强化认知训练在改善2型糖尿病患者认知功能障碍和日常生活活动能力中的作用

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　　[摘要] 目的 探讨强化认知训练在改善2型糖尿病（T2DM）患者认知功能障碍和日常生活活动能力中的作用。 方法 选取2017年1月～2018年12月该院内科就诊T2DM患者92例。采用抛银币法将其分为强化组与常规组，各46例。两组均在口服降糖药或皮下注射胰岛素等控制血糖基础治疗上予以口服尼莫地平片30 mg/次，3次/d。常规组予以常规干预措施，强化组在常规组基础上加用强化认知训练。两组均干预12周。评估两组干预前与干预12周后认知功能及日常生活活动指标的变化，并比较临床效果。 结果 干预12周后，两组HDS评分、MOCA评分和WAISE评分较前均显著上升，FAQ评分和ADL评分较前显著下降（P<0.05或P<0.01），且强化组上升或下降幅度较常规组更明显（P<0.05）;同时强化组患者临床总有效率（95.65%）较常规组（82.61%）的效果更佳（χ2=4.04，P<0.05）。 结论 强化认知训练用于T2DM患者效果较肯定，不仅能显著改善患者的认知功能，而且有利于提高患者日常生活活动能力。
　　[关键词] 2型糖尿病;强化认知训练;认知功能障碍;日常生活活动
　　[Abstract] Objective To explore the role of intensive cognitive training in improving cognitive dysfunction and activity of daily living in patients with diabetes mellitus type 2（T2DM）. Methods 92 patients with T2DM who were treated in the hospital from January 2017 to December 2018 were selected.  They were divided into the intensive group and the routine group using the silver coin method， 46 cases each. The patients in two groups were received oral nimodipine tablets 30 mg/d， 3 times/d in the basic treatment of blood glucose control such as oral hypoglycemic agents or subcutaneous injection of insulin. The routine group received routine interventions， and the intensive group added intensive cognitive training on the basis of the routine group.  The patients in two groups were treated for 12 weeks. The changes in cognitive function and activity of daily living index were evaluated before and after 12 weeks of intervention and the clinical effects were compared. Results After 12 weeks' intervention， the HDS score， MOCA score， and WAISE score in the two groups were significantly higher than before， and the FAQ score was significantly lower than before（P<0.05 or P<0.01）， and the increase or decrease in intensive group was more obvious than that in routine group（P<0.05）; At the same time， the total clinical effective rate（95.65%） of intensive group was better than that of conventional group （82.61%） （χ2=4.04， P<0.05）. Conclusion Intensive cognitive training is effective in patients with T2DM， which not only can significantly improve the cognitive function of patients but also improve the ability of patients to daily activities.
