基于倾向匹配法鉴别MCV和网织红细胞参数对地中海贫血和缺铁性贫血的价值

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　　[摘要] 目的 探讨MCV（平均红细胞体积）和网织红细胞参数对地中海贫血和缺铁性贫血鉴别诊断的意义。 方法 回顾性收集2017年7月～2019年7月诊断为缺铁性贫血和地中海贫血的病例，依据诊断分为缺铁组（n=226）和地贫组（n=60）。采用倾向匹配法筛选基线资料，最终两组各纳入42例。比较两组MCV和网织红细胞参数。 结果 匹配后两组基线资料无显著性差异（P>0.05），匹配前MCV两组间比较有差异（P<0.05），匹配后没差异，匹配前后LFR/MFR/HFR（低荧光强度网织红细胞比率/中荧光强度网织红细胞比率/高荧光强度网织红细胞比率）在两组间比较均无差异（P>0.05），Ret-He（网织红细胞血红蛋白）在匹配前后两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 Ret-He对地中海贫血和缺铁性贫血鉴别诊断有一定的意义。
　　[关键词] 平均红细胞体积;网织红细胞血红蛋白;缺铁性贫血;地中海贫血
　　[Abstract] Objective To compare the significance of MCV （mean red blood cell volume） and reticulocyte parameters in the differential diagnosis of thalassemia and iron deficiency anemia. Methods The medical records of iron deficiency anemia and thalassemia who were diagnosed from July 2017 to July 2019 were collected retrospectively， and they were divided into iron deficiency anemia group （226 cases） and thalassemia group （60 cases） according to the diagnosis. The baseline data were screened using propensity matching method， and finally 42 cases were enrolled in each group. The parameters of MCV and reticulocyte parameters were compared between the two groups. Results There was no significant difference in baseline data between the two groups after matching（P>0.05）. Before matching， the MCV was different between the two groups（P<0.05）， but was not different after matching. There was no difference in LFR/MFR/HFR （low fluorescence intensity reticulocyte ratio/medium fluorescence intensity reticulocyte ratio/high fluorescence intensity reticulocyte ratio） between the two groups （P>0.05）. Ret-He （reticulocyte hemoglobin） was different between the two groups before and after matching（P<0.05）. Conclusion Ret-He has a certain significance in the differential diagnosis of thalassemia and iron deficiency anemia.
　　[Key words] Mean corpuscular volume; Ret-He （reticulocyte hemoglobin）; Iron deficiency anemia; Thalassemia
　　地中海贫血和缺铁性贫血在我国广东南方发病率均较高，常表现为小细胞低色素性贫血，血常规上容易混淆，但二者病因、治疗和预后都不同[1]，地中海贫血又称为珠蛋白生成障碍性贫血，属于溶血性贫血，肠道增加铁吸收，甚至输血治疗，容易铁负荷多，而缺铁性贫血则相反[2-3]，特点为骨髓单核-吞噬细胞系统的贮存铁缺乏，细胞内铁明显减少，容易铁缺乏，如何通过检验单简单快速鉴别两者对于临床治疗工作有很大的促进作用，明确治疗方式，提高患者生活质量。现回顾性分析血常规中平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）和网织红细胞参数在地中海贫血和缺铁性贫血这两种疾病的鉴别诊断意义，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性收集2017年7月～2019年7月诊断为缺铁性贫血和地中海贫血的病历，剔除资料不全者，分为①缺铁组：缺铁性贫血患者226例（男81例，女145例），诊断符合IDA（缺铁性贫血，iron deficiency anemia）诊断标准[4];②地贫组：地中海贫血患者60例（男26例，女34例），采用α-/β-地中海貧血基因检测诊断。
　　1.2 仪器与试剂
