临床药师参与1例老年糖尿病足伴感染患者的药学实践

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　　【摘要】 目的 探讨临床药师在糖尿病足伴感染患者合理用药中的作用。方法 临床药师参与1例老年糖尿病足伴感染患者的治疗过程。根据糖尿病足感染的病原菌特点、药敏试验结果， 建议医师选择合适的抗感染药物， 提供个体化的药学服务。结果 最终患者的感染症状得到有效控制。结论 临床药师与临床医师共同配合， 为糖尿病足伴感染患者提供有效的药学服务， 在合理用药中发挥重要作用。
　　【关键词】 糖尿病足;临床药师;嗜麦芽窄食单胞菌;复方新诺明
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.066
　　糖尿病足是2型糖尿病最严重的并发症之一， 患者伴有长期的周围神经病变、微循环障碍及感染共同作用诱发溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足患者由于血糖升高， 极易导致蛋白质代谢紊乱， 免疫功能低下， 从而造成各类感染。其中糖尿病足溃疡是常见的也是最严重的并发症之一[1， 2]。糖尿病足的抗感染治疗及血糖的控制是临床药师参与合理用药的重要切入点， 也是帮助患者愈后的关键。
　　1 病例资料
　　患者， 男， 63岁， 于2019年7月12日， 10：00以“口干、多饮8年、右足破溃2个月， 加重1 d”为主诉收入院。患者8年前开始出现无明显诱因口干、多饮、多尿症状， 体重消瘦， 医院化验空腹血糖18 mmol/L，
　　诊断为“2型糖尿病”， 曾用“诺和灵30R”治疗2年， 后改用“二甲双胍500 mg午餐时口服、格列吡嗪缓释片2 mg/次， 2次/d 口服”药物治疗， 血糖未监测。
　　2个月前右足出现大泡后自行破裂， 自用外用药膏治疗， 破口不愈合， 转入本院进一步治疗。患者自起病以来， 双下肢麻木、刺痛、有灼热感。
　　既往史：高血压病史9年， 血压最高180/100 mm Hg
　　（1 mm Hg=0.133 kPa）， 现用厄贝沙坦片150 mg， q.d.， p.o.治疗。心肌梗死9年， 行溶栓治疗， 9年前出现胃出血， 曾输血治疗。否认脑血管疾病病史， 否认肝炎、结核、疟疾病史。预防接种史不详， 否认食物、药物过敏史。
　　入院查体：体温（T）：36.0℃， 脉搏（P）：111次/min，
　　呼吸频率（R）：18次/min， 血压（BP）：109/69 mm Hg， 体质量指数（BMI）：25.1 kg/m2。神志清晰， 言语流利， 发育正常， 双侧眼睑无水肿， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音， 心律规整， 腹软， 无压痛反跳痛及肌紧张， 双下肢皮肤无发绀， 右足第5足趾跖趾关节处见2 cm×2 cm
　　创面， 内部见窦道， 横向3点方向约3 cm窦道， 内部见黄白色分泌物， 双足背动脉搏动微弱， 双下肢无水肿。
　　辅助检查：（2019年7月12日， 本院门诊）糖化血红蛋白：13.2%， 空腹血糖：23.11 mmol/L， 肌酐（Cr）：96 μmol/L。血常规：白细胞（WBC）：8.04×109/L， 血红蛋白（Hb）：144 g/L， 血小板（PLT）：240×109/L。尿常规：尿糖（GLU）：3+。甘油三酯：5.60 mmol/L、总胆固醇：
　　5.04 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇：1.06 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇：3.24 mmol/L。心电图：窦性心动过速、Ⅰ度房室传导阻滞、肢体导联低电压。足片：右足踇趾远节趾骨改变。
　　入院诊断：①2型糖尿病;②2型糖尿病足-Wagner 4级;③糖尿病足合并感染;④心律失常-Ⅰ度房室传导阻滞;⑤高血压3级极高危;⑥高脂血症。
　　2 入院诊疗经过
