单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的疗效观察

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　　【摘要】 目的 探讨单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的疗效与安全性。方法 38例泌尿外科治疗的复杂性肾结石患者， 按照手术方法不同分为观察组（28例）及对照组（10例）。观察组进行单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜手术治疗， 对照组采用常规经皮肾镜手术治疗。比较两组患者的手术时长、术中出血量、术后结石残留率、术后住院天数及术后并发症发生情况。结果 两组患者的手术均成功。观察组患者的手术时长（91.98±17.21）min、术后住院天数（6.19±1.72）d均短于对照组的（105.21±17.43）min、（9.24±2.10）d， 术中出血量（75.62±11.31）ml少于对照组的（87.78±12.89）ml， 術后结石残留率3.57%低于对照组的30.00%， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。两组患者的术后并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石安全有效， 可明显减少复杂性肾结石患者的术中出血量， 缩短手术时长与住院天数， 术后结石残留量少， 术后并发症发生率低， 具有较高的临床推广价值。
　　【关键词】 单通道微创经皮肾镜碎石术;输尿管软镜;复杂性肾结石;并发症
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.018
　　肾结石是泌尿外科的常见病、多发病， 根据结石的大小、性质、部位可判断是否为复杂性肾结石[1]。复杂性肾结石容易引起血尿、尿路堵塞及疼痛， 对患者的生活质量带来极大影响[2]。复杂性肾结石的首选手术方案是经皮肾镜取石术， 可深达患者肾盂等部位， 但需经多次手术或多通道取石才能达到满意的效果， 不仅手术风险增加， 而且给患者带来更大的痛苦[3]。较大体积的肾结石通常采用输尿管软镜治疗， 此种方法相对安全， 但残石率较高[4]。因此本研究将两种方式结合， 分析单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 回顾性收集2017年1月～2019年12月期间在本院泌尿外科治疗的复杂性肾结石患者38例。本研究中复杂性肾结石定义为：结石直径>2 cm、鹿角型结石或多发结石。按照手术方法不同分为观察组（28例）及对照组（10例）。其中， 观察组患者中男14例， 女14例;年龄最小29岁， 最大75岁， 平均年龄（50.47±8.18）岁;平均病程（2.09±0.35）个月;平均结石直径（29.02±2.34）mm。对照组患者中男5例， 女5例;年龄最小37岁， 最大69岁， 平均年龄 （55.37±8.15）岁;平均病程 （2.28±0.25）个月;平均结石直径 （29.06±2.47）mm。两组患者的性别、年龄、病程、结石直径等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 纳入标准 经泌尿系统影像学检查如CT、超声、尿路平片等提示出现复杂性肾结石;手术指征符合且愿意接受手术治疗， 研究对象签署知情同意书。
　　1. 2. 2 排除标准 患有恶性肿瘤、血液系统疾病的患者;伴有肾功能异常、肝功能异常或心肺功能不全的患者;正在接受抗凝药物治疗的患者;伴有精神障碍、认知功能障碍的患者。
　　1. 3 手术方法
　　1. 3. 1 观察组 采用单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗， 具体操作：将患者置于斜仰卧截石位， 气管插管全身麻醉。患侧腰部伸展， 手臂上举前伸将其固定， 协助患者身体呈斜仰卧位（约75°）， 患侧在上， 健侧负重部位垫软垫。患侧下肢外展， 健侧下肢固定使其屈髋屈膝。拔除患者患侧的DJ管， 将斑马导丝插入， 在斑马导丝的引导下插入输尿管导管， 建立人工肾积水。按照术前泌尿系统影像学检查及术中超声探查情况选择目标肾盏。在精准穿刺目标肾盏后， 在穿刺针的引导下置入斑马导丝， 应用扩张法建立皮肾通道。置入肾镜进行钬激光碎石， 粉碎结石后将粉末冲出体外。接着超声探查肾脏， 结石无法被肾镜粉碎时联合输尿管软镜碎石。经输尿管导管导入斑马导丝， 在其引导下置入输尿管软镜鞘。输尿管软镜进入有结石残留的肾盏， 通过套石篮把残留结石套至肾盂， 或者软镜下用激光粉碎结石将残留结石移至肾盂， 用肾镜取石。手术完毕后， 留置DJ管1根， 是否留置肾造瘘管要根据DJ管及出血情况决定。
　　1. 3. 2 对照组 采用常规经皮肾镜碎石取石， 具体操作：气管插管全身麻醉， 患者取截石位， 同样方法于患者患侧输尿管内置入输尿管导管及导尿管。再取俯卧位， 按照术前泌尿系统影像学检查及术中超声探查情况选择目标肾盏， 应用超声引导精准穿刺目标肾盏， 应用扩张法建立皮肾通道。置入肾镜进行钬激光碎石， 粉碎结石后将粉末冲出体外。建立第二通道或针辅助技术粉碎平行盏内结石。手术完毕后， 留置DJ管1根， 是否留置肾造瘘管要根据DJ管及出血情况决定。
