“异病同治”李杜军教授活用龙胆泻肝汤治疗顽固性眼疾举隅

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　　 【摘要】 李杜军教授长期从事眼科临床工作，擅长活用龙胆泻肝汤加减治疗眼科顽疾。本文主要介绍了李杜军教授活用龙胆泻肝汤化裁治疗病毒性角膜炎、虹膜睫状体炎、视神经网膜炎、原发性闭角型青光眼等难治性眼疾的临床案例。
　　 【关键词】 龙胆泻肝汤 病毒性角膜炎 虹膜睫状体炎 视神经网膜炎 原发性闭角型青光眼 李杜军
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.069 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）27-0-04
　　 [Abstract] Professor LI Dujun undertakes the clinical work in ophthalmology for a long time and skilled in treating ophthalmic diseases by Longdan Xiegan Decoction. In this paper， the cases of Professor LI Dujun in treating herpes simplex keratitis， iridocyclitis， neuroretinitis， primary angle-closure glaucoma were elaborated.
　　 [Key words] Longdan Xiegan Decoction Herpes simplex keratitis Iridocyclitis Neuroretinitis Primary angle-closure glaucoma LI Dujun
　　 First-author’s address： Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 430074， China
　　 李杜军教授，系湖北中医药大学中医眼科学重点学科带头人，主任医师/三级教授，硕士生导师，湖北省中青年名医，兼中华中医药眼科学会历届常委，世中联眼科分会执行副主委，湖北省中医眼科学会主任委员，湖北省中西医结合眼科学会常务副主委，中华医学会眼科突出贡献奖获得者。李教授从事眼科临床近40年，潜心专研中医理论，熟读经典，博采众长，积累了丰富的临床经验，尤擅活用古方治疗顽固性眼疾。现小拾随其门诊或查房期间活用龙胆泻肝汤（Longdan Xiegan Decoction，LXD）化裁治疗顽固性眼疾的案例一二报道如下。
　　1 治疗病毒性角膜炎验案
　　 患者女，42岁，2018年3月2日初诊。主诉：右眼反复红卡、畏光、流泪2月余。外院已确诊右眼单纯疱疹病毒性角膜炎。有十余年反复发作史，诱因多为劳累或感冒。刻诊：视力右眼0.3（矫正0.6），左眼0.6（矫正1.0），眼压右15 mm Hg，左13 mm Hg，右眼睑痉挛，溢泪羞明，结膜中度混合充血，角膜中央浅实质层以上见地图状溃疡灶、周边见点片状浸润，角膜不均匀雾状混浊，前房清亮，瞳孔圆，光反应灵敏;左眼检查未见异常。患者平素性格内向，喜食膏粱厚味。中医四诊：舌质红嫩、苔黄微腻，脉弦濡数，伴口苦咽干，尿黄便结，胸腹痞满。中医诊断：聚星障病—肝胆湿热证西医诊断：单纯疱疹病毒性角膜炎浅层型（右）。