　　[Key words] Diabetes mellitus type 2; Intensive cognitive training; Cognitive dysfunction; Activity of daily living
　　2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是中老年患者的常見慢性内分泌代谢疾病，由于患者持续高血糖造成大脑神经受损，进而引起大脑的认知功能受损，严重时可发生痴呆，影响患者的日常生活活动能力，导致生活质量下降[1，2]。近年来研究发现T2DM与认知功能障碍及记忆功能受损间存在着明显相关性，是引起认知功能障碍和日常生活活动能力下降的独立危险因素，因此，采取确实有效措施改善T2DM患者认知功能尤其重要[3，4]。以往对T2DM患者的治疗主要着重于血糖的控制及达标，而对其引起的认知功能障碍及日常生活活动能力却重视不够[5]。强化认知训练是采用一系列认知功能训练方法来改善获得性脑损伤引起认知功能障碍及记忆功能受损，已逐渐用于临床，但其在T2DM患者认知功能障碍改善作用国内鲜有报道[6]。本研究分析了强化认知训练在改善T2DM患者认知功能障碍和日常生活活动能力中的作用，报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年1月～2018年12月我院内科就诊T2DM患者92例。纳入标准[7]：（1）均符合2007年制定的中国2型糖尿病防治指南中的相关诊断标准[8];（2）伴有不同程度的认知功能下降，且长谷川痴呆修改量表（Hasegawa dementia scale，HDS）评分16～29分。排除标准[9]：（1）以往存在甲状腺机能亢进、甲状腺机能减低、中枢系统或精神疾病史;（2）既往有酒精、精神活性药物滥用史。（3）存在失语、视听等躯体功能障碍及文盲者。采用抛银币法将其分为强化组和常规组，各46例。两组性别、年龄、T2DM病程及HDS评分等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　1.2 方法
　　两组均在口服降糖药或皮下注射胰岛素等控制血糖基础治疗上予以口服尼莫地平片（拜耳医药保健有限公司，规格：30 mg×20片，国药准字H20003010）30 mg/次，3次/d。常规组予以常规干预措施，包括认知干预、用药咨询、饮食干预及常规认知训练。强化组在常规组基础上加用强化认知训练，包括：（1）图像记忆训练：准备不同的图片让患者看后移开图片，然后让患者说出与图片相关的内容进行图像记忆训练;（2）注意力锻炼：采取听觉刺激或视觉刺激方法进行锻炼，如让患者寻找两幅图像中的不同或相同之处，或者在一系列字母或数字中寻找指定符号，翻阅电话本找寻特定电话号码;（3）分类联想锻炼：为患者提供列有诸多物品名称的纸张，让患者自行分类，由简单到复杂，逐渐增加难度;（4）计算力训练：模拟超市购物环境进行累加或累减计算进行计算力训练。两组均干预12周。评估两组干预前与干预12周后认知功能及日常生活活动指标的变化，并比较临床效果。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 认知功能指标评估[10]  采用长谷川痴呆修改量表（Hasegawa dementia scale， HDS）、蒙特利尔认知评估量表评分（Montreal cognitive assessment，MOCA）與韦氏成人智力测验（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）三个指标共同评估患者的认知功能。HDS量表包括总计11项问题，其中包括定向力（2题）、记忆功能（4题）、常识（2题）、计算（1题）、物体铭记命名回忆（2题），总分32.5分，评分越高，认知功能越佳;MOCA量表包括语言功能、注意力、记忆功能、计算力、执行功能、时间与地点定向力，总30分，分数越高表示认知损害较轻。WAIS量表包括言语理解能力、记忆能力与注意能力、知觉组织能力，总分100分，评分越高表示智力越佳。
　　1.3.2 日常生活活动指标[11]  采用功能活动量表（Functional activites questionnaire，FAQ）和日常生活活动能力量表（Activity of daily living scale，ADL）进行评价。FAQ量表总分10分，分数越低表示日常生活活动能力越高;ADL量表共6项内容，总分26分，分数越高说明日常生活能力越差。
　　1.3.3 临床效果评估[12]  采用治疗前后简明精神状态量表评分（Mini-mental state examination，MMSE）改善率评估临床效果，MMSE量表包括定向力，记忆力，注意力和计算力，回忆能力和语言能力等5项，总分30分，分数越高表示认知功能越好。其中显效、有效和无效分别为对应的MMSE评分下降率分别为>70%、40～70%和<40%，总有效包括显效+有效。
