基于数据挖掘孟如教授治疗类风湿关节炎的用药规律研究

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　　摘要：目的 应用中医传承辅助系统软件，分析全国名中医孟如教授治疗类风湿关节炎的用药规律。方法 将全国名中医孟如教授自1997年4月—2010年12月期间诊治的类风湿关节炎患者共计62例、263诊次所涉及的503首处方录入中医传承辅助系统（V2.5），采用关联规则、聚类分析等数据挖掘方法，分析孟如教授治疗类风湿关节炎的用药规律。结果 503首处方、205味中药中高频使用药物依次有甘草、防风、薏苡仁、苍术、当归、川芎、忍冬藤、赤芍、羌活、牛膝、姜黄、黄柏;中药类别以补虚、清热、活血药为常用。核心药物组合有苍术-薏苡仁，防风-羌活，黄柏-苍术，黄柏-牛膝-苍术-薏苡仁，赤芍-姜黄-当归等;推出由当归、赤芍、姜黄、茯苓、白芍、羌活等药物组成的可能新方7首。结论 孟如教授治疗类风湿关节炎立足病机，以补气血、养肝肾、强筋骨治本，以祛风散寒、除湿清热、活血通络治标;善用名方组合，灵活妙用，标本同治，反映出其组方用药的经验特色及规律性，对临床具有一定的指导意义。
　　关键词：类风湿关节炎;痹病;数据分析;名医经验;孟如
　　中图分类号：R593.22 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）08-0017-06
　　类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种以炎症性的滑膜关节病变为主要表现的自身免疫病，具有慢性、对称性、全身性的特点，后期又可累及多系统[1]，属难治性疾病。中医古籍中与之相类似的病症如“鹤膝风”、“白虎历”等，归属中医“痹病”范畴。
　　全国名中医、云南省国医名师孟如教授擅治RA等自身免疫性疾病，具有极为丰富的临床经验及特色。本研究应用中医传承辅助平台系统（V2.5）软件，进一步对孟如教授1997年4月—2010年10月间诊治RA病例中所用的中药通过频数分析、关联规则分析、复杂系统熵聚类等方法进行数据分析，深入研究孟如教授治疗RA的用药规律及经验特色。
　　1 资料与方法
　　1.1 处方资料来源 本研究处方资料均为孟如教授学术继承人于1997年4月—2010年12月间跟师随诊收集保存的病例资料，共计62例、263诊次，处方共503首。资料真实可靠。
　　1.2 分析软件 采用中医传承辅助平台系统（V2.5）软件，由中国中医科学院中药研究所提供。[2]
　　1.3 数据规范 参照《中华人民共和国药典》[3]（2015年版）及《中药学》[4]对中药名称进行规范，如“怀牛膝”统一为“牛膝”，“杭芍”统一为“白芍”，“归尾”统一为“当归”，“苡仁”统一为“薏苡仁”，“旱莲草”统一为“墨旱莲”等。
　　1.4 建立数据库 上述数据规范化后，将病案资料中的处方用药信息录入“中医传承辅助平台系统（V2.5），建立数据库。录入完成后，请他人进行检查，以保证数据的准确性。
　　2 结果
　　2.1 用药频数统计结果 所涉及的503首处方中，共有中药205味，用药总频数为5917，使用频数>20的中药有64味，详见表1。
　　2.2 中药类别频数分析结果 参照《中药学》[4]对503首处方中的205味中药功效进行归类和频数统计，结果详见表2。
　　2.3 基于关联规则的用药规律分析结果 对503条处方中205味中药设置“支持度个数”为100（支持度约为20%）时得到核心中药组合71个，详见表3;将“置信度”设为>0.95，得到关联规则结果33条，详见表4;得到可视网络化展示图，详见图1。
　　2.5 基于熵方法的组方规律分析结果
　　2.5.1 基于复杂系统熵聚类的中药组合分析结果 将相关度设置为“8”，惩罚度设置为“2”，进行复杂系统熵聚类分析，得到3～5味中药的组合有14个，详见表5。
　　2.5.2 基于无监督的熵层次聚类的新方分析结果 在上述关联度分析基础上进一步通过无监督熵层次聚类法，推算出7个可能新处方，详见表6。
　　3 小结
　　本研究从用药频数统计结果（如表1）得出，孟如教授治疗RA的用药范围较广，所纳入的503首处方中涉及中药205味，用药总频数为5917次;其中使用频数>20的中药共64味，常用高频用药如甘草、防风、薏苡仁、苍术、当归、川芎、忍冬藤、赤芍、羌活、牛膝、姜黄、黄柏等，所用药物多具祛风散寒、除湿清热、活血通经、补气养血、强筋补肾等之效。由此说明孟如教授治疗RA的用药具有一定方向性，对中药的选择相对固定，而且重点突出。甘草在本研究中用药频数最高，结合孟老临床用药经验看，该药在治疗RA的组方中多作为使药以调和诸药、和中缓急之用，从而减轻或缓解祛风除湿、活血通经类药等对胃肠的不良刺激，以顾护脾胃之正气。