治予清肝利湿，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草12 g，生栀子12 g，黄芩12 g，泽泻15 g，车前子20 g（布包），木通12 g，生地黄15 g，柴胡12 g，生军12 g，二花15 g，蒲公英15 g，野菊花15 g，甘草6 g。七剂，1剂/d，分2次饭后煎服，配合局部抗病毒眼水点眼。治疗7 d后，患者畏光、流泪明显减轻，视力恢复至0.6（矫正0.8），结膜充血、角膜浸润好转，角膜透明，咽干口苦等症减轻，大便通畅，原方减生军、车前子、生栀子，加防风10 g，蝉蜕8 g，丹皮10 g，赤芍10 g，继服5 d后，患者症状、体征均基本消失，告诫患者清淡因素，勿过食辛辣肥腻及煎炸烧烤食物，规律作息。随访一年，未见复发。
　　 按：单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）是临床上最常见的病毒性角膜炎，具有病程迁延、易反复发作等特点，属于中医“聚星障”范畴。中医对该病的记载颇为久远，病名首见于前明的《证治准绳·七窍门》，历代医家对其也有诸多论述，《圣惠方》言：“因脏腑壅塞，不能宣通，风邪热毒传于肝肺，攻注眼目，结成翳膜，渐侵睛也。”角膜中医称为黑睛，五轮辨证中，为风轮所主，内应于肝，属外障眼病之侯，故病机上实多虚少，本案患者因喜食膏粱厚味，致痰湿内生，蕴而化热，加之患者性格内向，不善表達，易躁，致肝火淤积，肝胆湿热，循经上犯黑睛，湿邪黏滞致病程缠绵难愈，多次复发。故予龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减化裁，清肝、利湿、解毒后，病情迅速好转，再加防风、蝉蜕等退翳明目，继行巩固治疗，其证痊愈。根据现代药理研究，龙胆泻肝汤中栀子提取物具有抗疱疹病毒的效果，能抑制潜伏的HSV活化、复制，提高机体对HSV的清除作用[1-2];柴胡水提液浓度>0.2 g/ml时亦有显著抗病毒功效[3]。HSK患者多存在免疫功能失衡，龙胆泻肝汤有提升机体体液免疫及细胞免疫的功效[3]。另多项研究表明，使用龙胆泻肝汤治疗HSK具有疗效好、恢复快、复发率低、不良反应少的临床优势[4]。
　　2 治疗虹膜睫状体炎验案
　　 患者，男，26岁，销售人员，2018年6月13日初诊。主诉：左眼痛伴视物模糊一周余。一周前进食羊肉及饮酒后出现左眼疼痛、眼红，自认为结膜炎，予以左氧氟沙星眼水点眼，未见缓解，近3 d自觉左眼疼痛加重，甚时连及眉骨颞颥，伴视物模糊，头晕、头痛等。刻诊：视力右眼1.0，左眼0.2（矫不应），眼压右15 mm Hg ，左18 mm Hg，右眼检查未见异常;左眼睑痉挛，结膜混合充血，睫状体压痛（+），角膜后见细小尘状KP，前房深浅可，房水可见浮游细胞，虹膜肿胀，纹理欠清，瞳孔区见纤维素样渗出膜，虹膜后粘连，晶体透明，前囊膜见色素颗粒黏附。患者面鼻部有明显痤疮，平素嗜酒，性躁易怒。中医四诊：舌体嫩质红、苔黄厚腻，脉弦濡数，伴烦躁、咽干、纳呆、便秘、溲黄，入眠差。中医诊断：瞳神紧小—肝胆湿热、火毒炽盛证;西医诊断：急性虹膜睫状体炎（左）。治予清肝泄胆，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆12 g，黄芩12 g，生地15 g，当归10 g，柴胡10 g，泽泻10 g，车前子（另包）15 g，山栀子10 g，枳实10 g，生大黄（后下）10 g，生石膏（先下）40 g。五剂，1剂/d，分2次饭后煎服，配合局部散瞳、抗生素合糖皮质激素眼水点眼。5 d后复诊，诸症好转，左眼视力0.4，房水仍见浮游细胞，瞳孔药物性散大。原方减生大黄，续用5 d后，患者眼部症状基本消失，房水清亮，全身症状好转，大便通畅，嘱患者继用3剂，患者症状、体征均消失。嘱其忌辛辣、禁烟酒、保睡眠、防感冒。随访半年，未见复发。 　　 