影响心源性休克患者预后的相关因素分析

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　　[摘要] 目的 探讨心源性休克（CS）流行病学状况及影响患者预后的相关因素。 方法 对2017年1月～2019年1月重症医学科收治的143例CS患者的临床资料进行回顾性分析，按疾病转归将患者分为死亡组（88例）和存活组（55例），按照治疗措施不同分为：用与未用连续性血液净化（CRRT）组，用与未用主动脉内球囊反搏（IABP）组，用与未用经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）组，分析患者病情及相关治疗措施对CS患者预后的影响。 结果 ①病情对预后的影响：与存活组相比，死亡组患者的心率、脑钠肽（BNP）、第二代急性生理和慢性健康狀况评估（APACHEⅡ）评分、血乳酸、尿素氮（BUN）、肌酐、胱抑素C、线粒体天门冬氨酸氨基转移酶（mAST）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比均明显增高（P<0.05），而动脉血碳酸氢根（HCO3-）、平均动脉压（MAP）等均较低（P<0.05）;既往有高血压、冠心病史的患者死亡组也较多（P<0.05）。②多因素Logistic回归分析：患者入院时APACHEⅡ评分高、血乳酸高、心率快、既往有高血压和冠心病史是CS患者死亡的高危因素（P<0.05）。③治疗措施：应用IABP及PCI（急性心肌梗死患者）治疗的患者存活率明显升高（P<0.01）。 结论 CS患者既往有高血压、冠心病史，入院时心率快、APACHEⅡ评分高、血乳酸高等因素预示患者预后不佳;应用IABP及PCI（急性心肌梗死患者）治疗有助于改善CS患者的预后。
　　[关键词] 心源性休克;预后;影响因素;主动脉内球囊反搏;经皮冠状动脉腔内成形术
　　[Abstract] Objective To investigate the epidemiological status of cardiogenic shock（CS） and related factors affecting the prognosis of patients. Methods The clinical data of 143 CS patients admitted to the Department of Critical Care Medicine from January 2017 to January 2019 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the death group（88 patients） and the survival group（55 patients） according to the disease outcome. According to different treatment measures， the patients were divided into with and without continuous blood purification（CRRT） group， with and without intra-aortic balloon counterpulsation（IABP） group， and with and without percutaneous transluminal coronary angioplasty（PCI） group. The influences of patients' conditions and related treatment measures on the prognosis of CS patients were analyzed. Results ①Influence of patients' conditions on prognosis： Compared with the survival group， the heart rate， brain natriuretic peptide（BNP）， second-generation acute physiology and chronic health assessment（APACHE Ⅱ） score， blood lactate， urea nitrogen（BUN）， creatinine， cystatin C， mitochondrial aspartate aminotransferase（mAST）， white blood cell count（WBC） and neutrophil percentage of the death group were significantly increased（P<0.05）， while arterial blood bicarbonate（HCO3-） and