　　希森美康XN-2000血细胞分析仪，CELLPACK DCL全血稀释液，SULFOLYSER溶血剂，CELLPACK DFL全血稀释液，Fluorocell RET 染色液[希森美康医用电子（上海）有限公司]。 　　1.3 方法
　　用含EDTA-K2 抗凝的真空采血管采集静脉血 2 mL，排除标本凝固与冷凝集，4 h内完成标本的检测，记录平均红细胞体积（MCV）、网织红细胞血红蛋白（Reticulocyte hemoglobin equivalent，Ret-He）、低荧光强度网织红细胞比率（Low fluorescent reticulocyte ratio，LFR）、中荧光强度网织红细胞比率（Medium fluorescent reticulocyte ratio，MFR）和高荧光强度网织红细胞比率（High fluorescent reticulocyte ratio，HFR）。其中，MCV/LFR/MFR/HFR 检测方法用计算法，Ret-He检测方法为十二烷基月桂酰硫酸钠血红蛋白法。
　　1.4 统计学处理
　　实验数据用SPSS20.0、Stata 12.0进行统计分析，其中倾向性匹配PSM用Stata12.0，独立t检验、非参数检验、χ2检验使用SPSS20.0软件。计数资料用例数表示，使用χ2检验;正态分布的计量数据用“均数±标准差”形式表示，使用独立t检验统计分析，非正态分布的计量数据用“中位数（四分位间距）”形式表示，使用非参数检验统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 倾向性匹配前缺铁组和地贫组比较
　　倾向性匹配前缺铁组和地贫组的Ret-He、MCV比较，差异有统计学意义（P<0.05），但是一般资料年龄和血红蛋白存在统计学差异（P<0.05）。见表1。
　　2.2 倾向性匹配后缺铁组和地贫组比较
　　倾向性匹配，设立卡钳值为0.05，采用1：1最邻近匹配法对两组一般资料性别、年龄和血红蛋白进行匹配，缺铁组和地贫组最终各纳入42例，共84例。一般资料性别、年龄、血红蛋白均不存在统计学差异，Ret-He两组比较仍旧跟匹配前一样有统计学差异，而MCV比较跟匹配前相反，差异无统计学意义。见表2。
　　3 讨论
　　缺铁性贫血因铁耗损大出现典型的小细胞低色素性贫血，好发于婴幼儿、育龄期女性[5]。骨髓铁染色是诊断IDA的金标准，但骨髓穿刺损伤性较大，检查时效长，患者生理和心理负担较大，医嘱执行力度差，未能满足临床需求;诉诸需求的铁代谢相关指标如Fe一天内有变化差异且跟饮食药物相关，SF相对铁稳定，被共识列为缺铁性贫血的一个辅助诊断指标[4]，但它同时也是急性时相蛋白，受炎症、肿瘤、手术甚至心梗等影响，影响准确性。地中海贫血是一种遗传性珠蛋白基因缺陷，基因的缺陷使血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所导致ɑ链和β链珠蛋白的比例合成失衡的贫血或病理状态。基因检测可以明确疾病，但操作繁杂，技术难度大。因此寻找有效简单指标区别IDA和地中海贫血对于临床一线工作有很大的益处。
　　MCV是血常规常见指标，代表了千亿级别数量红细胞的体积大小，一般数值比较稳定，当它发生改变时，表示红细胞体积开始发生改变。叶作东等[6]指出MCV可以鉴别α-地中海贫血和缺铁性贫血，孙仕强等[7-9]则指出MCV可以初步判断地中海贫血和缺铁性贫血。这跟本实验匹配前相符，经一般资料匹配后，地中海贫血患者和缺铁性贫血患者的MCV没有统计学差异，结果跟李丽莲等[10]相符。
　　网织红细胞是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的过渡细胞。随着技术进步，血液分析仪由单纯的分析Ret计数扩展到LFR/MFR/HFR/RET-He等更多的参数，给临床诊断和治疗带来更多的分析证据[11]。网织红细胞能被煌焦油蓝染色成网状结构，本质是残存的嗜碱性物质核糖核酸，这也是跟荧光染料结合的物质，按照荧光强度高低分为低中高，荧光强度越高越幼稚，MFR和HFR属未成熟的RET参数，升高表明有较多的未成熟网织红细胞从骨髓进入外周血，骨髓造血旺盛，更好反映了骨髓的造血功能。黄衍锋等[12]研究表明LFR/MFR/HFR/RET-He可以鉴别地中海贫血和缺铁性贫血，简咏荷等学者则指出只有MFR和RET-He可以区别这两者，本实验研究则只有RET-He有差异。李绵绵[13]在研究儿童β-地中海贫血和IDA区别时也发现LFR/MFR/HFR这三个指标没有显著性差异，跟本文相符。这可能与研究人群差异相关，本文入组人群地中海贫血患者主要包括3.7缺失复合SEA缺失、3.7杂合缺失、4.2缺失复合SEA缺失、41～42位点杂合突变、41～42位点突变复合654位点突变、654位点杂合突变、SEA缺失复合CS位点突变、SEA缺失复合βE位点杂合突变等，患病程度轻，匹配前后LFR/MFR/HFR三个指标比较都没有差异。
　　 无论匹配前后，RET-He对于鉴别地中海贫血和缺铁性贫血差异有统计学意义，缺铁性贫血患者相对更低。这是因为当机体铁减少甚至耗竭，血红蛋白合成下降，导致网织红细胞血红蛋白减少，接着网织红细胞其余参数再发生变化。因此，网织红细胞血红蛋白可作为IDA早期诊断及疗效评估的新指标，是机体铁缺乏的实时反映[14]。有学者指出RET-He在准确度上优于生化指标[15]。
　　本研究采用倾向性评分匹配法筛选基线资料，平衡两组基线，但也删除了一些病历资料，加上属于回顾性研究，自身带有局限性，未来还需要更多随机对照试验来加以完善。分析网织红细胞参数是一种简单快捷的筛查方法，特别注意查看患者的Ret-He参数水平，对缺铁性贫血和地中海贫血的临床鉴别有一定的意义，必要时可加查其他项目加以佐证。
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　　（收稿日期：2020-04-14）
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