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364例精神分裂症住院患者用药分析

来源:用户上传      作者:李维辰 彭晶晶 谢红涛 李新燕

  摘 要 目的:调查分析我院住院精神分裂症患者精神药物使用的合理性。方法:对诊断为精神分裂症的患者使用的精神药物进行统计并依据相关文献进行分析。结果:364例患者抗精神病药物单药使用占59.36%,其中第二代抗精神病药累计构成比为97.04%;两药联用占38.01%,主要为第二代抗精神病药之间联用;部分病例三种抗精神病药联用;抗精神病药与辅助精神药联用占73.68%。结论:第二代抗精神病药是主要用药,药物联合使用较为常见,抗精神病药与辅助药联用占比较大。我院临床用药基本有证可循,但抗精神病药之间联合使用及与辅助药物的联合长期使用的临床证据尚不充分,医生应谨慎联合用药。
  关键词 精神分裂症 住院患者 抗精神病药 辅助精神药
  中图分类号:R749.053; R749.3 文献标志码:C 文章编号:1006-1533(2020)19-0045-05
  Analysis of drug use in 364 inpatients with schizophrenia
  LI Weichen1*, PENG Jingjing1, XIE Hongtao1, LI Xinyan2(1. Department of Pharmacy, Shanghai Mental Health Center of Putuo District, Shanghai 200065, China; 2. Department of Pharmacy, the Central Hospital of Putuo District, Shanghai 200062, China)
  ABSTRACT Objective: To investigate and analyze the rationality of the use of psychotropic drugs in inpatients with schizophrenia in our hospital. Methods: The use of psychotropic drugs by patients diagnosed as schizophrenia were counted and analyzed based on relevant literature. Results: The use of single antipsychotic drug accounted for 59.36% in 364 patients, in which the cumulative proportion of second-generation antipsychotics was 97.04% and the combination of two drugs accounted for 38.01%, which mainly was the combination of second-generation antipsychotics. In some cases, the combination of three antipsychotics was used. The combination of antipsychotics and auxiliary psychotropic drugs accounted for 73.68%. Conclusion: The second-generation antipsychotics are the main drugs used in the treatment of schizophrenia in our hospital. The combined use of drugs is common and the combined use of antipsychotics and auxiliary psychotropic drugs accounts for a relatively large proportion. The use of drugs in our hospital is basically evidence-based, however, the clinical evidence for the combined use of antipsychotics and the long-term use of adjuvant drugs is insufficient and clinicians should pay great attention to the combined use of drugs.
