年轻恒牙完全脱位再植术61例临床疗效分析

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　　[摘要] 目的 分析外伤后完全脱位的年轻恒牙再植术的临床疗效及影响因素。 方法 选取2015～2018年我科治疗的61例73颗年轻恒牙外伤脱位患者为研究对象，回顾性分析其再植术后的临床疗效。 结果 73颗完全脱位牙再植术后，经过1～3年临床观察，治疗效果：优57颗，良6颗，差10颗，再植成功率为86.3%，总体治疗效果较理想。其中伤后15 min～1 h和1 h～24 h进行再植的治疗效果明显好于伤后24 h以上再植的患牙;伤后15 min～1 h再植的治疗效果最佳。 结论 再植术是治疗年轻恒牙外伤全脱位的有效方法，再植术成功的关键是尽量保持离体牙牙周膜的活性、正确保存脱位牙并及时再植。脱位后15 min～1 h的再植效果最佳。
　　[关键词] 年轻恒牙;完全脱位;再植术
　　[中图分类号] R783          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）24-0074-03
　　[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy and influencing factors of replantation of young permanent teeth after complete traumatic dislocation. Methods Clinical observation and retrospective analysis were performed on 61 cases of 73 young permanent teeth with traumatic dislocation received by our department from 2015 to 2018 after replantation. Results After replantation of 73 completely dislocated teeth， clinical observation was conducted for 1 to 3 years， and the therapeutic effects were as follows： 57 excellent teeth， 6 good teeth and 10 poor teeth， the success rate of replantation was 86.3%， and the overall therapeutic effect was ideal. Among which， the therapeutic effect of replantation from 15 min to 1 h and 1 h to 24 h after injury was significantly better than the replantation over 24 h after injury; the therapeutic effect of replantation from 15 min to 1 h after injury was the best. Conclusion Replantation is an effective method for treating the complete traumatic dislocation of young permanent teeth; the key to the success of replantation is to keep the activity of the periodontal membrane in vitro as far as possible， preserve the dislocated teeth correctly and replant them in time. The best replantation effect is 15 min to 1 h after dislocation.
　　[Key words] Young permanent teeth; Complete dislocation; Replantation
