改良侧卧位拉肩方法在颅脑手术中的临床应用

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　　[摘要] 目的 探討改良侧卧位拉肩方法在颅脑手术中的临床应用，以降低体位摆置不当引起的并发症。 方法 选取我院2018年1～12月100例神经外科侧卧手术体位患者作为研究对象，将其随机分为观察组和对照组两组，每组50例，对照组常规侧卧位后采用自制拉肩带固定患侧肩峰处并交叉打结于腋下，两侧固定带固定于两侧的床缘;观察组常规侧卧位后采用透气胶布根据患者体型大小裁剪合适宽度粘贴于患侧肩峰处，向患者腹侧膝下牵拉固定于一侧床缘上，并于手术中合理降低医疗器械行为压力，比较两组皮肤发生压力性损伤情况，术后手臂麻木、术后肢体疼痛、体位摆置时间、体位移动、手术团队满意度等情况并进行效果评价。 结果 观察组患者术中压力性损伤、患侧手臂麻木及肢体术后72 h疼痛发生率等并发症明显低于对照组（P<0.05）;观察组体位摆置时间、体位移动率明显优于对照组（P<0.05）;观察组医务人员对手术体位满意度调查明显高于对照组（P<0.05）。 结论 与对照组相比，改良侧卧拉肩方法应用于神经外科侧卧手术的优势更显著，不仅为手术医生提供良好的操作空间，有效预防并发症的发生，还能缓解术后疼痛，促进手术患者快速康复，值得推广。
　　[关键词] 拉肩方法;颅脑手术;侧卧体位;并发症
　　[Abstract] Objective To explore the clinical application of modified lateral decubitus position shoulder stretching method in craniocerebral surgery， to reduce the complications caused by improper positioning. Methods 100 neurosurgery patients with lateral decubitus position from January to December 2018 in our hospital were taken as the research object. They were randomly divided into the observation group and the control group， with 50 cases in each group. After the control group's conventional lateral decubitus position，the self-made shoulder stretching strap was fixed to the acromion of the affected side and cross-knotted under the armpit. The two sides were fixed to the bed edge on both sides. After the observation group's conventional lateral decubitus position， breathable adhesive tape was cut according to the patient's size and pasted at the acromion of the affected side. The tape was pulled to the patient's ventral knee and fixed on the side of the bed. And the behavioral pressure of medical devices reasonably during the operation was reduced. The stress skin damage， effect evaluation including postoperative limb numbness， postoperative limb pain， posture placement time， posture movement and surgical team satisfaction between two groups were compared. Results Complications such as intraoperative pressure damage， numbness of the affected limb， and pain incidence at 72 hours after limb surgery were significantly lower in the observation group than those in the control group（P<0.05）. The posture placement time and posture movement rate in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. The medical staff's satisfaction with surgical posture in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Compared with those of the control group， the advantages of the modified lateral shoulder stretching method for neurosurgical lateral surgery are more obvious. It not only provides a good operating space for the surgeon， effectively prevents the occurrence of complications， but also relieves postoperative pain， and promotes rapid recovery of surgical patients， which is worthy of promotion. 　　