静动脉二氧化碳分压差在脓毒症休克患者液体复苏中的作用分析

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　　[摘要] 目的 探讨静动脉二氧化碳分压差在脓毒症休克患者液体复苏中的作用。 方法 选取2017年1～12月在我院进行脓毒症休克治疗的78例患者作为研究对象。依据复苏达标测定时的Pcv-aCO2（6 mmHg）值作为临界值，将患者分为A组（低Pcv-aCO2组）与B组（高Pcv-aCO2组），各39例。分别对两组患者复苏前后的血流动力学指标、APACHEⅡ、SOFA评分及临床治疗效果进行评估并比较。 结果 两组患者复苏前的血流动力学各项指标无显著差异（P>0.05），B组复苏后的HR、Pcv-aCO2均高于A组（P<0.05），而两组复苏后的MAP、CVP及ScvO2水平无显著差异（P>0.05）;B组复苏后的APACHEⅡ及SOFA评分均高于A组（P<0.05）;B组的机械通气时间、ICU住院时间及病死率均高于A组（P<0.05）。 结论 对脓毒症休克患者进行治疗的过程中，可将静动脉二氧化碳分压差作为对其液体复苏效果进行有效评估的重要指标，对其治疗及预后评估具有至关重要的作用。
　　[关键词] 静动脉二氧化碳分压差;脓毒症休克;液体复苏;血流动力学指标
　　[中图分类号] R631.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）24-0024-04
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of carbon dioxide partial pressure difference between arteries and veins in fluid resuscitation in the patients with septic shock. Methods A total of 78 patients who were treated with septic shock in our hospital from January to December 2017 were selected as the subjects of this study. Patients were divided into group A （low Pcv-aCO2 group） and group B （high Pcv-aCO2 group） based on the Pcv-aCO2 （6 mmHg） value at the time of resuscitation determination， with 39 cases in each group. Hemodynamic indices， APACHEⅡ and SOFA scores， as well as clinical treatment effects before and after resuscitation were evaluated and compared between the two groups. Results There were no significant differences in hemodynamic parameters before shock between the two groups of patients（P>0.05）. HR and Pcv-aCO2 in group B were higher than those in group A after shock（P<0.05）， and there was no significant difference in MAP， CVP and ScvO2 levels between the two groups after shock（P>0.05）; the APACHEⅡ and SOFA scores in group B after resuscitation were higher than those in group A（P<0.05）; the mechanical ventilation time， length of ICU stay and mortality were higher in group B than in group A（P<0.05）. Conclusion In the course of treatment for the patients with septic shock， the partial pressure difference of carbon dioxide between the arteries and veins can be used as an important indicator to effectively evaluate the fluid resuscitation effect， which is of vital importance for its treatment and prognosis evaluation.
　　[Key words] Static artery carbon dioxide partial pressure difference; Septic shock; Fluid resuscitation; Hemodynamic index
　　在目前的臨床治疗中脓毒症是由于感染性疾病而引发的全身炎症的一种综合反应，其主要的临床表现为低体温、发热、白细胞降低或升高，心率加快及呼吸增快等[1]。感染性休克是脓毒症患者病情严重时的主要临床表现，近年来，感染性休克及脓毒症患者的发病率逐渐呈上升趋势，有关研究证实，感染性休克的严重程度与患者的预后紧密相关[2-3]。外周组织中产生的二氧化碳大多是通过静脉进行清除的，因此，静动脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）是静脉中血流量充足的关键性指标，同时也会被作为对脓毒症休克患者进行液体复苏辅助治疗的重要辅助参数，能够对患者在进行液体复苏过程中的微循环状态进行有效的动态评估[4-5]。本研究通过对脓毒症休克患者的静动脉分压差进行检测，从而能够对患者的病情以及预后情况进行准确评估，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年1～12月在我院进行脓毒症休克治疗的78例患者作为研究对象。依据复苏达标测定时的Pcv-aCO2（6 mmHg）值作为临界值，将患者分为A组（低Pcv-aCO2组）与B组（高Pcv-aCO2组），各39例。A组中，男21例，女18例，年龄36～79岁，平均（53.9±13.8）岁，感染部位：腹腔11例，肺部19例，尿路9例;B组中，男23例，女16例，年龄35～78岁，平均（53.6±13.5）岁，感染部位：腹腔13例，肺部18例，尿路8例。