mean arterial pressure（MAP） were lower（P<0.05）. The number of patients with previous history of hypertension and coronary heart disease was also larger in the death group（P<0.05）. ②Multivariate logistic regression analysis： High APACHE Ⅱ score， high blood lactate， fast heart rate and previous history of hypertension and coronary heart disease at hospital admission were the high risk factors for death in the CS patients（P<0.05）. ③Treatment measures： The survival rate of the patients treated with IABP and PCI（patients with acute myocardial infarction） was significantly increased（P<0.01）. Conclusion The CS patients with previous history of hypertension and coronary heart disease and fast heart rate， high APACHE Ⅱ score and high blood lactate at hospital admission predict poor prognosis. The application of IABP and PCI（acute myocardial infarction） treatment can improve the prognosis of the CS patients. 　　[Key words] Cardiogenic shock; Prognosis; Influencing factors; Intra-aortic balloon counterpulsation; Percutaneous transluminal coronary angioplasty
　　心源性休克（CS）是指心脏功能减退、泵血功能障碍、心排血量显著减少引起的重要器官和组织灌注不足的一组临床综合征[1]。CS是临床常见的危急重症，病死率高，临床特点主要是顽固性低血压、组织灌注降低。心肌梗死是心源性休克的主要病因，约占病因总量的80%[2]，其他病因分别是心肌炎、主动脉夹层、心脏瓣膜病、心肌病等。早期CS的治疗主要是病因治疗，后期脏器功能衰竭的支持治疗成为核心问题。近年来，由于治疗技术的提高，大量新的治疗技术投入临床使用，但CS的病死率仍高达40%[3]。本研究回顾性分析ICU收治的CS患者临床资料，分析引起CS患者死亡的高危因素和有效治疗方法，为临床识别高危患者，采用积极有效的干预措施，对降低CS患者病死率具有重要的临床意义，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2017年1月～2019年1月中国科技大学附属第一医院重症医学科（ICU）收治的83例和杭州师范大学附属医院急诊重症监护室（EICU）收治的60例，共143例心源性休克患者纳入本次研究，其中男94例（占65.73%），女49例（占34.27%）;年龄17～97岁，平均（65.65±15.58）岁。患者经过治疗好转出院55例（占38.46%），死亡88例（61.54%）。导致心源性休克的病因中，急性心肌梗死65例（45.45%）、缺血性心肌病24例（16.78%）、扩张性心肌病18例（12.59%）、肺源性心脏病15例（10.49%）、心瓣膜病8例（5.59%）、心肌炎7例（4.90%）、高血压心脏病3例（2.10%）、肺动脉高压3例（2.10%）。见表1。
　　1.2 心源性休克诊断标准[4]
　　①持续性低血压（收缩压<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）必须静脉使用升压药或心室辅助装置维持血压;②有明显的组织灌注不足表现，如意识改变、四肢厥冷，面色苍白、少尿或无尿等;③有心功能不全证据;④排除其他原因导致的休克。纳入标准：①符合CS诊断标准，②住院时间>24 h，③临床资料完整。不符合上述纳入标准的为本研究排除标准。
　　1.3 方法