[Key words] Shoulder stretching method; Craniocerebral surgery; Lateral decubitus position; Complications
　　神经外科侧卧位是颅脑手术中较为复杂的一种体位，适用于桥小脑角、后颅窝中线区、脑干背侧面、枕部、幕上顶枕部、脊柱、脊髓等部位病变的手术[1]，该类手术往往具有病变部位深、时间长、术野狭窄、手术精细等特点[2]，术中常需根据情况调整手术床以满足术野的观察，对体位配合要求高[3]，术中体位移动与术野得不到很好的暴露，手术难度将增加，手术时间延长，由于颅脑手术时间长、操作复杂，提高患者体位摆放的安全性和舒适性就显得尤其重要[4]，是保证手术成功及预后效果的重要因素[5]。临床中将从人体的力学原理对侧卧位拉肩方法进行改良，保证术野的充分暴露，稳定平衡身体各部位的生理功能，降低患者皮肤和神经血管损伤。因此，拉肩效果对体位稳定性、暴露术野及压力性损伤的预防起到决定性作用，我院多年以来侧卧位肩部的牵拉一直采用自制拉肩带牵拉的方法，临床操作中发现，此方法操作时间长、固定患者的稳定性不牢固易移动、皮肤发生压力性损伤等并发症发生率较高、术后患侧肢体疼痛等，给手术护理及术中患者管理带来一定风险，为降低手术护理风险的发生，结合手术部位的特殊性，我院手术室将拉肩方法进行探讨、改进后取得良好的效果，具有可行性和安全性，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集我院2018年1～12月神经外科侧卧位手术100例作为观察对象，均为全身麻醉后侧卧位需拉肩的手术患者。将100例患者随机分为对照组（采用以往做法）和观察组（采用新技术新方法），每组50例。观察组男27例，女23例，平均年龄（50.60±7.59）岁，平均手术时间（6.32±1.42）h;手术方式：小脑肿瘤11例，第四脑室肿瘤6例，微血管减压7例，环枕畸形1例，延髓占位10例，桥小脑肿瘤12例，后颅窝脑内血肿3例。对照组男29例，女21例，平均年龄（46.80±9.59）岁，平均手术时间（6.13±1.58）h;手术方式：小脑肿瘤9例，第四脑室肿瘤8例，微血管减压10例，环枕畸形3例，延髓占位8例，桥小脑肿瘤10例，后颅窝脑内血肿2例。两组患者性别、年龄、手术时间和手术方式比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过。
　　1.2 纳入及排除标准
　　纳入标准：均为择期全麻手术者;术前意识清醒，无躁动者;患者或家属自愿参与并签署知情同意书。排除标准：急诊和局麻手术者;意识障碍或躁动者;因手术需求术中需变换体位者;合并糖尿病、高血压及全身营养不良者;患者与家属拒绝纳入者[6]。
　　1.3 方法
　　1.3.1 观察组  术前1 d到病区对患者进行术前访视，通过手术室访视手册、微信平台、围手术期专科知识对手术患者进行术前宣教，使患者更直观了解手术室环境、手术体位及相关注意事项，同时对患者年龄、体型、合并症等做出评估，为手术体位做充分准备，体位摆置前，将体位垫及合适宽度与长度的透气胶布准备好，麻醉插管及各种监测后，将患者动静脉管道、监护仪连线、尿管等妥善固定，经手术团队共同将患者侧卧摆置，手术医生使用三钉头架固定头部后，患者患侧上肢用包布包裹好后自然垂放于胸腹前抱枕上，挡板固定肩背及胸腹侧，为了避免透气胶布的纸质层对患者皮肤损伤，先在患者身上覆盖中单，暴露出肩峰，再取合适宽度的透气胶布粘贴于患侧肩峰处，向腹侧膝下牵拉固定于一侧床缘上，使斜方肌下拉，患者的身体也处于斜肩的功能位置，以稳定体位和充分暴露术野[7]。
　　1.3.2 对照组  术前1 d访视患者同观察组，体位摆置前，将体位垫及自制拉肩带准备好，麻醉插管及各种监测后，将患者动静脉管道、监护仪连线、尿管等妥善固定，经手术团队共同将患者侧卧摆置，手术医生使用三钉头架固定头部后，患侧上肢用包布包裹好后自然垂放于胸腹抱枕上，用自制拉肩带固定患侧肩峰处并交叉打结于腋下，于患侧肩峰及腋下打結处做好皮肤防护措施，两侧带子分别固定于两侧床缘。
　　1.4 观察指标
　　（1）比较两组手术患者术中压力性损伤、术后手臂麻木、肢体疼痛发生率，术后患侧肢体疼痛程度评定：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术后疼痛情况[8]，在术后24 h、48 h、72 h对患者进行疼痛评分，用1～10分描述疼痛程度，0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛。（2）观察两组患者体位摆置时间和体位移动率比较。（3）手术团队满意度比较：采用我院自行拟定的满意度调查问卷：手术医生主要调查内容为手术野暴露、体位的稳定性及摆置时间;麻醉主要调查内容为胸廓的起伏及管道管理;手术护士主要调查内容为操作简单便捷、并发症发生等方面[9]。
