经皮肾镜与输尿管软镜治疗肾结石患者的临床疗效比较

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　　[摘要] 目的 探討经皮肾镜与输尿管软镜治疗肾结石患者的临床疗效。 方法 选择我院于2017年8月～2019年8月收治的83例患者随机分为观察组（n=42）和对照组（n=41）。对照组予经皮肾镜碎石术，观察组予输尿管软镜碎石术。观察比较两组的手术时间、术中出血量、尿管留置时间及住院时间等一般情况、肾功能指标、结石清除率及并发症发生情况。 结果 观察组手术时间（83.56±8.41） min，多于对照组的（68.47±7.34） min;术中出血量（19.38±2.77） mL、尿管留置时间（3.82±0.89） d、住院时间（4.53±0.78） d，各项指标均显著优于对照组;肌酐（58.37±9.45） μmol/L、血清胱抑素（0.67±0.14） mg/L、尿素氮（5.93±1.12） mmol/L，各项指标均明显低于对照组的（81.56±12.89） μmol/L、（1.09±0.26） mg/L和（8.84±1.65） mmol/L，各项比较结果差异有统计学意义（P<0.05）。观察组结石清除率92.86%，对照组结石清除率97.56%;两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组的并发症发生率为4.76%，低于对照组的24.39%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经皮肾镜与输尿管软镜碎石术治疗肾结石患者疗效相当，输尿管软镜可明显减少术中出血，缩短尿管留置时间及住院时间，改善肾功能，安全性高，优势明显。
　　[关键词] 经皮肾镜;输尿管软镜;肾结石;碎石;肾功能
　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of percutaneous nephroscopy and ureteroscopy in the treatment of patients with kidney stones. Methods In this paper， 83 patients admitted to our hospital from August 2017 to August 2019 were randomly divided into an observation group （n=42） and a control group （n=41）. The control group was given percutaneous nephrolithotripsy， and the observation group was given soft ureter lithotripsy. The general conditions including operation time， intraoperative blood loss， urinary indwelling time and hospitalization time， renal function indexes， stone clearance rate and complications of the two groups were observed and compared. Results The operation time of the observation group was（83.56±8.41） min， more than that（68.47±7.34） min of the control group. The intraoperative blood loss（19.38±2.77） ml， the urinary indwelling time （3.82±0.89） d， and the hospital stay （4.53±0.78） d in the observation group were significantly better than those of the control group（P=0.000）. The creatinine （58.37±9.45） μmol/L， the serum cystatin（0.67±0.14） mg/L， and the urea nitrogen（5.93±1.12） mmol/L in the observation group were significantly lower than those（81.56±12.89） μmol/L， （1.09±0.26） mg/L and （8.84±1.65） mmol/L of the control group. The stone free rate in the observation group was 92.86%， and the stone removal rate in the control group was 97.56%. There was no statistical difference in the stone free ratebetween theobservation group