　　患者入院后足部清创换药， 去除局部坏死肌腱及脂肪组织， 无菌纱布填塞窦道， 并取分泌物送检， 完善相关检查。空腹血糖23.11 mmol/L， 给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素， 模拟人体自身胰岛素分泌模式， 使血糖控制更为理想。胰岛素泵治疗24 h后， 空腹血糖12.6 mmol/L， 待血糖平稳改用餐时胰岛素联合基础胰岛素降糖治疗， 同时加用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖控制餐后血糖。7月14日完善相关检查结果显示：尿常规 GLU：3+， 尿微量蛋白：36.8 mg/L。将口服降糖药调整为卡格列净。同时加用二甲双胍预防胰岛素抵抗， 8月3日， 患者血糖平稳， 停用胰岛素治疗， 继续口服药卡格列净、二甲双胍控制血糖。根据Wagner分级， 患者趾部见黄色分泌物， 深达骨质， 经验性给予头孢地嗪2 g、奥硝唑0.5 g抗感染治疗， 血常规显示WBC：10.42×109/L， C反应蛋白：65 mg/L， 分泌物微生物培养显示嗜麦芽窄食单胞菌， 药敏实验结果显示该类细菌对碳青霉烯类天然耐药， 临床药师根据《热病》指南推荐磺胺甲恶唑-甲氧苄啶是治疗嗜麦芽窄食单胞菌的一线药物， 建议调整抗菌药物为复方新诺明。临床医师采纳建议。患者病情逐渐平稳， 破溃伤口得到有效控制， 9月4日粒细胞、血象、尿蛋白恢复正常， 停用抗生素， 继续坚持血糖变化， 避免低血糖发生。
　　3 药学监护与分析
　　临床药师藥学监护的重点：血糖方案监护及血糖控制目标， 抗感染药物治疗监护以及其他治疗药物
　　监护。
　　3. 1 降糖治疗 糖尿病足患者的治疗关键是控制血糖。糖化血红蛋白是衡量和控制血糖的金标准， 糖化血红蛋白的增高与微血管、大血管病变密切相关， 影响糖尿病视网膜病变、心血管病变的发生， 并且与糖尿病肢端坏疽感染呈正相关 [3]。患者入院随机血糖高， 给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素， 强化降糖治疗， 监测血糖， 根据血糖情况调整给药量， 血糖平稳后改用餐时胰岛素联合基础胰岛素， 同时加用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖 50 mg， t.i.d.， p.o.， 降低患者餐后血糖。 　　7月14日完善相关检查结果显示：尿常规 GLU：3+， 尿微量蛋白：36.8 mg/L。将口服降糖药调整为卡格列净100 mg， q.d.， p.o.。卡格列净作为钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂类新型的降糖药， 抑制肾小管对葡萄糖的重吸收， 促进尿液排糖， 降低尿蛋白[4]。在糖尿病足患者坏疽的急性感染期存在胰岛素抵抗， 患者空腹血糖升高、高甘油三酯血症同时伴有血压升高， 判断患者可能存在胰岛素抵抗。临床上改善胰岛素抵抗的药物主要有噻唑烷二酮类和双胍类药物[5]， 给予二甲双胍 500 mg， b.i.d.， p.o.与卡格列净合用， 配合饮食和运动改善成人2型糖尿病患者的血糖和体重。该患用药依从性欠佳， 临床药师与其积极沟通， 嘱患者注射胰岛素时应经常更换部位， 局部有硬结可热敷。给予患者随身备饼干、糖果， 防止低血糖等日常实用性建议;对患者进行糖尿病足知识宣教、提醒患者注意休息， 抬高患肢， 注意饮食应定时定量， 保持坚强乐观的心态。
　　3. 2 抗感染治疗 糖尿病患者比非糖尿病患者感染的机会更大， 且感染疗程长。根据美国感染病学会/国际糖尿病足工作组的糖尿病足分类方案， 当以下几种情况至少有两项就有可能判断有感染存在：①局部肿胀及硬结;②周围红斑>0.5 cm;③局部压痛;④局部升温;⑤化脓性分泌物。该患者足部有较深的溃疡， 深达趾骨， 根据Wagner分级法， 属于4级。入院后临床医师经验性给予头孢地嗪、奥硝唑抗感染治疗。8月3日