　　纳入标准：（1）两组患者均符合脓毒症的诊断标准[6];（2）所有患者均存在感染性休克，且感染休克发生在24 h之内;（3）两组患者均知情并同意本研究。排除标准：（1）入组前已接受过体液复苏治疗的患者;（2）中枢神经系统严重病变的患者;（3）存在急性心肌梗死或心肌炎患者;（4）入院24 h死亡或进入不可逆临终状态的患者。两组患者的基本资料无显著差异（P>0.05），同时获得伦理委员会准许。
　　1.2 方法
　　两组患者入院后均接受经锁骨静脉或颈内静脉的深颈静脉穿刺，并将双腔抗感染中心静脉导管置入其中，留置导尿管进行尿量的检测，并实时监测中心静脉压，同时与心电监护仪进行连接，对患者的呼吸频率、体温、心率、中心静脉压（CVP）及平均动脉压（MAP）等指标进行密切关注，依据感染性休克及脓毒症相关的治疗标准对患者进行相关的体液复苏，进而达到促使患者复苏的目的。6 h早期目标导向性治疗（EGDT）的具体方法为：中心静脉压维持在8～12 mmHg，中心静脉氧饱和度≥70%，尿量≥0.5 mL/（kg·h），平均动脉压≥65 mmHg。若患者在复苏后6 h EGDT仍未达标，则可给予患者血管活性药物，如去甲肾上腺素进行治疗。同时依据脓毒症的相关指南，对患者进行营养支持、抗感染、血糖的检测与控制、器官功能保护、机械通气的合理支持及深静脉血栓有效预防等相关治疗。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 检测并记录两组患者治疗前后血流动力学的相关指标  主要包含MAP、心率（HR）、CVP、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）及Pcv-aCO2等指标。
　　1.3.2 评估并比较两组患者复苏前后的相关评分  在复苏前及复苏后6 h对两组患者的急性生理学和慢性健康评定标准（APACHEⅡ评分）及全身感染相关性器官功能衰竭评价系统（SOFA评分）进行评估比较[7]，其中APACHEⅡ评分量表主要由急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分三部分组成，最后的得分为三者之和。SOFA评分主要对患者的呼吸、血液、肝脏、循环、神经及肾脏的状况进行评分，每项得分为0～4分，总分为各项之和，得分越高表明患者的身体状况相对较差。
　　1.3.3 观察并记录两组患者的治疗效果  主要包含机械通气时间、ICU住院时间及病死率。
　　1.4 统计学方法
　　应用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者复苏前后血流动力学等相关指标比较
　　两组患者复苏前的血流动力学各项指标无显著差异（P>0.05），B组复苏后的HR、Pcv-aCO2均高于A组（P<0.05），而两组复苏后的MAP、CVP及ScvO2水平无显著差异（P>0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者复苏前后各项评分比较
　　复苏前两组患者的APACHEⅡ及SOFA评分无显著差异（P>0.05），B组复苏后的APACHEⅡ及SOFA评分均高于A组（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者治疗情况比较
　　B组的机械通气时间、ICU住院时间及病死率均高于对照组（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　脓毒症休克患者具有相对较高的死亡率，在临床中大多采用早期液体复苏的方式对其进行治疗。导致休克产生的主要原因是由于灌注不足而促使组织细胞出现缺氧缺血及无氧代谢等的情况，早期的液体复苏是对其进行治疗的主要方案，采用早期液体复苏能够促使组织细胞灌注的情况得到明显改善，使缺氧及缺血情况得到纠正，进而挽救其组织细胞功能[9-10]。在目前的治疗中主要是通过动态以及定量指标的指导而进行，因此，ScvO2及PcvaCO2等氧代谢指标对患者进行重症监护治疗的过程中具有至关重要的作用[11]。相关研究表明，静动脉二氧化碳分压差与患者的预后情况具有一定的相关性，特别是血液在流经组织器官时由细胞代谢而形成的二氧化碳分压，在中心静脉血与动脉中的差值标准不足5 mmHg，由此表明，二氧化碳产生清除或增加情况相对较低[12-13]。导致感染性休克出现的主要原因为炎症因子的有效釋放，促使组织细胞处于高代谢的情况，进而导致二氧化碳增加，与此同时，由于休克而导致的循环异常或组织器官灌注不充分，进而导致二氧化碳清除显著减弱，最终促使静动脉二氧化碳分压差显著增加[14]。
　　本研究中，经过对两组患者治疗前后血流动力学相关指标的检测显示：B组复苏后的HR、Pcv-aCO2均高于A组（P<0.05），而两组复苏后的MAP、CVP以及ScvO2水平无显著差异（P>0.05）。由此可见，采用液体复苏的方法能够促使患者的相关指标得到明显改善，在对患者进行液体复苏治疗的过程中，若患者的静动脉二氧化碳分压差达标，则表明其预后的情况相对较好。因此，静动脉二氧化碳分压差能够对患者的预后情况进行有效评估[15]。ScvO2能够反映患者全身的氧代谢情况，是对患者休克复苏情况进行有效评估的重要指标，依据相关研究证实，经过液体复苏治疗后ScvO2>0.70的患者病死率显著降低[16]。但是ScvO2>0.70并不能表明患者的组织不缺氧，可能与不良预后情况存在一定的相关性，当出现氧输送下降并且氧利用障碍的情况时，组织细胞内依然存在缺氧的情况，此时的ScvO2含量仍然大于0.70[17]。因此，当ScvO2>0.70时，可以利用其他指标来判定组织灌注不足的情况，患者在休克时组织灌注不足及细胞缺氧缺血的情况会导致无氧代谢，从而促使CO2及乳酸的产生显著增加，排除障碍，因此可将Pcv-aCO2作为进行液体复苏时的指导指标[18-19]。在本研究中经过对两组患者各项评分以及治疗效果的比较发现：B组复苏后的APACHEⅡ及SOFA评分均高于A组（P<0.05）;B组的机械通气时间、ICU住院时间以及病死率均高于对照组（P<0.05）。由此可见，低Pcv-aCO2的患者其机械通气时间以及ICU住院时间明显缩短，并且其病死情况显著降低。因此，通过Pcv-aCO2水平能够对脓毒症休克患者液体复苏的效果进行有效评估，进而利于对患者治疗方案的选择以及实施，利于患者预后[20-21]。与传统氧代谢指标比较，Pcv-aCO2能够对组织血流灌注的情况进行准确且快速反应，同时能够反映CO的变化情况，并且中心静脉导管的放置相对简单，取样较为方便。 　　 综上所述，对脓毒症休克患者进行治疗的过程中，可将静动脉二氧化碳分压差作为对其液体复苏效果进行有效评估的重要指标，对于其治疗以及预后评估具有至关重要的作用。
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　　（收稿日期：2019-10-18）
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