  KEY WORDS schizophrenia; inpatient; antipsychotics; auxiliary psychotropic drugs
  精神分裂症是一种目前病因尚未明确的严重精神疾病,该病的特征为慢性、高复发性和致残性,药物控制是精神分裂症的基本治疗手段[1]。本研究对我院364例精神分裂症住院患者使用精神药物情况进行统计,依据相关文献进行分析,为临床进一步合理用药提供参考依据。
  1 资料与方法
  1.1 临床资料
  我院2019年1月—2019年6月依据ICD-10标准明确诊断为精神分裂症的患者364例。
  1.2 患者的一般情况
  住院精神分裂症患者男女比例为1.94∶1,年齡主要集中在50至69岁,90%患者住院次数5次以上,发病平均年龄30.26岁。
  1.3 方法
  从医院HIS系统中统计患者长期医嘱中精神药[本研究所指精神药分类依据《中国药典临床用药须知》(2015版)化学药和生物制品卷分为:抗精神病药、心境稳定剂、促认知药等,抗精神病药外用药称为辅助药;第一代抗精神病药物(FGA);第二代抗精神病药物(SGA)]使用情况,通过Excel表进行数据汇总,依据国内外相关文献进行用药合理性分析。   2 结果
  2.1 抗精神病药总体使用情况
  抗精神分裂症使用的药物有奥氮平、氯氮平等,患者使用剂量都在正常范围之内,SGA奥氮平、氯氮平、利培酮等使用例次较多,FGA氯丙嗪使用例次相对较多(表1)。
  2.2 辅助精神药使用情况
  患者使用的辅助药有抗抑郁药、促认知药等。阿戈美拉汀、奥拉西坦、丙戊酸镁、右佐匹克隆用药频次较高(表2)。
  2.3 单药使用情况
  患者抗精神病药单药以使用SGA奥氮平、氯氮平、利培酮等为主,其中SGA使用累计构成比97.04%(表3)。
  2.4 抗精神病药之间联合及与其他精神药联合用药情况
  精神分裂症联合用药有两药、三药联用,抗精神病药之间、抗精神病药与辅助精神药之间联用。辅助抗精神药与抗精神病药联合使用占比73.68%(表4)。
  2.5 抗精神病药之间主要的联合用药情况
  精神分裂症患者联合使用抗精神病药主要是第二代与第一代、第二代之间的联合使用(表5)。
  3 讨论
  3.1 患者一般情况与抗精神病药总体使用情况分析
  有文献显示上海闵行、嘉定区精神分裂症患者男女比例分别为1.03∶1和1∶1.07[2-3]。此次调查我院住院患者男女比例1.94∶1,中老年居多。可能与男性相对于女性用药依从性较差和患者家庭管理困难有关;其次,多数患者病程长、病情反复发作导致多次入院也会影响住院患者的性别比例,多数精神分裂症患者在青年时发病,随着病程的延长导致认知功能等受损,中老年时自我照料能力下降,且监护人无力照顾管理也是住院患者中老年居多的原因。
  总体上,患者以SGA为主。早期有文献报道SGA具有广阔的市场前景[4],指南显示FGA有其局限性[1],目前国外一般推荐SGA作为抗精神分裂症的一线用药(氯氮平除外)。但有研究表明,在疗效方面并未发现两代药之间存在明显的差异,不良反应则各有不同侧重[5],且FGA价格相对便宜,仍可作为患者对SGA不能耐受时的选择。我国目前第一代部分药物在部分地区仍为治疗精神分裂症的主要药物[6],其在江西省高达41.9%[7]。因精神分裂症患者需长期甚至终身服药,应依据药品的特性、疗效、不良反应、患者经济条件等因素,综合选择药物。因此,中国精神分裂症防治指南并未明确指出治疗药物的一线和二线用药方案[1]。
  3.2 单药与联合使用抗精神病药用药分析