　　1. 4 观察指标 两组患者在术后3～5 d复查腹部X线平片（KUB）或肾脏CT， 诊断是否需二期取石。统计两组患者的手术时长、术中出血量、术后结石残留率、术后住院天数及术后并发症发生情况。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者的手术时长、术中出血量、术后结石残留、术后住院天数比较 两组患者的手术均成功。观察组患者的手术时长、术后住院天数均短于对照组， 术中出血量少于对照组， 术后结石残留率低于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表1。 　　2. 2 两组患者的术后并发症发生情况比较 对照组患者术后发生2例术后发热， 术后并发症发生率为20.00%;观察组患者术后发生4例术后发热， 术后并发症发生率为14.29%。两组患者的术后并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均为术后一过性体温升高， 经治疗均好转。未出现其他并发症。
　　3 讨论
　　经皮肾镜碎石术是复杂性肾结石患者的首选手术方案， 由于复杂性肾结石体积较大且分布散在， 患者常合并肾脏系统的解剖异常， 采用经皮肾镜碎石术处理较为复杂且结石残留率较高[5]。经皮肾镜碎石往往需经多次手术或多通道取石才能达到满意的效果， 不仅手术创伤大、并发症多， 而且给患者带来极大痛苦。经皮肾镜碎石需穿刺， 易继发肾实质损伤， 而输尿管软镜经人体的自然腔道取石， 可调整上下弯曲角度， 最大限度探查肾脏结石的分布情况， 且由于钬激光的应用， 患者术中出血的几率减少， 碎石成功率高， 结石残留率较低。近年来输尿管软镜碎石治疗复杂性肾结石的效果已被越来越多的学者验证[6]， 但输尿管软镜易受肾脏系统的解剖结构影响。主要表现在， 输尿管软镜碎石容易处理肾脏上盏、肾脏中盏及肾盂的结石， 但处理肾脏下盏的结石或嵌顿在下盏颈口的结石效果不理想， 且易损耗输尿管软镜， 输尿管软镜的碎石效率较低。
　　微创且高效地处理复杂性肾结石， 是我国学者面临的难题。近年我国学者进行了大量的探索， 有学者将微创经皮肾镜与输尿管软镜联合治疗复杂性肾结石取得了良好的效果[7]。联合治疗相比单一方法治疗， 手术时间短、碎石成功率提高、残留结石率降低、周围组织损害减少、创伤小， 且手术后并发症少。在术中患者斜卧与水平面呈75°， 这样的斜仰卧截石位使微创经皮肾镜与输尿管软镜可以同时进行， 避免术中改变体位， 影响碎石效率。联合治疗术中输尿管软镜仅穿过一个通道即可粉碎复杂性肾结石， 且可以达到经皮肾镜不能到达的肾脏组织， 从而避免多通道穿刺或进行多次手术， 术中出血减少， 术后出血也大大降低。可能由于输尿管软镜较为柔软， 减轻了手术仪器对肾脏的损伤， 因此可以减少术后并发症， 患者住院时间缩短， 加快术后恢复。本研究中微创经皮肾镜与输尿管软镜联合治疗复杂性肾结石， 手术视野清晰， 穿刺通道的数量减少， 避免了单独使用经皮肾镜的不足。应用微创经皮肾镜与输尿管软镜， 既要提高取石效率又要确保手术视野尽可能清晰， 本研究采取以微创经皮肾镜为主、输尿管软镜为辅的手术方法， 用微创经皮肾镜取出易取的结石， 再用输尿管软镜清除肾盏部位的结石。微创经皮肾镜会对肾组织有直接损伤， 在使用微创经皮肾镜取石过程中尽量避免出血， 以保證手术视野的清晰， 提高取石效率[8]。本研究的做法是：先用彩色多普勒探测出穿刺路径是否有大血管， 然后选择最为合适的目标肾盏， 通过穿刺路径精准穿刺目标部位。同时避免患肾被过度撬动， 通过套石篮把残留结石套至肾盂， 或者软镜下用激光粉碎结石将残留结石移至肾盂， 用皮肾镜取出、最终把结石粉末冲出体外。需注意的是残余结石位置需结合术前CT、X线片检查及术中超声确定， 避免将气体、混合碎石屑的血凝块等强回声物体当作残余结石穿刺。注意避免过快灌注冲洗液， 尤其注意目标肾盏盏颈中细小或闭锁的情况， 冲洗液压力过大可能增加感染的风险。
　　综上所述， 单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的疗效确切、安全。术前准备充分、手术操作精细可以使联合手术治疗复杂性肾结石取得良好的效果。本研究仍存在较多局限性， 如回顾性研究存在选择偏倚、病例数量有限、缺乏长期随访资料等。还需进行大样本多中心实验， 对单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的有效性、安全性做出更准确的评价。
　　参考文献
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　　[3] 丁晨， 石洪波， 孙晓松， 等. 经皮肾镜与输尿管软镜治疗肾盏憩室结石的比较. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2019， 13（5）：313-316.
　　[4] 王大明， 于德新， 谢栋栋， 等. 改良俯卧分腿位双镜联合处理复杂性肾结石合并同侧输尿管结石的临床研究. 中华泌尿外科杂志， 2019， 40（9）：685-689.
　　[5] 席俊华， 张艳斌， 吴畏， 等. 微通道经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术与双通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效比较. 临床泌尿外科杂志， 2019， 34（10）：820-822， 825.
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　　[7] 杜东岭， 杨春亭， 林佳钦. 输尿管软镜与经皮肾镜治疗一期经皮肾镜术后多发性残石的比较. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2019， 13（3）：194-197.
　　[8] 肖路， 奉友刚. 经皮肾镜碎石术手术体位选择的临床进展. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2019， 13（1）：56-59.
　　[收稿日期：2020-06-04]
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