　　1.4 统计学处理
　　应用SPSS20.0软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组干预前后HDS评分、MOCA评分和WAISE评分比较
　　干预前两组HDS评分、MOCA评分及WAISE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预12周后，两组HDS评分、MOCA评分和WAISE评分较前均显著上升（P<0.05或P<0.01），且强化组上升幅度较常规组更明显（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组干预前后FAQ评分及ADL评分比较
　　干预前两组FAQ评分及ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预12周后，两组FAQ评分及ADL评分较前显著下降（P<0.05或P<0.01），且强化组下降幅度较常规组更明显（P<0.05）。见表3。
　　2.3 两组治疗后临床效果比较
　　干预12周后，强化组患者临床总有效率（95.65%）较常规组（82.61%）的效果更佳（χ2=4.04，P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　近年来随着人口老龄化和饮食结构的改变，T2DM的发病逐渐年轻化，且发病率呈逐年上升趋势。近年来T2DM对认知功能的影响已经引起医务人员的广泛关注，研究已证实T2MD较同龄健康老年人存在轻度认知功能障碍，主要以推理能力缺失，记忆力和注意力减退，学习能力障碍及额叶执行功能受损等为主[13，14]。T2MD可促使阿尔海默病的发生，并可与其他血管性痴呆一样加速患者认知功能障碍。T2MD引起认知功能下降的原因十分复杂，主要是由于T2MD患者血糖持续升高可引起脑血管病变并引起基底结节区弥散性及局部性缺陷梗死， 并导致皮层下及额叶纤维受损，从而导致执行功能受损，继而发展成为认知功能障碍[15，16];高血糖还可引起学习记忆功能相关的大脑皮质和海马区中的胆碱乙酰转移酶活性下降，使胆碱神经功能受损，合成并释放乙酰胆碱量明显减少，引起记忆力减退，降低其认知、学习能力[17，18]。尼莫地平片是目前治疗认知功能障碍常用的药物，作为一种钙离子通道阻滞剂，口服后可迅速穿透血脑屏障，阻断L-型钙离子通道，抑制抑制血管平滑肌细胞钙内流，改善脑细胞钙超载现象，增加脑血流，调节脑血管，减少或预防脑血管的痉挛，减轻患者脑组织受损，加快脑功能恢复[19];同时还可抑制脑血管周围组织常见的脂质沉积及纤维变性发生，促进认知功能的改善，提升患者记忆力及学习能力[20]。但尼莫地平片治疗只能延缓患者认知能力下降速度，缺乏逆转其病情进展的药物，因此，寻找改善糖尿病认知功能障碍的方法是临床的迫切需要。 　　治疗认知功能障碍的基础是提高大脑神经系统的代偿性和可塑性。本研究通过多种强化认知训练对患者在视觉、听觉、触觉等予以声音、颜色和物体的结构等刺激，不断刺激大脑皮层使之保持神经系统的兴奋性，改善神经系统的反应性和灵活性;还可改善了大脑的可塑性，增加神经发生，启用闲置神经网络或形成新的神经通路，释放乙酰胆碱，刺激神经前体细胞增殖和分化成新的神经元，增强了对运动的控制、整合及协调能力;还可修复脑神经元、胶质细胞及微细血管的微结构，促进神经营养因子等表达，使脑功能发生积极性改善，改善患者认知功能;还可恢复脑内海马突触的可塑性、使血-脑脊液屏障正常化，减少或预防大脑功能的退化，减少年龄相关性脑萎缩[21，22]。唐明薇等[23]通过动物研究发现认识康复训练能显著改善T2DM大鼠空间学习和记忆能力，且随着训练时间的增加，其改善学习和记忆的作用愈加明显，认知功能障碍的恢复越快。本研究显示干预12周后，强化组患者HDS评分、MOCA评分和WAISE评分上升幅度与常规组相比更显著，FAQ评分及ADL评分下降幅度与常规组相比更显著，且强化组患者临床总有效率（95.65%）较常规组（82.61%）的效果更佳。表明强化认知训练用于T2DM患者效果较肯定，不仅能显著改善认知功能，而且有利于提高患者日常生活活动能力。
　　总之，强化认知训练用于T2DM患者效果较肯定，不仅能显著改善患者的认知功能，而且有利于提高患者日常生活活动能力。本研究将强化认知训练体系纳入到伴有认知功能障碍的T2DM患者的治疗中，极大地拓展了认知功能障碍的治疗干预手段和思维，所获得的实验结果为T2DM患者伴认知功能障碍患者的临床康复治疗提供了有力的依据。
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　　（收稿日期：2019-07-23）
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