按：虹膜睫状体炎，好发于青壮年，病情迁延易复发，属中医“瞳神紧小”范畴。病名首见于《证治准绳·七窍门》，中医认为该病多因肝经风热或肝胆湿热、火毒炽盛循经上攻于目;或风热湿邪流窜经络，上扰目窍所致，临床上多以前者为主。本案患者嗜酒，性躁易怒致使肝胆火炽，湿热内蕴，且循经上攻黄仁。肝经湿阻气滞，故眼珠疼痛，引分属肝胆经的眉骨颞颥坠痛;湿热熏灼则神水混浊，黄液上冲。治以清肝泻胆除湿之法，以经典方龙胆泻肝汤合承气汤化裁。现代药理学研究表明龙胆泻肝汤具有较强的抗炎、免疫调节以及降低毛细血管通透性的作用，可广泛用于前葡萄膜炎的治疗[5]。有研究表明自身免疫性葡萄膜炎主要由Th1和Th17细胞所介导，它们分泌的细胞因子如IFN-γ和IL-17的变化与葡萄膜炎发生发展密切相关[6]。龙胆泻肝汤可显著降低患者外周血的IFN-γ和IL-17的含量低，同时显著提高IL-10的含量[5]。在试验研究方面，龙胆泻肝汤可显著抑制Notch信号通路的活化、改善Th17/Treg细胞比例平衡[7]，同时龙胆泻肝汤可有效降低大鼠CD4+细胞表达水平，提高CD8+细胞表达水平，使两者比值趋于平衡，改善眼局部免疫平衡并调节全身补体系统，恢复机体免疫功能，促进葡萄膜炎的炎症消退[8]。
　　3 治疗视神经网膜炎验案
　　 患者，女，37岁，工人，2018年8月17日初诊。主诉：左眼猝然视力下降2 d。患者约2 d前无明显诱因突发左眼视力下降，伴眼球转动痛，外院初诊“左眼视神经炎”，建议激素冲击治疗，患者拒绝，为求中医药治疗遂来我院。患者既往体健。刻诊：视力右眼0.6（矫正1.0），左眼0.1（矫不应），眼压右17 mm Hg 左16 mm Hg，右眼检查未见异常，左眼角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔稍大，直径4 mm，直接光反射迟钝，RAPD（+），晶体透明，眼底视乳头充血明显，边界模糊，盘周可见小片状出血，网膜静脉血管迂曲增粗，动脉基本正常。视野：右眼正常视野，左眼中心暗点，象限性偏盲。PVEP：右眼正常，左眼P100潜伏期延长，振幅降低。FFA：臂-视网膜循环可，左眼视盘早期强荧光，晚期荧光消退迟缓。中医四诊：舌质偏红、苔黄白腻，脉弦数。全身伴头胀耳鸣，胁痛嗳气，口苦，脘腹疼痛，纳差，尿黄赤。中医诊断：目系暴盲—肝经实热证;西医诊断：视神经网膜炎（左）。患者拒绝全身激素冲击，治疗予以中药清泻肝胆、凉血行气，方用龙胆泻肝汤化裁：龙胆草12 g，山栀子12 g，黄芩12 g，柴胡12 g，车前子12 g，木通12 g，生地15 g，当归15 g，甘草6 g，枳实12 g，夏枯草12 g，决明子15 g，丹皮10 g，赤芍10 g。十剂，1剂/d，分2次饭后煎服，配合全身中药制剂改善循环及支持治疗，另用地塞米松5 mg球后穴注射1次/d×3次，隔日1次×2次;加用穴位电针外治，取穴：以阳白透鱼腰、上睛明、内关为主穴，瞳子髎透太阳、攒竹、光明、三阴交为配穴，行平补平泄法，留针30 min，1次/d。10 d后诸症明显缓解，视力左眼0.3，患者出现口渴多饮，前方减黄芩、木通，加知母15 g，花粉12 g，十剂。三诊，症状消失，视力0.5，视乳头水肿较前好转，边界可见，盘周出血基本吸收，继上方，加丹参15 g，川芎10 g，继续治疗10余天，视力恢复至0.8，视盘及盘周基本正常。