and control group（P>0.05）. The complication rate of the observation group was 4.76%， which was lower than that（24.39%） of the control group（P<0.05）. Conclusion Percutaneous nephroscopy and soft ureteroscopy lithotripsy are equally effective in the treatment of patients with kidney stones， with a high stone clearance rate. Soft ureteroscopy can significantly reduce intraoperative bleeding， shorten ureter retention time and hospital stay， improve renal function， which has high safetyand obvious advantages. 　　[Key words] Percutaneous nephroscopy; Soft ureteroscope; Kidney stones; Lithotripsy; Renal function
　　肾结石（Kidney calculi）属于泌尿外科的常见病，是晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）在肾脏的异常聚积所致;有数据显示，肾结石占所有泌尿系结石的86%左右，以草酸钙结石最常见[1]。肾结石好发于青壮年男性，临床中以恶心呕吐、血尿、腰部酸胀不适、隐痛或刀割样阵发性剧痛为主要表现，同时可伴发感染;临床中若延误治疗，病情可进展为泌尿系梗阻、肾功能损伤衰竭等，严重影响患者生命健康安全及生活质量[2]。因此，早发现、早诊断、早治疗，具有重要临床意义。
　　肾结石的临床治疗以手术碎石为主。传统手术方法为开放性手术，临床碎石效果良好，但创伤较大，使用受到一定限制[3]。近年来，随着微创技术的不断发展成熟，输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术等在临床中被广泛开展应用。两种碎石方法均为肾结石的常用术式，各有优缺点，临床使用中存在一定争议[4]。经皮肾镜碎石术具有治疗周期短，对肾脏及周围结构影响小等优点，可治疗绝大多数肾结石患者;输尿管软镜碎石术创伤更小，安全性高，适应证不断扩大，成为该领域的最新发展趋势[5]。我院于2017年8月～2019年8月共收治肾结石患者83例，分别采用经皮肾镜与输尿管软镜进行碎石治疗，旨在为此类患者的临床手术治疗提供科学理论依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选自2017年8月～2019年8月于我院就诊的83例肾结石患者，所有患者采用随机数字法按1：1比例随机分为观察组（n=42）与对照组（n=41）。观察组男27例，女15例;年龄23～67岁，平均（41.65±5.78）岁;病程1～7年，平均（4.23±1.36）年;左肾结石26例，右肾结石16例;结石部位：上盏15例，中盏9例，下盏11例，肾盂7例。对照组男25例，女16例;年龄22～69岁，平均（42.34±5.69）岁;病程1～6年，平均（4.05±1.28）年;左肾结石27例，右肾结石14例;结石部位：上盏16例，中盏7例，下盏10例，肾盂8例。两组患者的性别、年龄、病程和结石部位差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入与排除标准
　　纳入标准[6]：①符合《泌尿系结石诊疗指南解读》中关于肾结石的诊断标准[7]，经泌尿系超声、静脉肾盂造影等影像学检查确诊;②以不同程度的腰背区疼痛、肉眼血尿等为主要表现;③结石最大直径≤3 cm，符合微创手术指征;④单侧发病。排除标准[8]：①膀胱结石、输尿管结石;②合并高热、感染或脓尿;③肾盂输尿管连接部狭窄或畸形;④既往有输尿管手术史;⑤合并免疫系统、血液系统疾病或恶性肿瘤;⑥合并严重心、脑、肺、肝、肾功能障碍。本研究通过我院伦理委员会审核，符合伦理学研究标准，所有患者签署知情同意书。
　　1.3 治疗方法
　　所有患者取截石位，全身麻醉，气管插管。对照组患者给予经皮肾镜碎石术：输尿管硬镜经尿道插入膀胱，患侧输尿管逆行插入5 F输尿管导管，保留至肾盂，退出输尿管镜，固定导管。调整俯卧位，垫高腹部，腰背部低拱形。B超引导，定位、穿刺肾盏，置入安全导丝，固定。沿导丝取筋膜扩张器，扩大穿刺通道至F18，置入Peel-away鞘，建立肾通道。输尿管硬镜经导丝插入肾盂探查，钬激光碎石，取石钳及套石篮网取石，或灌注水冲出碎石。术后留置5 F双J管及F16肾造瘘管。观察组患者给予输尿管软镜碎石术：术前2周给予双J管处理，被动扩张输尿管。放置超滑导丝，逆行置入14F输尿管扩张鞘，经鞘向肾盂置入电子输尿管软镜。仔细探查，定位结石，钬激光碎石，反复冲洗至通畅，术后常规留置5 F双J管。所有患者术后常规予抗生素抗感染。造瘘管于术后3 d拔除，双J管于术后2周拔除。
　　1.4 评价指标