对所用中药的类别频数统计结果如表2所示，补虚药应用频率最高，其次为清热药、解表药、活血化瘀药、祛风湿药。补虚药中补气药、补血药最常用，补阴药、补阳药次之。补气、补血药以黄芪、白术、当归、白芍等为代表，补阴、补阳药以淫羊藿、肉蓯蓉、墨旱莲、女贞子等为代表。清热药中黄柏、黄芩、忍冬藤、连翘等最为常用;解表药中桂枝、荆芥、防风、细辛等最为常用;活血化瘀药中川芎、牛膝、姜黄、鸡血藤、土鳖虫等最为常用;祛风湿药中威灵仙、豨莶草、伸筋草、桑枝等最为常用。孟如教授认为，人体的阴阳气血不足及脏腑亏虚是RA发生的内在因素，风寒湿热之邪乘虚而入，痹阻经络，不通则痛发为本病;本虚标实是本病的病机特点，多为肝肾亏虚为本、风寒湿热为标的本虚标实证。临床辨证应分辨寒热、虚实、痰阻、血瘀等[5]。统计结果说明，孟如教授临证思辨用药准确，注重补益气血、滋养肝肾治本，祛风散寒、除湿清热、活血通络等治标。其中，清热药的高频次使用反映出本病热痹较为常见，这可能与云南地处西南高海拔地区、气温偏高，有风夹湿夹热等易发有一定关系。 　　关联规则分析结果如表3所示，孟老治疗RA的常用药物核心组合有苍术-薏苡仁;防风-羌活;黄柏-苍术;黄柏-牛膝-苍术-薏苡仁;赤芍-姜黄-当归;姜黄-防风-羌活等;将“置信度”设为>0.95的药物组合关联规则如表4所示，前4组依次为：赤芍、羌活->防风;姜黄、羌活->防风;羌活、当归->防风;赤芍、姜黄、羌活->防风等。这些药物组合中两药或两药以上之间多为相须配伍或相使配伍，增强了药效。如防风与羌活相须配伍，加强祛风除湿、散寒止痛之功;黄柏与苍术相使配伍，二药互制其苦寒或温燥之性，协同发挥清热燥湿之力;赤芍配伍姜黄、当归以加强活血、通经、止痛之功等。从图1的可视化网络展示图得出孟老治疗RA的核心处方为“蠲痹汤”、“四妙丸”。“蠲痹汤”出自《百一选方》，由羌活、防风、姜黄、当归、赤芍、黄芪、甘草组成，具有益气和营、祛风除湿之功，为治痹良方，孟老临床常用治RA属气血不足、兼风湿痹阻之证;四妙丸源于《成方便读》，由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成，具有清热利湿、宣痹舒筋之功，孟老临床常用治RA属肝肾不足、兼湿热痹阻之证。处方用药灵活配伍、加减运用，具体情况具体分析，体现出孟老的临证组方特点[6]。通过应用复杂熵聚类法的组方规律分析，推出可能新处方7首，如表6所示。其中一些新方能够挖掘出孟老的用药规律和特点，对临床具有参考意义。如第③组新方中有“四妙丸”之方义，第⑦组新方中有“蠲痹汤”之方义，二者均为孟如教授治疗RA的核心处方，一定程度上反映出孟如教授组方用药的规律性。而第④、⑤、⑥三组新方中也分别有“骨质增生丸”、“麻辛附子汤合麻杏薏甘汤”、“活络效灵丹”之方义，均为孟如教授临床常用处方[7]。此外，第③组新方中的土鳖虫也是孟老临床上最擅长应用的虫类药，常用于RA后期出现关节肿痛变形，活动受限等症状，并获显效[7]。
　　从现代中药药理研究看，本研究中所有中药的有效性和安全性具有中药药理学依据。如用药频数在前20位的药物中，甘草对多种炎症因子和致炎因子具有的影响作用对炎症发挥抑制和增强作用[8]，还有肾上腺皮质激素样作用、能抑制体液免疫功能、镇痛作用[9]。防风、羌活、姜黄、豨莶草、威灵仙均有抗炎、镇痛作用，其中，豨莶草还能通过调整机体免疫功能，改善局部病理反应而达到抗风湿作用;防风、羌活还有解热作用;姜黄还有神经保护、保护胃黏膜和肝细胞作用;薏苡仁除有解热、抗炎、镇痛作用外，还有调节免疫作用;牛膝能保肝、护肝;骨碎补、当归、白芍、赤芍、川芎、威灵仙、伸筋草均有镇痛作用，而骨碎补的镇痛作用更明显;生地黄能促进糖皮质激素的释放[9]，显著拮抗糖皮质激素造成的肾上腺萎缩及功能下降[4]。以上药物的抗炎、镇痛、免疫抑制或调节等现代药理作用，均有利于本病的治疗，说明孟如教授的临床用药具有明显的针对性和有效性。另外，用药频数排在第36位的土鳖虫是所用药中唯一药性为“有小毒”的中药，结合该临床病历资料看其用量一般为10 g，是中药药典的标准用量范围，说明孟老临床用药具有较高的安全性。
　　本研究结果客观地反映出孟如教授辨治RA的组方用药规律及经验特色，并获得了既往研究未获得的新知识、新信息，为进一步传承研究其学术经验提供了有益参考。研究发现的新处方部分反映出孟老辨治RA中方药运用的潜在隐性规律，但还需结合中医药理论，作进一步的临床验证。借助中医传承辅助系统软件，可为深入分析、挖掘名老中医寶贵的临床经验，进一步传承研究名老中医学术思想提供一定的帮助。
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　　（收稿日期：2020-04-03）
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