腹腔镜下行胆囊切除术治疗急性胆囊炎并发胆结石患者的临床安全性及预后效果研究

来源:用户上传      作者:乔永启

　　[摘要] 目的 探討腹腔镜下行胆囊切除术治疗急性胆囊炎并发胆结石患者的临床疗效。 方法 选择我院2018年8月～2019年8月收治的92例患者，随机分为观察组46例和对照组46例。对照组采用开腹胆囊切除术治疗，观察组采用腹腔镜下胆囊切除术治疗。比较两组患者的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间及进食时间等胃肠功能指标，IL-6、IL-10、TNF-α等血清炎症因子水平变化及并发症发生情况。 结果 观察组肠鸣音恢复时间为（13.17±2.56） h、肛门排气时间为（16.35±2.77） h、排便时间为（26.32±4.15） h、进食时间为（31.16±4.67） h，各项指标均短于对照组（t=-12.438，P=0.000;t=-12.570，P=0.000;t=-16.538，P=0.000;t=-14.349，P=0.000）。治疗后，两组IL-6、IL-10、TNF-α水平均升高（P<0.05）;观察组IL-6、IL-10、TNF-α水平显著低于对照组（t=-17.536，P=0.000;t=-10.664，P=0.000;t=-13.365，P=0.000）。观察组切口感染、出血、胆漏等并发症总发生率为8.70%，明显低于对照组的26.09%（χ2=4.842，P=0.028）。 结论 腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎并发胆结石临床疗效显著，可有效促进患者胃肠功能恢复，降低炎症反应水平，并发症少，安全性高，值得推广应用。
　　[关键词] 急性胆囊炎;胆结石;腹腔镜下胆囊切除术;胃肠功能;应激反应
　　[中图分类号] R657.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0049-03
　　[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis complicated with gallstones. Methods 92 patients admitted to our hospital from August 2018 to August 2019 were randomly divided into an observation group（n=46） and a control group（n=46）. The control group was treated with open cholecystectomy， and the observation group was treated with laparoscopic cholecystectomy. The gastrointestinal function indexes such as recovery time of bowel sounds， anal exhaust time， defecation time and eating time， changes in serum inflammatory factors levels such as IL-6， IL-10， TNF-α and the occurrence of complications of the two groups were observed and compared. Results The recovery time of bowel sounds was（13.17±2.56） h， the anal exhaust time was（16.35±2.77） h， the bowel movement time was（26.32±4.15） h， and the eating time was（31.16±4.67） h in the observation group were shorter than those of the control group（t=-12.438， P=0.000; t=-12.570， P=0.000; t=-16.538， P=0.000; t= -14.349， P=0.000）.  