手术切口。③术后处理：若胸背部引流液<20 ml/d时， 在术后1～2周拔除腋窝引流管， 2～3周拔除背部引流管， 上肢加压包扎制动。④术后辅助治疗：均给予常规化疗， 根据患者的淋巴结有无转移决定是否放疗。⑤随访：术后每3～6个月进行门诊复查， 每年进行1次乳房CT检查。
　　1. 3 观察指标及判定标准 统计皮瓣成活率及背阔肌皮瓣供区创面直接闭合率;观察有无背部血清肿、切口延迟愈合、皮缘坏死、上肢感觉异常等并发症发生情况。评价术后乳房美容效果， 依据Harris标准进行评价：优秀：术后乳房形态、大小与健侧乳房几乎相同， 无明显回缩， 皮肤颜色一致， 对称行好;良好：术后乳房的回缩及皮肤变化<健侧的1/4， 对称行尚可;中：术后乳房的回缩及皮肤变化在健侧的1/2～1/4之间， 对称性一般;差：术后乳房的回缩及皮肤变化>健侧的1/2。
　　2 结果
　　2. 1 总体预后 90例患者中， Ⅰ期乳房重建75例， 单纯皮肤缺损修补术15例;90例患者术后行彩色多普勒超声检查证实皮瓣血运恢复良好， 背阔肌带蒂皮瓣全部成活， 成活率达100.00%， 皮瓣供区创面直接闭合率达97.78%（88/90）。仅2例皮瓣供区需要采用植皮修复。
　　2. 2 美容效果 术后对皮瓣质地、颜色、厚度进行评价， 总体美容满意度较高， 优秀率为82.22%（74/90）， 良好率为16.67%（15/90）， 仅1例（1.11%）为中。该例患者术后伤口长期流液， 愈合较差， 但皮瓣情况良好， 患者主观评价不太满意。 　　2. 3 并发症 术后无远期并发症， 主要的近期并发症包括背部血清肿17例（18.89%）、切口愈合延迟6例（6.67%）、皮缘坏死2例（2.22%）、上肢感觉异常（疼痛、麻木、腋窝水肿）28例（31.11%）。
　　2. 4 并发症处理 17例背部血清肿患者经引流或穿刺后血清肿可消失;2例皮缘坏死患者经切除坏死组织， 定期换药等， 皮缘伤口均愈合;6例切口延迟愈合患者经反复换药、引流等处理后伤口愈合;28例上肢感觉异常患者经对症处理、康复锻炼后症状逐步缓解。
　　3 讨论
　　背阔肌位于胸背区下部和腰区浅层， 呈宽大的扁肌， 背阔肌肌皮瓣位置隐蔽， 胸背血管是其主要的营养血管， 由肩胛下血管延伸而来， 形成较为粗大的血管蒂， 保留胸背动脉是背阔肌皮瓣移植成活的最关键的步骤， 通过切取范围较大的带蒂背阔肌皮瓣， 能够为乳房缺损的修复和重建提供良好的解剖学基础[5， 6]。背阔肌带蒂皮瓣的血运丰富， 术中通过建立皮下隧道， 可直接将皮瓣转瓣至胸部创面， 术中无需吻合血管神经， 适于中小乳房缺损修复重建， 可快速恢复血供， 缩短缺损愈合时间， 也可减少感染、坏死等发生[7]。
　　背阔肌带蒂皮瓣转瓣术在乳腺癌术后修复重建中的优势明显。①背阔肌皮瓣设计灵活， 部位隐蔽， 术后遗留瘢痕不明显， 切取后对腰背功能的影响较小。②背阔肌皮瓣的蒂较长， 走行固定， 皮瓣旋转调节空间大， 可即刻转瓣至缺损乳腺内进行修复， 并能填补清扫腋窝淋巴结后留下的缺损[8， 9]。③背阔肌带蒂皮瓣富含肌肉、毛细血管网以及感觉神经的组织， 修复重建后的皮瓣血运恢复快， 血流动力学稳定， 发生皮瓣血管危象的几率很低。④该瓣附着皮下脂肪层较厚， 乳房修复重建后可获得良好的自然感觉， 外形满意[10]。但背阔肌带蒂皮瓣转瓣术也存在一定缺点。①术中需要变换体位， 手术时间长， 操作较为复杂;②需要修整皮瓣脂肪厚度;③背阔肌组织容量有限， 仅适用于中小乳房缺损修复重建[11， 12]。背阔肌带蒂皮瓣转瓣术后的主要并发症为供区并发症。血肿是最常见并发症， 其次为皮瓣坏死、切口感染、瘢痕增生等， 远期可出现患侧肩部运功功能下降， 背部轮廓不对称等。大多并发症程度较轻， 经对症处理后可缓解。
　　本研究结果显示， 90例患者背阔肌帶蒂皮瓣全部成活， 成活率达100.00%， 皮瓣供区创面直接闭合率达97.78%;术后对皮瓣质地、颜色、厚度进行评价， 总体美容满意度较高;术后无远期并发症， 主要的近期并发症有背部血清肿、切口愈合延迟、皮缘坏死、上肢感觉异常（疼痛、麻木、腋窝水肿）。充分证明背阔肌带蒂皮瓣转瓣术能有效修复重建乳腺癌术后缺损， 能获得较为满意的乳房外形美容效果， 术后大多发生轻度并发症， 经对症处理后可消除。临床应做好术前评估和准备， 灵活设计皮瓣， 熟练手术操作技能， 以确保手术疗效。
　　综上所述， 背阔肌带蒂皮瓣转瓣术在乳腺癌术后修复重建中的应用效果确切， 皮瓣成活率高， 严重并发症发生率低， 值得在临床推广使用。
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　　[收稿日期：2020-05-11]
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