  调查显示单一用药剂量均未超过指南推荐的最大剂量,联合用药各药最大剂量所占百分比之和也未超过100%;单一用药为主要用药方式,两种抗精神病药联合使用主要是两种SGA药物间联用。奥氮平使用频次最高,这跟奥氮平没有氯氮平所致中性粒细胞减少的不良反应,比较安全有关;由于医生有一定临床使用氯氮平的经验,特别对于难治性精神分裂症疗效确切,因此氯氮平在我院应用也较多。目前,尽管许多国家与地区的精神分裂症治疗指南,均推荐单一抗精神病药治疗原则,但实际临床上联合用药很常见[8],有些联合用药甚至超过50%[9]。联合用药有多种影响因素[10],但临床的研究疗效多为回顾性研究且大部分研究样本偏小,这影响了研究的结果和结论的可靠性。国外早期有证据显示氯氮平联合某个抗精神病药时,才可能产生疗效叠加[11],氯氮平与某种第一代抗精神病药联用且两药均达到有效剂量时疗效最好[12]。国内有研究显示,氯氮平联合其他抗精神药物治疗难治性精神分裂症的疗效大多优于单用氯氮平组[13];与利培酮、舒必利合用治疗的研究中,虽有个别研究显示研究组与对照组之间差异无统计学意义,但meta分析结果显示试验组优于对照组;与阿立哌唑、齐拉西酮合用治疗的研究中,随着观察期的延长,组间差异开始显现。临床合用抗精神病药减少不良反应效果较为确切,如合用阿立哌唑来减轻使用氯氮平者的体重增加,维持糖脂代谢水平稳定[14],可以有效降低抗精神病药物所致高泌乳素血症[15]。研究发现,同时使用3种抗精神病药与单一用药相比死亡率增加1倍[16],另一系统分析结果显示联用抗精神病药物可增加死亡率[17]。因此,联合使用抗精神病药,尤其多种抗精神病药联用,不应作为精神分裂症患者的常规治疗方案。
  3.3 辅助精神药使用分析
  调查显示合并使用辅助药占比较高。表2显示在伴有抑郁症状的精神分裂症患者中阿戈美拉汀、舍曲林、氟伏沙明使用较多。舍曲林50 mg/d作为首选药物合并抗精神病药治疗精神分裂症的抑郁症状是安全有效的[1],而阿戈美拉汀是针对生物节律紊乱的抗抑郁药,在中国抑郁障碍防治指南(第二版2015)中,阿戈美拉汀以1级证据等级推荐作为伴有睡眠障碍抑郁患者的一线治疗药物。但阿戈美拉汀有引起血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)升高的不良反应,因其安全性在老年患者中证据较少,不推荐用于65岁及以上老年患者,此次调查发现阿戈美拉汀有部分用于老年患者。氟伏沙明由于有镇静效应,临床显示与SGA合用于伴有焦虑性、强迫症状的精神分裂症效果较好,所以临床应用也较多。
  对于以兴奋、激越和暴力行为为主的精神分裂患者常使用抗精神病藥合并心境稳定剂治疗,碳酸锂和丙戊酸盐使用较多。有报道显示,利培酮联用碳酸锂治疗精神分裂症疗效优于利培酮单用[18],但也有文献表明,氯氮平联合碳酸锂治疗难治性精神分裂症与单用氯氮平疗效无统计学意义[13]。对于精神分裂症的抑郁症状合用抗抑郁药疗效不满意者,可以考虑使用碳酸锂[1]。丙戊酸盐能增强g-氨基丁酸的神经传递,合用可改善精神分裂症的核心症状。尹延明等[19]采用抗精神病药物联合小剂量丙戊酸镁治疗精神分裂症,可以有效改善患者的临床症状,控制攻击行为。   精神分裂症患者的认知功能损害被认为是区别于阳性、阴性症状之外而独立存在的。奥拉西坦[20-21]、盐酸多奈哌齐[22-23]与抗精神病药物联用具有一定促进精神分裂症记忆功能作用,改善精神分裂症的认知功能缺陷。奥拉西坦可影响肾功能,出现精神兴奋、睡眠异常等。临床上作为精神分裂症的辅助用药要注意把药物的不良反应与患者本身疾病进展区别开来。
  抗精神病藥与苯二氮?类药物联用主要用于控制精神分裂症急性期患者的兴奋、激越状态,改善焦虑症状[24];联用非苯二氮?类多用于镇静、助眠。此次调查右佐匹克隆使用较多,可能由于该药吸收快、宿醉现象较少、较安全、肾功能损坏者无需调整剂量等优势。镇静催眠药一般2~4周为宜,可以间歇使用,以免产生依赖,但调查中发现存在镇静催眠药用药时间过长现象(数月至数年)。联用氯硝西泮可对氯氮平血药浓度产生影响,临床上应加强对联用氯氮平血药浓度监测,以便及时调整剂量[25]。再者,使用镇静作用较明显的氯氮平、奥氮平、氯丙嗪加用镇静催眠药对于个别患者或老年人,由于枢神经系统的抑制作用增强,需注意呼吸抑制或低血压等躯体变化。
  综上,我院住院精神分裂症患者的用药基本是有证可循的,抗精神病用药以单药为主,第二代抗精神病药是我院治疗精神分裂症的主要用药,但两种抗精神病药的联合使用也较为常见,部分病例存在三种抗精神病药联用情况;抗精神病药与辅助精神药物联用占比较大。尽管联合用药在我院临床上也取得一定疗效,但医师、临床药师还要进一步关注用药的合理性,如抗精神病药物通常在不同的患者之间疗效和耐受性有所不同,SGA多兼具辅助精神药物的改善认知、促心境稳定、镇静等功效,抗精神病药之间联合使用及抗精神病药与辅助精神药物的联合长期使用的临床证据尚不充分,联合用药增加患者用药品种和(或)数量,可能会产生不良反应叠加效应及对患者治疗费用和治疗依从性方面产生不良影响,临床医师还应谨慎联合用药。
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