After treatment， the levels of IL-6， IL-10 and TNF-α in both groups increased（P<0.05）. The levels of IL-6， IL-10， and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group（t=-17.536， P=0.000; t=-10.664， P=0.000; t=-13.365， P=0.000）. The total incidence of complications such as wound infection， bleeding and bile leakage in the observation group was 8.70%， which was significantly lower than that in the control group 26.09%（χ2=4.842， P=0.028）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is effective in the treatment of acute cholecystitis complicated with gallstones. It can effectively promote the recovery of gastrointestinal function， reduce the level of inflammatory response， which has fewer complications and high safety. It is worthy of popularization and application. 　　[Key words] Acute cholecystitis; Gallstones; Laparoscopic cholecystectomy; Gastrointestinal function; Stress response
　　急性胆囊炎（Acute cholecystitis）是消化系统的常见急腹症，指胆囊管阻塞、管内压力增高及细菌侵袭胆囊内膜所引起的胆囊炎症;机体胆囊功能受限，胆汁长期滞留，约95%的急性胆囊炎患者合并有胆结石[1]。近年来，随着生活方式、饮食结构的不断改变，急性胆囊炎并发胆结石的发病率呈逐年上升趋势[2]。临床中，急性胆囊炎起病急，病情发展迅速，以发热、恶心呕吐、右上腹阵发性绞痛、伴有明显触痛及腹肌强直为主要表现，严重者出现脱水、急性重症胰腺炎、腹膜炎及休克等，严重威胁患者生命健康安全及生活质量[3]。
　　临床关于急性胆囊炎并发胆结石的治疗，以降低胆道压力，缓解胆道梗阻，促进胆道引流通畅为主要原则，治疗方式以手术为主[4]。传统开腹手术可有效清除病灶组织，改善病情;但对机体创伤较大，影响患者预后，临床使用具有一定局限性[5]。随着微创技术的不断发展成熟，腹腔镜凭借出血少、应激反应小、感染率低、安全性高等特点，在腹部外科手术中被广泛开展应用[6]。我院于2018年8月～2019年8月共收治急性胆囊炎并发胆结石患者92例，采用腹腔镜行胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）进行治疗，旨在为此类患者的临床手术治疗提供科学理论依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选自2018年8月～2019年8月于我院就诊的92例急性胆囊炎并发胆结石患者，所有患者采用随机数字法按1∶1比例随机分为观察组（n=46）与对照组（n=46）。观察组中男18例，女28例;年龄23～59岁，平均（43.51±6.48）岁;结石类型：单发结石27例、多发结石19例;结石大小1～4 cm，平均（0.85±0.14）cm。对照组中男20例，女26例;年龄25～58岁，平均（43.46±6.59）岁;结石类型：单发结石29例、多发结石17例;结石大小1～4 cm，平均（0.81±0.12）cm。两组患者的性别、年龄、结石类型和结石大小比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入与排除标准
　　纳入标准：①符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年，上海）》[7]中关于急性胆囊炎并发胆结石的相关诊断标准，经影像学确诊;②初次发作，且发病时间<48 h;③不同程度右上腹疼痛;④本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。排除标准[8]：①伴有急性胰腺炎、急性消化性溃疡并穿孔、急性酒精性肝炎、急性病毒性肝炎及胆总管结石等其他急腹症者;②慢性胆囊炎急性发作者;③1年内腹部手术史者;④伴有呼吸、内分泌、血液或生殖系统疾病者或传染性疾病者;⑤严重脑、肺、肝、肾功能障碍或其他恶性肿瘤者。
　　1.3 治疗方法
　　对照组给予开腹胆囊切除术治疗：全身麻醉，右上腹经腹直肌做5 cm长的手术切口，钝性分离至腹腔暴露胆囊三角区域，探查胆囊情况，分离、结扎并切断胆囊管及动脉，行胆囊切除术，胆囊管残端双重结扎，电凝胆囊周边浆膜缘。止血清创，留置引流管，常规关腹缝合。观察组予LC治疗：全身麻醉，患者保持头高脚低、左倾体位;在脐下做1 cm弧形切口，Trocar置入，二氧化碳气腹建立。常规三孔法入腹探查，确定结石位置，分离胆周粘连组织，Hemolock夹毕胆囊管及动脉，切断后电灼法止血，剑突下孔取出胆囊;若胆囊过大，可先抽取胆汁后再行离断切除等操作。止血清创，观察渗液，留置引流管;打开胆囊颈部前后浆膜，Calot三角解剖，游离夹毕胆囊管，常规缝合。所有患者术后予常规生命体征监测及抗感染对症支持治疗。
　　1.4 观察指标
