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2型糖尿病神经病变发病机制研究进展

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  [摘要] 该文阐述了正念觉知的概念演变、研究工具、作用机制以及影响因素目前在老年糖尿病领域的应用现状。正念觉知又名心智水平、心智觉知、正念水平,是指能够将注意力集中在当下正在体验事物上,充分觉知此时此刻的感受,并且不作任何评价、有目的的、不批判的一种注意方式。20世纪70~80年代美国学者将其定义,之后许多国外学者相继对正念觉知进行定义与研究,国内起步相对较晚,范围也多数局限于对心理方面的研究,而目前国内关于老年糖尿病患者的正念水平及其相关因素研究较少,作为临床一线工作人员,能否正确应用正念水平,对患者实施正确的正念干预,关系着糖尿病(DM)患者心理健康,也影响着患者的疾病控制情况。
  [关键词] 正念水平;心智觉知;正念觉知;老年糖尿病
  [中图分类号] R395.1          [文獻标识码] A          [文章编号] 1672-4062(2020)08(b)-0196-03
  [Abstract] The concept of mindfulness awareness, research tools, mechanism of action, and influencing factors in elder diabetes are currently applied. Mindfulness awareness, also known as mental level, mental awareness, and mindfulness level, refers to being able to focus on the things you are experiencing at the moment, fully aware of the feelings at the moment, without any evaluation, purposeful, and non-critical attention method. It was defined by American scholars in the 1970s and 1980s. Since then, many foreign scholars have successively defined and studied mindfulness awareness. It started relatively late in China, and most of the scope is limited to psychological research. The research on the level of mindfulness and its related factors are few. As a clinical frontline staff, whether the level of mindfulness can be applied correctly and the correct mindfulness intervention can be applied to patients is related to the mental health of patients with diabetes (DM) and the disease control of patients.
  [Key words] Level of mindfulness; Mental awareness; Mindful awareness; Diabetes in the elderly
  糖尿病是一种常见的内分泌代谢病,是一组以高血糖为主要临床表现的慢性病。2型糖尿病(T2DM)是一种全球性的流行病,给人类健康和经济造成了巨大的负担。在过去的20年里,全球2型糖尿病患者的数量翻了一番。根据国际糖尿病联合会的数据,2015年有4.15亿2型糖尿病患者,到2040年,这个数字将接近约6.42亿[1]。糖尿病的治疗是一个漫长的过程,患者要经历来自于社会与心理等多因素压力,心理压力已成为促进糖尿病患者病情恶化的重要因素之一,糖尿病患者的治疗不单纯是传统临床意义上的治疗,它已经升级为系统治疗。老年患者正念水平研究、正念疗法干预目前已被作为治疗糖尿病的辅助工具,正念干预在未来很有可能在糖尿病患者情绪调节、血糖控制、提高生活质量、治疗依从性等多个方面提供帮助。
  1  概念界定