　　臨床治疗中常见年轻恒牙因外伤而导致完全脱位，尤以上颌中切牙最好发，由于其解剖结构的特点，导致外伤时容易受损发生脱落[1]。外伤性前牙完全脱位常发生于儿童和青少年，是最复杂、受损最严重的一种牙齿损伤[2]。前牙脱落严重影响青少年患者的发音、面部美观、咀嚼功能、生长发育和身心发育[3]，其应急治疗需要引起临床工作者的重视。外伤脱位牙的首选治疗方法是牙齿再植术，但如果伤后应急处理不当，会影响其远期再植疗效[4]。本研究2015～2018年我科治疗的61例73颗年轻恒牙外伤脱位患者为研究对象，回顾性分析其再植术后的临床疗效及影响因素，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2015～2018年我科治疗的61例73颗年轻恒牙外伤脱位患者为研究对象，其中男47例，女14例;年龄7～10岁;73颗离体牙均为年轻恒牙，根尖口均未闭锁;受伤部位：上颌中切牙60颗，上颌侧切牙13颗;受伤原因：意外摔伤、撞击伤、交通事故等;脱位时间15 min～30 h，其中15 min～1 h 51颗（44例），1 h～24 h 14颗（11例），24 h以上8颗（6例）。
　　1.2 方法
　　1.2.1 离体牙处理  用手或上前牙钳夹住牙冠，用冲洗器使无菌生理盐水反复冲洗牙根表面的污染物，如果污染物附着在根面上不易冲净，可用小棉球沾生理盐水小心轻柔地蘸去污物，注意避免损伤牙周膜[12]，并注意保护根面残留的牙周膜纤维[5]，将清洗干净的牙齿置于Hanks平衡盐溶液或生理盐水中待用。 　　1.2.2 牙槽窝处理  局部麻醉下，用生理盐水冲洗牙槽窝内异物及血凝块，注意避免搔刮牙槽窝。如果存在牙槽窝骨折伴移位、牙槽突骨折，可以轻柔手法复位。手持离体牙冠部，用最小的力量将患牙按脱位方向植入牙槽窝内，垂直轻压牙冠使之完全复位，对牙龈撕裂者应予缝合，缝合牙龈乳头以封闭牙颈部[6]。
　　1.2.3 植入牙的固定和处理  使用钢丝加树脂夹板固定再植牙，一般弹性固定7～10 d，调磨对颌牙，避免咬合创伤。如正中颌存在早接触者，需制作全牙列颌垫。术后应常规全身使用抗生素1～2周，抗生素治疗可以预防感染，并且在一定程度上减少牙根吸收的发生。预防性注射破伤风抗毒素，嘱患者术后2周内进流食，注意口腔卫生，避免用患牙咬合。
　　1.2.4 再植牙的牙髓处理  全脱出年轻恒牙再植术后的牙髓处理常难以选择，一方面希望保存活髓以利于牙根继续发育，提高再植成功率;另一方面，因全脱出的牙齿牙髓血管完全断裂，再植后牙髓成活的机会很小，一味地保留牙髓可造成根尖周组织感染，导致再植术失败。牙根未发育完成的全脱出牙，若能迅速再植，其血管存在再生机会。一般来说，牙根发育在NOLLAⅧ期，建议行根尖诱导成形术;对更加年轻的恒牙，可试保留牙髓，密切观察牙髓活力。再植牙应在牙髓坏死前行牙髓摘除术，一般来说在再植后2周内进行。
　　1.2.5 再植牙术后复诊  嘱患者7～10 d复查，无特殊情况需拆除固定装置，每月复查一次。待第1疗程结束后，每2～3个月复查，半年后可视具体情况每3～6个月进行复查。再植牙应长期跟踪观察、随诊。
　　1.3 疗效判断标准[4]
　　 ①优：脱位牙再植后无疼痛，牙体颜色正常，牙髓活力正常，咀嚼功能正常，无松动，无叩痛，无牙周袋，X线片示牙根无吸收或牙根继续发育，牙根呈牙周膜愈合;②良：脱位牙再植后有牙髓症状，经根管治疗后，无临床症状，牙体颜色无明显变化，咀嚼功能正常，无松动或I度松动，无叩痛及牙周袋，X线片示牙根有少量吸收，牙根呈骨性愈合;③差：牙色灰暗，咀嚼功能差，牙齿松动Ⅱ、Ⅲ度，有叩痛，X线片示牙根吸收明显，牙根呈进行性炎症性吸收。疗效为优和良即判为再植成功。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 不同治疗时间段患者治疗情况比较
　　伤后15 min～1 h治疗的51颗牙（44例）总有效率为100.0%，全部再植成功。伤后1 h～24 h治疗的14颗牙（11例）总有效率为71.4%，成功5牙，占35.7%;好转5牙，占35.7%;失败4牙，占28.6%。伤后24 h以上治疗的8牙（6例）患者总有效率为25.0%，成功1牙，占12.5%;好转1牙，占12.5%;失败6牙，占75.0%。由统计得知，伤后15 min～1 h和1 h～24 h脱位牙的再植治疗效果明显好于伤后24 h以上的患牙;伤后15 min～1 h再植治疗效果最佳，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 治疗结果
　　经过1～3年临床随访观察，61例73颗再植牙治疗结果，优57颗，占78.1%;良6颗，占8.2%;差10颗。成功率为86.3%，失败率为13.7%。外伤年轻脱位牙再植整体治疗效果理想，脱位时间<1 h的外伤牙再植成功率明显高于脱位时间>24 h再植者。
　　3 讨论