　　足部分泌物细菌培养显示， 嗜麦芽窄食单胞菌感染， 嗜麦芽窄食单胞菌是一种重要的条件致病菌， 随着广谱抗菌药物的广泛应用， 导致宿主自身菌群失调， 天然耐碳青霉烯类药物的嗜麦芽窄食单胞菌， 具有复杂的耐药机制， 外膜通透性低， 对多种抗生素不易渗透， 侵袭力强， 易感染免疫力低的患者， 可在住院患者中播散引起医院感染， 极易形成多重耐药。
　　嗜麦芽窄食单胞菌对头孢类抗菌药物亦不敏感， 调整药物改用复方新诺明（每片含活性成分磺胺甲噁唑0.4 g和甲氧苄啶0.08 g）2片， t.i.d.， p.o.控制细菌感染。复方新诺明的主要成分是磺胺甲噁唑（SMZ）， 是临床上常用的“元老”级抑菌药， 甲氧苄啶是抗菌增效剂。“元老”级抑菌药与抗菌增效剂结合， 使抗菌谱更广， 抗菌效力更强。甲氧苄啶-磺胺甲噁唑是目前唯一推荐使用的治疗嗜麦芽窄食单胞菌的药物。其主要的不良反应也是由SMZ所致， SMZ能够引起黄疸、谷丙转氨酶升高， 肝细胞损伤， 提示临床医师用药期间密切监测患者肝功。警惕药物的不良反应发生。复方新诺明主要经肾脏排泄， 磺胺类会导致管型尿、结晶尿， 临床药师提醒患者用药期间多喝水， 加适量的碳酸氢钠或饮用苏打水碱化尿液， 避免磺胺类药物在泌尿系统形成磺胺结晶、堵塞肾小管， 损害肾脏。
　　3. 3 辅助治疗
　　3. 3. 1 改善周围神经病变 选择前列地尔注射液2 ml，
　　q.d.+依帕司他50 mg， t.i.d.， p.o.。该患者有双下肢麻木、刺痛、有灼热感等周围神经病表现， 有使用治疗周围神经病变的药物的适应证。药物选择和配伍合理。依帕司他治疗神经病变， 嘱患者三餐前口服， 服用期间尿液可能出现褐红色， 此为正常现象， 嘱患者不要因尿液颜色变化而紧张。
　　3. 3. 2 降压降脂的治疗 该患者2型糖尿病合并高血压和高脂血症， 高血压降压目标为130/80 mm Hg， 氨氯地平贝那普利片（氨氯地平2.5 mg， 盐酸贝那普利10 mg）
　　1片/d。氨氯地平不会影响患者的血脂及血糖水平， 同时不会影响胰岛素的敏感性。贝那普利是血管紧张素转化酶抑制剂。此外， 贝那普利还能增强胰岛素的敏感性， 氨氯地平贝那普利片有很好的降压效果[6]。该患甘油三酯5.6 mmol/L。糖尿病合并高脂血症首选他汀类药物， 阿托伐他汀钙分散片20 mg， q.n.， p.o.。治疗目标为甘油三酯<1.71 mmol/L。该患者药物选择恰当， 治疗基本达到预期效果。临床药师建议患者出院后继续规律服药， 并在使用过程中应定期监测血压血脂， 根据血压血脂情况适时调整用药。患者接受临床药师
　　建议。
　　综上所述， 临床药师在参与临床一线诊治过程中， 应充分利用药学所长， 积极查阅相关资料， 与临床医师密切合作。本次药学实践对1例老年糖尿病足伴感染患者进行用药分析， 根据病原菌种类、药敏结果、感染部位及时调整抗感染方案。为今后的临床药学工作积累了一定的工作经验。
　　参考文献
　　[1] 谢树永， 牛敏， 申金付， 等. 糖尿病足复发感染不同严重程度分级中病原菌分布特点研究. 中国全科医学， 2020， 23（8）：919-922.
　　[2] 刘慧云. 60例糖尿病足伴细菌感染患者病原菌的分布及其对抗菌药物的耐药性分析. 抗感染药学， 2019（6）：939-942.
　　[3] 王红梅， 石锋， 吴永新， 等. 不同Wagner分级糖尿病足感染患者溃疡病原菌的特点、藥敏性及炎性指标变化的研究. 临床医学工程， 2019， 26（5）：715-716.
　　[4] 吴巧娟. 卡格列净与胰岛素连用降血糖的效果观察. 临床医药文献杂志， 2016， 3（44）：8841-8844.
　　[5] 郑文霞， 吴方建. 1 例糖尿病伴胰岛素抵抗患者的药学监护. 医药导报， 2017， 36（1）：99-101.
　　[6] 冯姝敏. 氨氯地平贝那普利对糖尿病合并高血压患者动态血压的影响及肾脏保护作用研究. 药物评价研究， 2018， 41 （5） ：852-855.
　　[收稿日期：2020-06-07]
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