  “正念”一词最早源于佛教,它是一种严密、牢固、不动摇的觉知,它是一种觉知力,一种注意方式,一种特殊心理特质。起源于四念处修行,即身、受、心、法4个方面,其核心是想将患者从不正确的健康行为中解放出来。之后被巴利语学者翻译为mindfulness,在临床心理学上,美国乔恩.卡巴金当属第一人,其给出了正念水平的操作性定义,即为对当下此刻有目的且不带任何批评的注意。2003年由Baer提出,他认为正念知觉是对当下所感受的包括内在和外在刺激的感受与察觉,且对这种感知不加评判。2006年国外学者Astin和Freedman将正念觉知归纳为三要素:①意图:了解自己练习的目的;②注意:对当下内外刺激保持不间断的觉知;③态度:采用不反抗、好奇、接受的态度参与训练。Shapiro和Carlson提出,正念知觉分为静态结果(正念觉知)和动态过程(正念练习)[2]。也有学者认为心智觉知又叫正念,把个人的注意力完全集中在个体内部和外部刺激的体验上,是一种特殊的集中注意力的方法,即有意识地、此时此刻地、不批判地集中注意力的方式。2011年外国学者Brensilver观点是正念包括3个层面:即意识、注意和记忆等。“意识”代表个人能觉察到发生在自身内外的事物;“注意”是对自身意识有强有力的关注和志向,获得自身内外部体验的一种比较全面而综合性的理解;“记忆”是指维持自身意识和注意自己活动的记忆。   关于正念觉知的概念国内外研究众多,但归其根本都有共同之处:不批判、不反应,关注此时此刻的体验、有意识的觉知,是一种对现在经历的反刍思维,它想把人们的思想从注重目的转移到关注事件的过程。
  2  研究工具
  2.1  正念注意觉知量表(MAAS)
  该量表由Brown和Ryan编制于2003年,该量表由加拿大和中国学生将量表汉化,再由另一名双语临床心理学家回译为英文,将两份问卷进行比对与修改,最终确定问卷。该量表是单一维度,包含15个条目,包含认知、情绪、胜利等维度,采用6级评分制,从“几乎总是”到“几乎从不“,得分越高,正念水平越高,该量表主要测试被试者注意当下的觉知程度和走神的频率,不适用于对不批判、不评论态度的测试。
  2.2  五因素正念量表(FMMQ)
  由Bear2006年编制,是在对正念觉知注意量表、肯塔基州觉知量表、弗莱堡觉知量表、多伦多心智覺知量表各个因素进行综合验证之后编制而成。包括5个维度,分别为观察、描述、有觉知的行为、不判断、不反应,其中包含39个条目,采用5级评分法,得分越高,说明正念水平越高。2009年中国学者邓玉琴将此量表汉化,对其在中国大学生的调查研究中进行效度检测,其Cronban’系数为0.75~0.91。
  2.3  肯塔基州觉知量表(KIMS)
  由国外学者Baer 等人2004年编制,包含4个因素,分别为观察、描述、有觉知的行动、以不判断的态度去接纳。其中共含39个条目,采用5级评分制(从不或很少是真的到几乎总是真的),此量表是基于辨证行为疗法(DBT)中觉知技术进行编制的,其测量的主要是觉知的总倾向,不要求有冥想经验。
  2.4  弗莱堡觉知量表(FMI)
  由Buchheld等人2001年编制,其主要是用来测量对当下感受的保持程度,以及不批评和接纳的态度来应对负面情绪的程度。该量表共包含39个条目,采用四级评分制,得分越高,其正念水平越高。该量表适用于经过一定觉知训练的人,能够更好理解条目内容,之后精简出四因子量表,但因各条目之间有很高的内在一致性,研究者更建议使用全部因子来测量。
  2.5  多伦多心智觉知量表(TMS)
  该量表由Bishop和Lau等人2004年共同编制,其中包括两个维度,去中心和好奇心,其内部一致性为0.93、0.91,条目由原来10个增加到13个,该量表仅适用于被试者刚刚进行正念练习之后的主观感受评估,也就是说被试者需要进行练习一段时间,再填写问卷。
  2.6  正念认知与情绪量表(CAMS)
  由Feldman等人2004年编制,其中包含12个条目,分别对被试者集中注意力、此时此刻的觉知以及不批判与接纳,此量表并没有设置单独测量这4个因素,所以最后采用总分值来统计被试者的正念水平。
  2.7  心智觉知问卷(MQ)
  由Chakwick 等人于2005年编制,包含16个条目,包含4个方面:察觉、顺其自然、不反对、不批判,采用李克特7级评分法从完全认同到完全不认同。主要用于评估人们处理郁闷时的心智觉知方法。但综合研究表明,单因素结构最匹配,所以不建议用表分别计分,量表内部一致性为0.89。
  3  老年DM患者正念觉知研究现状
  3.1  正念觉知现状
  正念水平在国外最早由美国学者提出,其最初主要是针对于减轻患者的疼痛感及压力,之后通过多个学者的共同努力正念逐渐系统化,正念干预在各个领域得到广泛应用,包括最初的心理学,之后渗透到医学、教育、管理等学科。国内对于正念的研究起步较国外晚,研究也较局限,主要针对学生和医护人群,在疾病治愈方面目前应用于癌症、慢性病有研究报道,其结果显示正念水平多处于中下水平。糖尿病正念水平的研究甚少,周阳、李亚南等人[3-4]研究表明慢阻肺患者正念水平处于中下水平。李亚南等人[4]研究得出慢性病患者正念水平处于较低水平,目前对于正念得研究主要包括两个方面:正念疗效和正念机制。国内外研究表明:正念水平越高,其自我怜惜、宜人、开放,责任感越高,神经质越低。正念水平越高,其悲观情绪越少,个人的愉悦感、幸福感、对事物的满意度也会提升。
  3.2  影响因素
  单纯对于糖尿病患者正念水平影响因素的研究尚少,查阅到周阳[3]研究得出慢性病正念水平影响因素包括:文化程度、照顾者健康状况、所患疾病严重程度、家庭关系以及自我感受负担。其他疾病例如乳腺癌化疗期陪护人、常住地、临床分期、文化程度等;淋巴瘤患者化疗疗程、居住地、学历、陪住人员、疾病造成的经济负担、伴随症状;胃癌术后化疗家庭关系、自我感受负担等。
