困难胆囊腹腔镜手术方法及技巧总结

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　　【摘要】 目的 总结困难胆囊腹腔镜手术方法及技巧。方法 选取88例困难胆囊腹腔镜手术患者作为研究对象， 回顾性分析患者的临床资料， 根据患者实际情况实施具有针对性的胆囊腹腔镜手术操作。观察手术情况， 统计临床相关指标、并发症发生情况及患者满意度。结果 本组患者均行胆囊腹腔镜手术成功， 手术时间基本控制在3 h以内， 无一例中转开腹手術， 无发生术中胆道损伤者。本组患者术后出现腹部剧烈疼痛者2例（2.23%）、术后出现明显腹胀者3例（3.40%）、术后出现腹壁Trocar孔出血1例（1.14%）、术后出现切口感染者1例（1.14%）。本组患者的满意度达到了95.45%（84/88）。结论 困难胆囊腹腔镜手术的总体效果较好、术后并发症较少、患者满意度较高， 根据患者的实际情况实施具有针对性的胆囊腹腔镜手术操作并把握好相关手术技巧是改善预后的关键。
　　【关键词】 困难胆囊;胆囊腹腔镜手术;手术方法;手术技巧
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.023
　　当今时代， 随着腔镜技术的不断发展及腔镜器械的不断升级， 临床上越来越多的传统开腹手术选择采用腹腔镜手术方式代替。与传统开腹手术相比， 腹腔镜手术的主要优点在于创伤小、出血量少、手术操作方便及术后恢复迅速等。同样， 在胆囊切除术中胆囊腹腔镜手术也正日益成为主流手术方式[1， 2]。但有部分胆囊切除患者的病情属于困难胆囊切除情况， 在针对这类患者行胆囊腹腔镜手术时不但要严格遵循相关手术操作规范， 还要找到安全合理的手术方法和技巧， 以尽量降低手术难度、提高手术成功率、保证患者的安全[3-5]。本院在困难胆囊腹腔镜手术方面有着较为丰富的临床经验， 并且在多年临床实践过程中已经总结出了一些手术方法及技巧， 整体手术水平处于稳步提升的进程中。本文为总结困难胆囊腹腔镜手术方法及技巧， 选取本院2017年1月～2019年10月接收诊治的困难胆囊腹腔镜手术患者88例作为临床研究对象， 详情报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2017年1月～2019年10月本院接收诊治的困难性胆囊腹腔镜手术患者88例作为研究对象， 其中男46例、女42例;年龄33～76岁， 平均年龄（54.52±10.22）岁;化脓性胆囊炎11例、胆囊坏疽或穿孔4例、术区严重致密粘连和水肿41例、胆道解剖两处以上变异6例、萎缩胆囊并嵌于胆囊床10例、胆囊颈部结石伴胆囊积液16例。本研究经过了所有患者和家属知情同意及本院伦理委员会批准。
　　1. 2 方法 患者行气管插管全身麻醉， 建立CO2人工气腹， 压力保持14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;术中根据实际情况采用三孔或四孔法操作， 于剑突下3 cm偏右2 cm处穿刺， 腹腔镜胆囊切除术（LC）穿孔位置同各操作孔， 置入腹腔镜及手术器械;于胆囊三角区分离胆囊动脉及胆总管， 以超声刀行离断处理， 期间以可吸收夹夹闭近胆总管， 并行妥善牵引;于胆囊管与肝总管交汇无血管处作1 cm左右纵向切口， 置入胆道镜探查胆囊及胆总管情况， 以网篮取出胆总管内结石， 确保无残余结石;置管后缝合胆总管切口， 若输注生理盐水无渗漏现象则行胆囊切除;术毕以造影检查胆总管是否通畅及下段有无结石， 若无问题则拔出T管。
　　1. 3 观察指标 观察手术情况， 统计临床相关指标、并发症发生情况及患者满意度。临床相关指标包括手术时间、术中出血量、术后镇痛情况、术后放置引流时间、术后下床时间、术后进食时间及住院时间。并发症包括腹部剧烈疼痛、腹胀、腹壁Trocar穿刺孔出血、切口感染。采用本院自制问卷调查患者满意度， 分为非常满意、一般满意及不满意， 满意度=（非常满意+一般满意）/总例数×100%。
　　2 结果
　　2. 1 手术情况及临床指标 均行胆囊腹腔镜手术成功， 手术时间基本控制在3 h以内， 无一例中转开腹手术， 无发生术中胆道损伤者。其中， 1例行腹腔镜胆囊造瘘术;1例胆囊床渗血较多， 镜下止血成功;2例胆囊及三角区冰冻样改变。见表1。
　　2. 2 并发症发生情况 术后发生腹部剧烈疼痛2例（2.27%）， 可能为术中少许胆汁遗漏所引起， 或是发生了局限性胆汁性腹膜炎;术后发生明显腹胀者3例（3.41%）， 可能为手术时间较长影响术后肠道功能恢复所引起;术后发生腹壁Trocar穿刺孔出血者1例（1.14%）， 可能为腹壁血管损伤所引起;术后出现切口感染者1例（1.14%）， 可能为胆囊化脓、坏疽污染切口所引起。