　　收集所选患者的一般资料、既往病史、出现CS时的病情及相关检验、检查结果等，计算第二代急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）;根据CS患者的临床转归分为存活组（55例）和死亡组（88例），根据治疗措施的不同分为连续性血液净化（CRRT）组（11例）和未用CRRT组（132例）、主动脉内球囊反搏（IABP）组（37例）和未用IABP组（106例），65例急性心肌梗死患者被分为经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）组（36例）和未行PCI组（29例），对相应分组患者的临床资料进行比较。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料用（x±s）表示，两组间均数比较采用t检验;非正态分布数据用中位数和四分位数表示，两组间均数比较采用秩和检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;多因素分析采用Logistic回归模型，计算优势比（OR）及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者入院时存活组和死亡组病情比较
　　与存活组比较，死亡组患者的心率、脑钠肽（BNP）、APACHEⅡ评分、血乳酸、尿素氮（BUN）、肌酐、胱抑素C、线粒体天门冬氨酸氨基转移酶（mAST）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比均明显升高（P<0.05），而动脉血碱剩余（BE）、碳酸氢根（HCO3-）、平均动脉压（MAP）等明显降低（P<0.05）。患者的体温、中心静脉压（CVP）、压力调整心率（PAHR）、红细胞比容、血小板、氧合指数、氧分压（PaO2）、肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶（CKMB）同工酶、血清总胆红素、直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、AST、白蛋白及前体、尿酸、血糖、C反应蛋白等指标，在死亡组与存活组之间无显著性差异（P>0.05）。见表2。
　　2.2 既往史对预后的影响
　　本组资料既往史中，冠心病89例（62.24%），高血压68例（47.55%），脑梗死19例（13.29%），糖尿病16例（11.19%），慢性肾衰竭6例（4.20%），慢性阻塞性肺疾病4例（2.80%）。死亡组患者既往有高血压，冠心病史的患者数明显高于生存组，差异有统计学意义（P<0.05）;死亡组与存活组患者在性别、年龄，既往有无糖尿病、脑梗死、慢性阻塞性肺病（COPD）、慢性肾衰竭以及吸烟史差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.3 特殊治疗措施对患者预后的影响
　　143例心源性休克患者中，37例（25.87%）行IABP，11例（7.69%）行CRRT治疗;急性心肌梗死（AMI）患者65例，死亡38例（58.46%），36例（55.38%）患者行PCI治疗，死亡15例（41.67%）。本组接受CRRT治疗的11例患者中死亡7例（病死率63.64%），未接受CRRT治疗132例，死亡81例（病死率61.36%），两组间无显著性差异（χ2=0.022，P>0.05）。接受IABP治療患者为37例，死亡16例（病死率43.24%），未行IABP治疗的患者106例，死亡72例（67.92%），接受IABP治疗患者的病死率明显降低，具有显著性差异（χ2=7.059，P<0.05）。65例AMI患者中36例接受PCI术治疗，死亡15例（41.67%）;未行PCI患者29例中，死亡23例（79.31%），接受PCI治疗患者病死率明显降低，差异具有显著性（P<0.05）。见表4。 　　2.4 多因素Logistic回归分析
　　经多因素Logistic回归分析发现，入院时APACHEⅡ评分高和血乳酸高以及心率快、既往有高血压和冠心病史等是CS患者死亡的危险因素（P<0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　CS时心输出量明显减少，导致机体循环衰竭，引起全身重要器官功能障碍及全身炎症反应[5]。CS患者病死率极高，需要尽早诊断、及时治疗，并对患者的预后进行评估。本组资料显示CS患者的病死率为61.54%，与崔丽丽等[6]报道的CS患者住院病死率约50%～60%相近。近年来，虽然各种血管活性药物、正性肌力药物的应用，PCI及IABP等技术广泛开展，但CS的病死率仍维持在50%以上。由于CS患者的心脏原发病不同，病死率也存在差异。本组资料中，急性心肌梗死占比最高为45.45%，缺血性心肌病占16.78%，冠心病引起的CS占总数的62.24%，是CS的主要原发病;而肺源性心脏病的病死率高达86.67%，可见对伴有肺源性心脏病的慢性肺部疾病患者，心功能保护显得尤为重要。
　　3.1 既往病史对患者预后的影响