　　 按：视神经网膜炎，好发于青壮年，其发病急骤，属中医“目系暴盲”范畴。该病名首见于曾庆华主编《中医眼科学》。《灵枢·大惑论》载：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”，又有“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，说明肝血充足、肝气调和是目视的关键。文献[9]认为视神经网膜炎可按肝气、肝火、肝血、肝阴来辨证。本病例患者面赤头胀，胁痛嗳气，尿黄赤，结合患者舌脉之相，辨证为肝经实热证。足厥阴肝经，连目系，上出额，其支者，从目系，下颊里，肝胆实火易横逆上攻，横逆则胃脘疼痛，吞酸嗳气，上攻则循经攻击目窍，视乳头作为进入内眼第一道关，为肝胆实火上攻于目的必由之路，易被灼伤。肝胆实火逼津外出，迫血妄行致使视乳头水肿及周围出血，治疗以清肝泄热、兼通瘀滞，方用龙胆泻肝汤化裁，加用夏枯草、决明子增强清肝泻火之功，病情好转后加丹参、川芎活血行气，上行头目，下行血海，活血散瘀。现代医学研究表明：视网膜神经节细胞的凋亡是视神经网膜炎患者视力丧失的主要原因，而神经节细胞的凋亡则是由炎症细胞引起[10]。另有研究证明，白细胞介素家族中IL-1β、IL-6、IL-10等在视神经网膜炎发病过程中起关键作用[11]。龙胆泻肝汤有降低白介素IL-6、IL-1β、TNF-α等炎性因子及改善、修复大鼠下丘脑和垂体TGF信号的作用[12]，可改善炎症反应。配合球后穴穴位注射及穴位電针外治，“球后穴”连目系，目系直连足厥阴肝经，可行气调血、清热明目。李教授治疗该病例，辨证准确，针药并用清泻肝胆实火，同时针药合用还有改善眼底微循环、增加视神经血供等作用[13]，故有较好的临床效果。
　　4 治疗急性闭角型青光眼验案
　　 患者，男，55岁，教师，2018年12月23日初诊。主诉：右眼胀痛，视物模糊2 d。患者2 d前通宵加班后右眼突发胀痛，视物不清，伴同侧头痛，恶心欲吐，尿赤便结。既往高血压多年，时头晕头痛。刻诊：视力：右指数/眼前，左0.4。右眼混合充血，角膜呈均匀雾状混浊，前房极浅，周边房深1/4CT，瞳孔约6 mm大小，竖椭圆形，对光反射消失，眼底窥不清。左眼结膜无明显充血，角膜透明，前房浅，周边房深1/2CT，虹膜纹理清，瞳孔约3 mm大小，对光反射可，小瞳下眼底：视盘界清色可，杯不深，C/D=0.3。测眼压：右67 mm Hg，左14 mm Hg。
　　患者因年末工作压力大，精神紧张，中医四诊：舌淡红、苔微黄厚腻，脉弦数。中医诊断：绿风内障—风火攻目证;西医诊断：双闭角型青光眼 右眼急性发作期;即以甘露醇、甘油果糖静滴，局部予以硝酸毛果芸香碱点眼，起初5 min一次×6次，瞳孔缩小后调整为4次/d;酒石酸溴莫尼定滴眼液3次/d治疗;第三天角膜雾状混浊减轻，测眼压：右28 mm Hg，左17 mm Hg。辨证患者肝胆火热旺盛，热盛动风，上攻头目，目中玄府闭塞，神水排出受阻发为本病，治以清热泻火，平肝熄风，方用龙胆泻肝汤合绿风羚羊饮化裁：龙胆草12 g，山栀子12 g，黄芩12 g，茯苓15 g，车前子（另包）20 g，羚羊角6 g，生地15 g，当归15 g，柴胡12 g，木通12 g，泽泻12 g，生大黄12 g（另包后下），枳实12 g，甘草6 g，地龙10 g，红花6 g，每日1剂，浓煎至100 ml，早晚饭后分多次慢饮;配合口服VitB1、肌苷片;服用14剂以后，患者眼珠胀痛等自觉症状明显减轻，测眼压：右19 mm Hg，左17 mm Hg。嘱上方继服1个月，眼压双眼18 mm Hg，视力右0.8，左0.7。嘱患者继服原方半月，随访8个月，眼压均正常，视力维持右眼0.8，左眼0.7左右，视野：视敏度未见下降，视野缺损未见进展。 　　 按：闭角型青光眼，中医称为“绿风内障”。多见于40岁以上中老年患者，可双眼先后或同时发病，女性居多，多因情志波动或劳累过度诱发。《太平圣惠方》始记载病名，中医认为其病因系邪內犯，肝胆火热，上攻头目;或情志过激，气郁化火，气火上逆;或脾湿生痰，痰郁化火;致使目中玄府闭塞，神水排出受阻发为本病。