  3.3  正念干预在糖尿病领域的应用
  3.3.1  干预方式  正念干预疗法是一种心理训练模式,用以减少习惯性思维模式开创自主思考的注意方式。正念减压疗法、辨辩证行为疗法、正念觉知认知疗法、接受与承诺治疗、正念运动等,针对于糖尿病患者还有正念饮食疗法,后续被越来越多的应用于心理干预上,经常被用来应对压力、苦闷、抑郁等情绪的治疗上。
  3.3.2  干预结局  ①生理与心理结局。国外学者研究表明正念觉知训练可以降低DM患者糖化血红蛋白(HbA1c)的水平,但因其干扰因素较多,例如训练的方案,不同文化背景人群都会对结果产生影响,也可能是作为一种中介作用对血糖产生间接影响,所以仍需进一步验证。Miller[5]对经过DM饮食训练的患者进行测评与回访表明:经过MB-EAT训练后可以改善DM 患者的饮食行为,改善体重,提高其对饮食管理的自我管理效能。Gainey 等[6]表明MBI 对 DM 患者的体质量、体质指数无明显改善,所以MBI能否降低体重量还需进一步考证。国外学者Berghmans等人研究表明,MBSR能减少患者的压力感,对其有积极地影响。②其他方面结局。关于生活质量的影响,国内外学者研究表明其的主要是在患者的心理健康上产生影响,对于身体健康等其他方面的影响效果不显著。Miller研究结果表明,给予正念觉知训练MBSR的DM患者比普通DM患者正念水平高,这种效果可以持续3个月左右,并且为患者提供正能量,正念干预不仅可有效提高老年糖尿病患者治疗依从性,还能改善睡眠质量[8],降低痛阈。正念干预在糖尿病患者的研究上不论是深度还是其广度都不够,其影响在心理治愈上显著,但在身体治愈效果上仍需更多数据验证,日后还可对老年糖尿病患者正念觉知进行进一步深入研究,为临床干预提供依据。   4  小结与展望
  该文回顾了正念觉知的概念演变,研究工具以及其干预方式的发展过程, 关于正念的研究,近年来在国内外掀起一股浪潮,国外研究相对国内比较完善,国内的研究相对局限,设计领域大多在临床心理学上,很多都在研究心理护理方面,对于老年糖尿病患者护理领域的研究匮乏,对于正念干预在糖尿病领域的应用结果大多仍处于探索阶段,哪种干预方式更适合糖尿病人,缺乏一套完善的理论依据,日后研究者们可以对老年糖尿病患者正念水平、干预方式以及其相关因素进行一个系统相关性研究,为日后临床护理提供数据依据和干预指导。
  [参考文献]
  [1]  Tellier H, Colson S, Gentile S.Improving the management of children with type 1 diabetes and their families: What role for the advanced practice nurse, coordinator of complex care pathways A qualitative, exploratory study using semi-directed interviews[J]. Rech Soins Infirm, 2019(136):80-89.
  [2]  彭彥琴,居敏珠. 正念机制的核心:注意还是态度[J]. 心理科学,2013,36(4):1009-1013.
  [3]  周阳,周萌,朱秀丽,等. 慢性阻塞性肺疾病患者正念水平的现状调查及影响因素分析[J]. 护理学报,2018,25(4):10-14.
  [4]  李亚南,杜晓冰. 老年慢性病患者的自我感受负担正念水平与生活质量的相关性分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2018, 21(22): 2540-2546.
  [5]  Miller C K,Kristeller JL,Headings A,et al.Compari-son of a mindful eating intervention to a diabetes self-management intvention among adults with type 2 diabetes: a randomized controlled trial[J].Heath Educ Behav,2014,41(2):145-154.
  [6]  Gainey A,Himathongkam T,Tanaka H,et al.Effects  of  Buddhist  walking  meditation  on glycemic control and vascular function in patients with type 2 diabetes. Complementary Therapies In Medicine, 2016(26):92-97.
  [7]  宋金玲. 正念认知干预对糖尿病初诊患者治疗依从性及血糖控制的影响[J]. 中国药物经济学, 2017, 12(1): 106-108.
  [8]   丁华素,黄私伟.正念干预对住院老年糖尿病病人治疗依从性及睡眠质量的影响[J].全科护理,2018,16(2): 177-179.
  (收稿日期:2020-05-24)
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