　　本研究显示既往有冠心病、高血压病史是CS患者死亡的独立危险因素（P<0.05）。研究显示[7]，既往有冠心病史的CS患者病死率明显高于无冠心病病史的患者。患者有高血压史也是导致死亡的另一危险因素，长期患有高血压者可对心血管、脑、肾脏等重要脏器功能造成损害，CS发生时易发生多器官功能不全，病死率高。本研究还发现合并糖尿病、脑梗死患者在存活组与死亡组之间并无统计学差异（P>0.05）。但有部分研究表明糖尿病是影响老年心源性休克患者病死率的独立危险因素，可诱发心血管疾病，应提高对血糖的控制[8]。
　　3.2 入院时病情对患者预后的影响
　　3.2.1 APACHEⅡ评分系统  作为一种简便、客观、可靠的评分系统，临床广泛用于危重症患者的预后评估[9]。在本组资料中，死亡组患者的APACHEⅡ评分远高于生存组（P<0.05），表明患者的病情越重，死亡率越高;死亡组患者的心率快、MAP低、动脉血HCO3-低、白细胞高、血乳酸高等导致APACHEⅡ评分高。本研究结果与李慧珍等[10]的研究APACHEⅡ评分对ICU危重症患者预后的预测结果一致，故APACHEⅡ评分是CS患者死亡的独立危险因素，对预后的评估具有重要意义。
　　3.2.2 休克严重程度对患者预后的影响  血乳酸反映机体组织缺血、缺氧的严重程度，血乳酸值高反映机体低灌注严重，无氧代谢增加[11]。研究表明，CS患者早期高乳酸血症水平与疾病的进展和预后紧密相关，早期动脉血乳酸值可用于评估CS患者预后[12]。本研究结果显示，死亡组患者的血乳酸值明显高于生存组（P<0.05），因而可为临床疗效判定和预后评估的重要依据[13]。死亡组患者血BUN、肌酐、胱抑素C均高于存活组（P<0.05），与休克程度较重、肾动脉血流灌注不足有关。
　　3.2.3 患者心功能状况对预后的影响  本研究表明，死亡组患者入院时心率较快、BNP高（P<0.05），与国外研究入院时心率增快患者其住院与出院后随访期病死率增高相符[14];原因可能是由于发生CS时，心率代偿性增快，心脏舒张期缩短，死亡组患者BNP明显升高，血压下降，均是心功能衰竭加重的表现。故CS患者入院后，应控制心率，增加冠状动脉血流供应，以期改善心功能，降低病死率。
　　3.3 治疗措施对患者预后的影响
　　3.3.1 IABP  IABP能改善血流动力学，维持血压和组织灌注压;Hochman DM等[15]研究表明，CS患者应用IABP辅助治疗可使患者在院病死率下降20%，本组实验中行IABP组患者病死率为43.24%，未行IABP组患者病死率为67.92%，IABP组患者病死率下降了24.68%。但也有研究表明，CS患者应用IABP辅助治疗暂时可改善血流动力学，但并未减少术后30 d患者的死亡率[16]。本组资料统计的病死率是在院病死率，研究显示IABP对CS患者治疗有利。本研究认为患者一旦发生CS，早期接受IABP治疗的患者病死率明显降低（P<0.05），故IABP是拯救CS的一线治疗措施，应尽早应用[17]。
　　3.3.2 AMI患者的急诊PCI治疗  急诊PCI优越性十分明显，AMI合并CS后早期PCI可明显降低死亡率[18]。本研究显示，AMI合并CS患者行PCI治疗病死率为41.67%，远低于未行PCI患者死亡率79.31%，结果证明PCI是AMI合并CS患者的首要措施。急诊PCI治疗可提高再灌注成功率，降低冠状动脉狭窄程度，心肌梗死区域的血流灌注得到恢复，收缩功能提高[19]，改善CS的预后。
　　3.3.3 CRRT  本组中有11例患者接受CRRT治疗，但病死率较未行CRRT组患者未见明显下降;宋艳东等[20]报道CRRT对治疗CS合并急性肾功能衰竭有益。该技术可以持续维持酸碱平衡，内环境稳定，连续缓慢清除中小分子及炎症介质，改善患者预后[21]。本组患者接受CRRT治疗多因发生急性肾功能衰竭，病情更重;如果能对CS患者早期使用CRRT对患者进行液体平衡，也许可以有效改善CS患者的预后。
　　综上所述，影响CS患者预后的因素有，既往存在高血压、冠心病史，入院时APACHEⅡ评分高、休克程度较重及心功能状况差是CS患者死亡的危险因素。而行IABP及PCI（AMI患者）治疗则可以降低患者在院病死率[22]，CRRT治疗未能显示出理论上的优势。对于CS严重的患者，IABP联合PCI治疗临床效果显著，值得临床推广[23]。本文所做的是一篇回顧性研究，样本数量有限，机械辅助支撑也仅有IABP，而近几年来，一种新的体外循环支持技术体外膜肺氧合（ECMO）逐渐兴起，为患者的心功能恢复和原发病的治疗争取时间[24]，主要用于传统药物和IABP、PCI效果不佳的CS患者，尤其心肌功能可修复的患者。但该技术也存在一定的副反应包括激活凝血系统、炎症反应等，我们期待有更多的临床数据研究证明价值，以便于采取合适的治疗方法提高诊治水平。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-08-20）
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