本例患者精神紧张，情志过伤，肝气郁结，郁久化火，火盛生风，风火上扰清窍，导致目中玄府闭塞，故头、珠胀痛，黑睛水肿，视力锐减;风性开泄，火性升散，故瞳孔中度散大，展缩不灵。唐由之大师在中西医结合治疗青光眼经验中提及对青光眼需分阶段清肝火、补肝肾治疗。在发病初期，建议予清肝火，利水明目法治疗[14]。同时，现代医学研究表明神经炎症在青光眼中扮演了重要的角色。研究人员已经在临床患者和青光眼动物模型的视网膜和前房中检测出了升高的炎症介质TNF、IL-6、IL-9、IL-10、IL-12和NO等[15]。龙胆泻肝汤中的龙胆苦苷可清除血清中TNF、IL及肝组织中NO含量，而柴胡中柴胡皂苷对前列腺素呈浓度依赖性抑制作用，黄芩提取物SBE能减少NO释放量，均可减少炎症的发生。李教授总结多年的临床实践认为，绿风内障患者不论其病因如何，均会出现脉络瘀滞、玄府闭塞、神水瘀积，即呈现“血瘀水停”的病机特点。故辨证治疗闭角型青光眼时，均会适量加用活血利水法剂，常选用地龙、红花等活血祛瘀通络，以开通目中玄府;用茯苓、车前子利水明目。本例患者龙胆泻肝汤加减辨证施治，眼压得到有效控制，眼珠胀痛明显改善，视功能大部分恢复。
　　5 龙胆泻肝汤介绍
　　 龙胆泻肝汤首见于金元时期的《兰室秘藏》，方由龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、生地、木通、当归共7味药组成。又见于《医方集解》，其药在前方的基础上增加栀子、黄芩、甘草，乃为近代所用的龙胆泻肝汤。龙胆泻肝汤是清泻肝胆实火之经典方，《医方集解》曰：龙胆泻厥阴热，柴胡平少阳之热，黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之;泽泻泄肾经之湿，木通、车前泻小肠、膀胱之湿以佐之;然皆苦寒下泻之药，故用归地以养血而补肝，用甘草以缓中而不伤脾胃，为臣使也。全方泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪不伤正，泄火不伐胃，使火降热清。
　　 龙胆泻肝汤在传统医学中应用极为广泛，可谓中医各科治疗肝胆湿热、实火之“圣方”。因中医理论中肝和眼关系密切，眼科尤喜用之。在本文所拾案例中，依照现代医学理论，虽有内外眼病部位的不同，有病理生理诊断的差异，但依照中医眼科全身辨证论治结合局部五轮辨病的临床方法论，究其病机，无外系肝经实火或湿热之邪所致，故皆可运用龙胆泻肝汤化裁，以清泻肝胆汤处之，方药对证，效果满意，体现了中医异病同治、治病求本的整体观辩证思想。李教授还结合现代生活方式、饮食结构、社会自然环境变化的实际情况，不断继承创新，探索并扩展此方的适用范围，认为肝胆之火上攻必然会发生多种眼病和复杂的病理变化，龙胆泻肝汤正是根据肝胆的生理功能和病理变化合理组方的。肝属木，主风，与胆互为表里。肝藏血，主疏泄，喜条达，宜升不宜郁，郁则化火，郁则生浊湿，李教授正是基于龙胆泻肝汤针对的两种病理转归，辩证与辨病相结合，灵活运用本方。李教授在临床中还用于治疗脓漏睛、风赤疮痍、天行赤眼、混睛障、湿翳、凝脂翳等病，皆取得较好的临床治疗效果。故凡属肝胆实火及湿热循经上炎所致诸症，不为西医病理生理的诊断所困，不为原方的运用范围所拘，据其功效化裁活用，多能收到疗愈各类目疾之奇效。
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　　（收稿日期：2020-02-28） （本文编辑：张亮亮）
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