　　1.5统计学方法
　　使用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者术中压力性损伤、手臂麻木及肢体疼痛比较
　　观察组患侧肩峰压力性损伤、患侧手臂麻木、术后肢体疼痛等并发症发生率均较对照组低（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组患者体位摆置时间和体位移动率比较
　　观察组体位移动率较对照组低（P<0.05），观察组体位摆置时间较对照组时间短（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组手术团队对体位满意度比较
　　观察组手术医生、麻醉医生、手术护士对体位的满意度高于对照组（P<0.05），见表3。
　　3 讨论 　　满意的手术体位是确保手术顺利实施和患者安全舒适的重要环节。而安全舒适离不开患者身心的配合，术前1 d到病区评估患者的心理状态，充分做好人文关怀，为手术患者提供细致耐心的服务，营造安静、舒适、整洁的手术环境;并加强沟通，帮助患者缓解精神压力，使患者身心得到放松，更好地配合医护人员的手术护理。研究表明，外科手术体位采取侧卧位时压疮的发生率最高，而侧卧位是神经外科手术较常采取的手术体位[10]。神经外科患者因全身麻醉，患者丧失了知觉，肌肉处于松弛状态，导致保护性反射大多减弱或消失[11]。在进行拉肩时，容易拉、拽患者形成剪切力，从而发生术中压疮[12]。同时应关注医疗器械行为压力，有研究显示，使用医疗器械的患者发生压疮的危险是无医疗器械患者的2.4倍[13]，如：自制拉肩带布类粗糙且长时间牵拉并与皮肤接触面积较多，手术托盘过低至无菌布单重力压于患者身上，无菌布单长时间下垂压迫，手术中医生手常搭于患者肩上，手术器械压于患者肩上等因素会导致患侧肩峰及腋下皮肤牵拉处造成应激性损伤，甚至神经及血管损伤等，因此，2019版手术护理实践指南中指出颅脑手术侧卧位时肩部肌肉牵拉是否过紧，肩部应采取保护措施，防止压疮发生，确保患者安全与舒适[14]。
　　针对侧卧拉肩方法及医疗器械行为压力给予体位合理改进措施，对照组自制拉肩带布类粗糙，长时间牵拉肩峰及拉肩带交叉打结于患侧腋下增加了拉肩带与皮肤之间的接触点导致压力性损伤发生率较高。观察组肩部牵拉使用透气胶布，可减少牵拉皮肤接触面积，同时可按人体型大小选择合适宽度、长度的透气胶布进行固定，固定牢固，材料轻柔舒适，且透气胶布与皮肤接触面积均匀，无需交叉于腋下，使肩部均衡承受胶布的反作用力固定于胸腹侧床缘;侧卧位体位安置后需要安置器械托盘，术前调节手术托盘高度距离患者身体有两拳头，术中调整手术床高度后及时调整手术托盘高度，防止托盘对患者肢体造成压迫[15];手术无菌单四周下垂后主要重力点集中于头及肩部，观察组将对侧无菌单床头侧及床尾侧分别用输液架将无菌单挂起，不仅扩大无菌屏障，且分散头及肩部无菌单下垂压力;手术中及时回收手术器械避免手术器械压于患者肩上;并督促手术医生操作中避免长时间给患者施加外部压力等措施，保证患者皮肤完整性。据研究显示，术中使用显微镜要求精细化，手术时间较长，患者的身体制动状态过久，其受压部位往往是压力性损伤的好发部位，因此随着手术时间的延长，局部软组织的损伤也发生不同程度的变化[16]，压疮对于手术患者来说，一旦出现很难愈合，给患者及家属带来精神痛苦及经济负担[17]。因此，侧卧体位安置后肩部的牵拉应按人体力学要求，根据患者重力的作用力和透气胶布牵拉的反作用力相互对抗而保持平衡的原理，使患者整体均处于稳定状态，减少因术中体位调节而带来的安全隐患[18]，实践证明，标准化体位摆置流程是经过不断实践总结出来的最优化的操作程序[19]。观察组使用透气胶布拉肩方法简单，取用方便，较对照组节省了摆置操作时间，促进手术的早开台早结束。且对照组自制拉肩带大小不能按人体型选择，长时间清洗后棉质变硬，导致牵拉固定不牢，术中调节手术床时，肩峰易出现移动，将影响手术视野的暴露，主要体现在显微镜操作下，斜方肌肉牵拉不到位阻挡手术视野，妨碍了显微镜角度的调节。通过对拉肩方法的改进既保证体位可以满足手术对视野的要求，也达到良好固定的效果;对照组自制拉肩带没有柔韧性，长时间牵拉导致患者术后出现颈肩及患侧肢体不同程度的酸痛，观察组使用透气胶布牵拉肩部，经观察患者术后患侧肢体无过度牵拉而致疼痛等;对照组肩峰固定不稳定或达不到牵拉肩峰暴露术野的作用，术中需要反复调整拉肩带及手术床的角度，不仅影响术者的操作，延长手术时间，且增加麻醉管理的风险。因此，在标准神经外科侧卧体位摆放基础上通过拉肩方法的改进，不仅扩大了术者的操作空间，降低手术难度，避免医疗器械行为压力增加患者不适，保证患者的安全，促进手术的操作成功，更有效降低手术体位并发症的发生[20]，经调查问卷显示手术团队对改进后体位的满意度也大大提高。
　　综上所述，改进后的拉肩方法不仅降低手术体位给患者带来的影响，而且能保证患者的安全与舒适，稳定性较好，便于术者操作、麻醉及护理管理，降低手术压力性损伤及术后肢体疼痛的发生，进一步优化护理措施，提高手术室护士护理质量，促进手术患者快速康复，具有较好的临床应用价值。
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　　（收稿日期：2020-03-05）
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