　　（1）观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、尿管留置时间及住院时间。（2）观察比较两组患者的肾功能，主要包括肌酐、血清胱抑素及尿素氮;仪器选用日立7600全自动生化分析仪进行检测，肌酐采用苦味酸法，血清胱抑素采用比浊法，尿素氮采用紫外速率法。（3）观察比较两组患者的结石清除率及感染、血尿、肾绞痛等并发症发生情况。结石清除成功指复查B超残余结石直径≤4 mm，且无临床症状表现[9]。
　　1.5 统计学处理
　　采用SPSS20.0对数据进行统计学处理。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较
　　观察组手术时间（83.56±8.41） min，多于对照组的（68.47±7.34） min，差异有统计学意义（P<0.05）;术中出血量（19.38±2.77） mL、尿管留置时间（3.82±0.89） d、住院时间（4.53±0.78） d，各项指标均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组肾功能各项指标比较
　　观察组肌酐（58.37±9.45）μmol/L、血清胱抑素（0.67±0.14） mg/L、尿素氮（5.93±1.12） mmol/L，各項指标均明显低于对照组的（81.56±12.89）μmol/L、（1.09±0.26） mg/L和（8.84±1.65） mmol/L，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组结石清除率及并发症比较
　　观察组结石清除率92.86%，对照组结石清除率97.56%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组并发症发生率为4.76%，低于对照组的24.39%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。 　　3 讨论
　　肾结石是临床泌尿系最为常见的结石类型之一，发病主要与感染、药物、尿路梗阻、机体代谢异常及饮食生活习惯等多因素相关，磷酸铵镁、尿酸、草酸等物质在肾脏中大量沉积，形成结石[10]。根据发病的位置不同可分为肾下盏结石、肾中盏结石、肾上盏结石及肾盂结石等。根据结石的大小，患者临床症状表现有所差异：若结石较小，可自由移动，患者以绞痛、腰腹部阵发性刀割样剧烈疼痛为主;若结石较大，可小范围移动，患者以腰部酸胀、钝痛及隐痛等为主要表现。肾结石严重影响患者生活质量，临床中应给予及时有效的干预治疗。
　　传统开放术式由于创伤较大，临床使用受到一定限制;体外冲击碎石对较大体积的结石清除较为困难，局限性较大[11]。近年来，随着微创技术不断发展成熟，经皮肾镜碎石术成为治疗肾结石的最常用方法，临床疗效确切，结石清除率高[12]。但是该术式在碎石取石的过程中，患者需要变换特殊体位，干扰机体呼吸循环系统;且穿刺肾脏等侵袭性操作可能会损伤肾实质及邻近腹腔脏器，影响患者术后恢复及肾功能，增加术后感染等并发症发生风险[13]。本研究结果显示，两种方法结石清除率无差异，而输尿管软镜碎石术的并发症明显少于经皮肾镜治疗，输尿管软镜碎石术具有一定的应用优势。经皮肾镜碎石术中的穿刺操作，可能会损伤机体肾实质;而输尿管软镜有效避免穿刺过程，无形保护了肾实质及周围组织，进而减少术后感染、血尿及肾损伤等并发症的发生风险[14]。
　　输尿管软镜碎石术作为一种新型腹腔镜技术，创伤更小，安全性高，适应证不断扩大，成为该领域的最新发展趋势[15]。输尿管软镜借助机体“自然通道”入路，到达肾盏等部位，末端可支持多方位移动，到达硬镜无法触及的部位。软镜具有较高分辨率，可提供清晰的手术视野，软镜的主动及辅助弯曲，使进入工作腔通道更为方便快捷[16]。另外，软镜配合激光光纤碎石，钬激光光纤柔软性能佳，弯曲度良好，碎石功能强大，尤其对较大的结石，清除彻底，能有效排出残留结石[17]。本研究结果显示，输尿管软镜术中出血量、尿管留置时间及住院时间各项指标均显著优于经皮肾镜碎石，提示输尿管软镜碎石术后患者恢复更快，减少通道建立及穿刺、扩张等，以有效避免肾实质损伤，减少术中出血量，临床使用安全性更高[18]。输尿管软镜手术时间更长，原因为钬激光光纤置入后，影响输尿管软镜弯曲，从而延长了手术时间。
　　肌酐、尿素氮是临床检测肾功能常规指标，评价肾功能损伤程度;各项指标的上升程度，与机体肾脏损害程度呈正相关。血清胱抑素近年来在临床中被广泛用于肾功能的早期诊断，其与肌酐、尿素氮联合检测，特异度及灵敏度均有效提高，可对疾病状态做出早期判断[19]。本研究观察组肌酐、血清胱抑素及尿素氮等肾功能指标均明显优于对照组，提示输尿管软镜碎石对肾功能的损伤更小。
　　综上所述，经皮肾镜与输尿管软镜碎石术治疗肾结石患者疗效相当，结石清除率均较高。输尿管软镜碎石术在有效清除结石的基础上，可明显减少术中出血，缩短尿管留置时间及住院时间，改善肾功能，安全性高，优势明显。
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　　（收稿日期：2020-02-10）
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