　　2. 3 满意度 患者满意度为95.45%（84/88）。见表2。
　　3 讨论
　　胆囊结石是临床常见病与多发病， 该病的外科收治率高达11.5%。但由于国民健康知识匮乏， 所以对于胆囊结石常抱有“大病拖、小病不看”的观念， 从而耽误了病情。并且， 胆囊结石的临床误诊率也较高， 经常会被误诊为胃病、肝炎、冠心病等。所以， 临床应进一步加强对胆囊结石的诊断和治疗[6]。
　　由于胆囊、胆管的解剖变异较多， 因此手术难度较大， 若想降低手术风险和术中副损伤， 提高患者的术后生活质量， 就必须要采取合理的手术方法[7， 8]。被誉为“胆道之父”的黄志强曾经说过：“胆囊切除从来就不是一个小手术， 因为其变异种类繁多， 术中胆道损伤时有发生。”近年来， 随着困难胆囊切除患者数量的逐年增多， 临床上对困难性胆囊腹腔镜手术方法及技巧的要求也越来越高。只有采取合理的手术方法， 并有效把握好相关手术技巧， 才能够保证手术成功及患者预后良好。
　　分析困难性胆囊腹腔镜手术方法及总结其手术技巧， 主要在于以下几点：①准确定位腹腔镜戳孔位：常用的有三孔操作法和四孔操作法， 以三孔操作法[9]为例， 脐部孔比较简单， 若患者建立气腹比较困难， 则可选择采用开放建立气腹， 然后置入腹腔镜观察胆囊周围的情况， 准确定位其余各操作孔戳孔位， 肝圆韧带右侧与右肝夹角区为剑突下戳孔， 注意不能过高或过低， 因为过高会受到肝脏阻挡、过低会使操作杆无法形成良好的操作角度;再进一步了解肝脏是否有右旋， 相对肋缘下戳孔变化， 保持气腹的前提下， 距肋缘下约3 cm选择此戳孔， 注意不能过高， 否则会增加患者的疼痛感;②合理选择肝缘及胆囊区致密包裹性粘连入路：选择比较疏松和安全的路径， 不要急躁， 沿肝缘近胆囊底区行钝锐性结合分离， 注意与有张力处分离;③合理选择术野参照物：合理选择术野参照物的本质是掌握局部解剖， 先以肝缘作为入路标识， 避免在粘连网膜区盲目分离， 降低肠道损伤风险， 然后逐渐显露出胆囊底， 将之作为新的参照物， 继续再沿胆囊壁分离， 逐渐暴露出胆囊及肝门轮廓， 寻找到胆囊Hartmann袋， 作为Calot三角解剖弹簧抓钳着力点;④合理选择分离解剖器械进行分离操作：采用电钩行远离Calot三角分离， 注意在操作时离断条索束状组织需见电钩钩尖后提起组织电凝或电切， 避免用力拉扯;采用吸引杆行三角区内钝性分离， 在近肝门区和胆囊三角内遵循冷操作原则， 避免发生电弧损伤， 且需边分离、边吸引， 依次掏空胆囊后三角和胆囊前三角， 逐渐显露出关键解剖;先准确辨认胆囊颈管、胆总管、胆囊动脉及Hartmann袋， 再上夹子及行离断操作;根据胆囊的实际情况选择顺行操作、逆行操作或顺逆结合操作等操作方式， 注意尽可能保持胆囊的完整性;若患者的胆囊崁入肝脏或处于炎症回吸收期， 可保留胆囊后壁， 行胆囊部分切除， 以免因界限不清而导致在手术操作过程中损伤胆囊床;⑤有效进行术区止血：术中对术区进行彻底有效止血， 合理应用引流管， 不主张在术后使用止血剂;⑥有效取标本：在取标本过程中采用取物袋套取胆囊， 以防止创口污染及恶性病变种植发生。 　　在困难性胆囊腹腔镜手术后存在一定的术后并发症风险[10]， 常见的术后并发症主要有术后出现腹部剧烈疼痛， 可能为术中少许胆汁遗漏所引起， 或是发生了局限性胆汁性腹膜炎， 可予以適当镇痛缓解;术后出现严重腹胀， 可能为手术时间较长、影响了肠道及术后肠道功能恢复所引起， 可予以适当中药热敷腹部或中药口服来缓解;术后出现腹壁trocar穿刺孔出血[11]， 可能为腹壁血管损伤所引起， 如压迫止血无效可予以床边缝合止血;术后出现切口感染[12]， 可能为胆囊化脓、坏疽污染切口所引起， 予以抗感染治疗同时切口换药清洁和换药处理。
　　本文研究结果显示：88例患者均行胆囊腹腔镜手术成功， 手术时间基本控制在3h以内， 无一例中转开腹手术， 无发生术中胆道损伤者。术后出现腹部剧烈疼痛者2例（2.27%）、术后出现明显腹胀者3例（3.40%）、术后出现腹壁trocar孔出血1例（1.14%）、术后出现切口感染者1例（1.14%）。患者满意度为95.45%（81/88）。
　　综上所述， 困难性胆囊腹腔镜手术的总体效果较好、术后并发症较少、患者满意度较高， 根据患者的实际情况实施具有针对性的胆囊腹腔镜手术操作并把握好相关手术技巧是改善预后的关键。对于腹腔镜胆囊切除手术操作困难的患者， 应稳健应对， 切忌盲目、粗暴。应仔细辨明解剖结构， 防止胆管等的损伤。
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　　[收稿日期：2020-04-27]
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