　　①观察比较两组患者的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间及进食时间胃肠功能指标水平变化;②分别于术前、术后3 d，抽取患者空腹静脉血3 mL，离心，放射免疫分析法测定两组患者白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平变化;③观察比较两组患者切口感染、出血、胆漏及胆管损伤等并发症发生情况。
　　1.5 统计学处理
　　采用SPSS20.0对数据进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用Mann-Whitney Test检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组术后胃肠功能比较
　　观察组肠鸣音恢复时间为（13.17±2.56）h、肛门排气时间为（16.35±2.77）h、排便时间为（26.32±4.15）h、进食时间为（31.16±4.67）h，各项指标均短于对照组，差异有统计学意义（t=-12.438，P=0.000;t=-12.570，P=0.000;t=-16.538，P=0.000;t=-14.349，P=0.000）。见表1。
　　2.2 两组血清炎症因子水平比较
　　治疗前，两组患者IL-6、IL-10、TNF-α水平比较无统计学差异（P>0.05）。治疗后，两组IL-6、IL-10、TNF-α水平均升高，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）;且观察组IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著低于对照组，差异有统计学意义（t=-17.536，P=0.000;t=-10.664，P=0.000;t=-13.365，P=0.000）。见表2。
　　2.3 两组并发症比较 　　观察组切口感染、出血、胆漏等并发症总发生率8.70%，明显低于对照组的26.09%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.842，P=0.028）。见表3。
　　3 讨论
　　急性胆囊炎并发胆结石是临床肝胆外科常见急腹症，疾病的发生与劳累、饮食及精神等多因素相关。近年来，急性胆囊炎并发胆结石发病率上升趋势明显，仅低于急性阑尾炎发生概率[9]。急性胆囊炎并发胆结石典型症状为右上腹阵发性疼痛;由于起病急，病情发展迅速，合并胆结石进一步加重病情变化，胆囊炎与胆结石相互促进影响，治疗难度明显增加[10]。因此，临床中应早诊断、早治疗，切除病变胆囊组织以有效改善患者预后情况，本研究所选病例均发病时间<48 h[11]。
　　外科手术是临床医学常用的治疗手段，在治疗疾病的同时，会不同程度损伤机体正常组织;另外，手术操作过程中刺激机体下丘脑-肾上腺轴，不同程度抑制机体神经内分泌、免疫等正常生理反应过程[12]。本研究对照组患者给予传统开腹胆囊切除术治疗，具有良好的临床效果;但是开腹手术术野较小探查范围相对较小，切口的牵拉及延长，组织器官的长时间暴露，均可增加术后切口感染的发生风险[13]。其次，开腹手术属于侵袭性手术，腹部不同程度的损伤，延长机体胃肠功能恢复时间，术后恢复受到影响。
　　近年来，随着医学的不断发展进步及微创理念的不断更新深入，腹腔镜在外科手术中被广泛接纳。LC治疗可有效保留机体胆囊的正常结构功能，尽量减少甚至避免对胆囊组织及腹膜、肝脏等的刺激损伤作用，安全性较高[14]。腹腔镜操作可以有效放大手术视野，利于精细操作的开展，精准切除病变组织，减少手术出血量及机体损伤，进而减轻患者术后疼痛，促进早日恢复。腹腔镜操作环境相对密闭，手术耗时较少，减少机体正常组织结构的暴露，减少机体应激反应，提高手术安全性[15]。急性胆囊炎患者三角区域炎症严重，同时伴有水肿及充血等症状，胆囊壁增厚，纤维蛋白粘连较多;LC解剖可采取胆囊前后三角区结合的解剖方式，充分暴露，确保手术安全[16]。若术中出血过多，应及时加压冲洗、吸引器刮吸、钳夹止血等，确保视野清晰，降低损伤风险。本研究结果显示，观察组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间、进食时间各项胃肠功能指标均短于对照组，提示腹腔镜下微创手术可促进患者胃肠道蠕动，胃肠功能快速恢复。手术自身属于强烈应激源，手术刺激导致机体儿茶酚胺等激素水平显著升高，激活细胞因子，进而导致应激反应发生，TNF-α等炎症因子大量释放。本研究手术导致两组患者机体炎症因子水平均有所升高，但观察组水平显著低于对照组，提示观察组应激反应水平较低。
　　综上所述，LC治疗急性胆囊炎并发胆结石临床疗效显著，可有效促进患者胃肠功能恢复，降低炎症反应水平，并发症少，安全性高，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2020-03-20）
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