　　再植牙愈合和修复是一个复杂的过程，受多种因素的影响。再植牙的预后包括牙髓组织预后和牙周组织预后两方面。由于多数再植牙都不能成功保留活髓，谈到再植牙预后更多的是考虑牙周组织预后[12]。本研究中，73颗完全脱位的年轻恒牙再植术后，经过1～3年的临床观察，大多数外伤脱位牙可通过再植术得以保留，成功率达86.3%，表明再植术是治疗年轻恒牙外伤脱位的首选方法。患牙再植后效果如何，主要取决于以下几个因素：（1）再植时间：牙根表面残留的牙周膜活性对再植牙的成功愈合非常重要[7]。再植时间是指牙齿离开牙槽窝到再植时重新植入原来牙槽窝的时间。外伤后牙齿脱落离体后迅速再植是发生牙周膜愈合的最重要因素。如果外伤后牙齿能够尽快再植，脱落离体时间越短，那么可以保留的活性牙周组织就越多;反之，如果外伤脱落牙不能及时再植，那么离体时间越长，就越容易造成牙周膜的代谢失常，牙周膜细胞就会因干燥而发生变性坏死，易增加再植后根吸收的机会而导致脱位牙再植术的失败。有研究表明，外伤后离体干燥15 min内的脱位牙，再植术后没有或仅有有限的根吸收;外伤脱位牙离体干燥30 min内再植，根吸收率仅10%;而离体干燥90 min后再植，根吸收率可达93%[8]。本组病例73颗外伤脱位牙，于脱位后15～60 min内再植51颗，再植成功51颗，成功率100%;脱位60 min到24 h进行再植14颗，成功5颗，成功率仅35.7%，其成功率较60 min内进行再植的成功率大幅降低。外伤脱位牙24 h以后进行再植8颗，再植成功1颗，成功率仅12.5%，说明再植时间对于外伤脱位牙的预后有着十分重要的影响，牙齿外伤脱落后应尽快实施脱位牙再植术，尽可能在60 min内植入外伤脱位牙，这样才能获得满意的再植治疗效果。（2）离体牙的保存：外伤脱位离体牙的保存方式与其再植后的牙周预后相关。脱位牙再植后牙周组织的愈合方式有4种，即：牙周膜愈合、表面吸收愈合、牙齿固连或称替代性吸收和炎性吸收。其中牙周膜愈合是脱位牙再植后最理想的牙周愈合方式。再植脱位牙的成活有赖于其牙周膜组织和牙髓组织的存活和再生能力[9]，保持牙根表面牙周膜细胞的活力是脱位牙获得牙周膜愈合的关键因素。脱位牙的牙周膜一般在离体30 min后开始发生水肿、变性，如外伤脱位牙保存状态不佳，尤其是长时间保存在干燥环境或自来水中，牙周膜细胞水肿变性就会逐渐加重，最后可导致牙周膜细胞变性坏死[10，11]。因此，外伤脱位牙最理想的保持介质是HanKs平衡盐溶液和Via Span，也可用生理盐水和牛奶（最好4℃）及唾液来替代。Andreasen研究发现外伤离体牙在自来水中放置超过20 min，就会导致再植牙的牙根吸收。Kinirons研究指出外伤牙离体干燥超过5 min，根吸收发生的危险性就大大增加，并且每延长10 min，发生根吸收的危险性就增加29%，如果离体干燥超过60 min，脱位牙的牙周膜细胞几乎不可能存活。不当的离体牙保存方式常导致再植后牙根发生炎性吸收，炎性吸收常導致治疗失败，脱位牙可在较短时间（数月）脱落。另外，脱位牙齿的污染程度也与再植后的根吸收有关，脱位牙牙根没有受到污染时，再植后牙周膜愈合的发生率相比牙根受到污染的脱位牙显著增高[12]。（3）正确的再植术：再植术中要严格无菌操作，术者应该用最小的力，把脱位牙放回原有的牙槽窝，防止对外伤牙牙髓和牙周膜造成进一步损伤，尽可能夹持牙冠以保护外伤年轻恒牙的牙乳头和残留的牙周膜，牙槽窝只需用生理盐水反复冲洗，彻底清除牙槽窝内的异物和淤血块，不可搔刮[13]。再植术中脱位牙的固定方式和固定时间也可影响再植后的愈合方式，有文献报道[14]，脱位牙再植后良好的固定和避免外伤牙发生咬合创伤是再植成功的重要条件。再植牙的固定方式应该允许牙齿有正常生理活动度，主张弹性固定。国际牙齿外伤学会建议外伤脱位牙固定时间小于10 d，这样可减少脱位牙牙根发生替代性吸收的可能性。如正中颌位存在早接触者，需制作全牙列颌垫以避免咬合创伤。再植术中要及时摘除脱位牙坏死的牙髓，用氢氧化钙类强碱性药物充填根管，这样可预防或减缓脱位牙的牙根吸收。（4）患者的年龄和牙根发育程度：Andteasen发现脱位牙的牙根发育越成熟，再植后发生牙周膜愈合的机会越小。因为覆盖在牙根面的牙周膜细胞厚度不同，随着年龄增长，牙齿发育的成熟，牙周膜细胞层逐渐变少，干燥状态下很快就会干燥坏死;如果牙根发育不成熟，覆盖在其表面的牙周膜细胞层多，可以更好地保护内层牙周膜细胞，外伤脱位牙发生牙周膜愈合的可能性就会增加。研究发现牙根未发育成熟的牙齿，如果脱位牙离体干燥时间超过1 h，青少年外伤再植牙发生替代性牙根吸收的比例及吸收速度要显著高于成人患者[12]。 　　 年轻恒牙常因外伤导致牙齿完全脱位，尤以青少年发生率较高，由于年轻恒牙的根尖孔尚未完全发育形成或者形成后时间较短，血运一般更为丰富，根管比较粗大，细胞成分更多，具有更强的修复力[15]，由此给外伤脱位牙的成功再植创造了良好的先决条件。同时多年的再植后的治疗效果回顾分析，也充分证明了再植术是治疗全脱位年轻恒牙的最有效的和首选的方法。再植术时，为了促进再植牙牙根的继续生长发育，最大限度的保留脱位牙牙周膜组织的活性，应采用正确的方式保存离体牙，并且尽可能的减少脱位牙的离体时间，抓紧时间尽快实施脱位牙再植术，并予以外伤牙正确的复位和可靠的固定，以提高再植牙的成功率。
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　　（收稿日期：2019-12-02）
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